辯證論治

'''辨證論治''' （treatment based on syndrome differentiation ），是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。又稱'''辨證施治'''。包括辨證和論治兩個過程。

== 辨證論治的概念 ==

'''辨證'''即是認證識證的過程。證是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。因而，證比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質。所謂辨證，就是根據(jù)四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質證。 
　　
'''論治'''又稱施治，是根據(jù)辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯(lián)系不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療的手段和方法。通過論治的效果可以檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的過程，是理論與實踐相結合的體現(xiàn)，是理法方藥在臨床上的具體運用，是指導中醫(yī)臨床工作的基本原則。

證，是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質，因而它比癥狀更全面、更深刻，更正確地揭示了疾病的本質。

“辨證”就是把[[四診]]（望診、聞診、問診、切診）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證。論治，又稱為“施治”，即根據(jù)辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法。通過辨證論治的效果可以檢驗辨證論治的正確與否。辨證論治的過程，就是認識疾病和解決疾病的過程。

辨證和論治，是診治疾病過程中相互聯(lián)系不可分割的兩個方面，是理論和實踐相結合的體現(xiàn)，是理法方藥在臨床上的具體運用，是指導中醫(yī)臨床的基本原則。

== 辯證的方法 ==

臨床常用的辨證方法大概有以下幾種，八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證。 

=== 八綱辨證 ===
中醫(yī)學在歷史上所形成的辨證分類方法有多種，其中最基本的方法就是八綱辨證。八綱是辨證的總綱，包括陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。八綱辨證就是運用八綱通過四診所掌握的各種臨床資料進行分析綜合，以辨別病變的部位、性質、邪正盛衰及病癥類別等情況，從而歸納為[[表證]]、[[里證]]、[[寒證]]、[[熱證]]、[[虛證]]、[[實證]]、[[陰證]]、[[陽證]]。比如一個患者主訴頭痛，那么首先要分清頭痛的性質，是虛性頭痛還是實性頭痛，是外邪侵犯引起的頭痛還是臟腑本身病變引起的頭痛。 　
　
陰和陽是八綱的總綱。當見到屬于抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證一般歸屬為陰證，比如面色皓白或黯淡，精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短聲低，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白，脈象沉遲無力。而當臨床上見到興奮、躁動、亢進明亮等表現(xiàn)時，多為體內熱邪壅盛或臟腑陽氣偏亢，諸如面紅目赤、煩躁不安、發(fā)熱、口渴喜冷飲、聲高氣粗、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈象洪數(shù)有力這一組癥狀。 　　

表和里用以概括病證表現(xiàn)部位的深淺和病勢的輕重。表證病情較輕，多表現(xiàn)為皮膚等表淺的癥狀，比如鼻塞流涕，咳嗽咽癢；里證病情較重，多表現(xiàn)為臟腑等嚴重的癥狀，腹脹疼痛，便秘或腹瀉。 　　

寒和熱是指疾病的性質。寒證大多是人體的生理機能衰退或對有害因素的適應性反映能力低下的表現(xiàn)，比如畏寒喜暖，痰涎清稀；熱證大多是對有害動因反應能力旺盛的表現(xiàn)，諸如發(fā)熱、煩躁，痰涎黃稠。 　　

虛和實是人體與致病因子相互斗爭狀態(tài)的反映。[[虛證]]表現(xiàn)為正氣（指一般物理機能和防御機能）不足，是全身機能或某種重要臟器功能衰弱表現(xiàn)；[[實證]]是邪氣有余（病癥多表現(xiàn)急劇，顯著，為機體與有害動因劇烈斗爭的反應）。 　　

八綱辨證有以下幾個特點：第一，六綱可分屬于陰陽，八綱應以陰陽為總綱。第二，八綱病癥可互相兼見，如表寒里熱，表實里虛，正虛邪實等。第三，八綱病證可在一定條件下，向對立面轉化。一般有陰證轉陽(表示病情好轉)，陽證轉陰(表示病情惡化)，由里出表(表示病勢向愈)，由表入里(表示病勢發(fā)展)，由虛轉實(預后良好)，由實轉虛(預后較差)，熱證變寒(表示正虛)，寒證變熱(多為邪實)。 

=== [[氣血津液辨證]] ===

氣血津液是臟腑正常生理活動的產物，受臟腑支配，同時它們又是人體生命活動的物質基礎，一旦氣血津液發(fā)生病變，它不僅會影響臟腑的功能，亦會影響人體的生命活動。反之，臟腑發(fā)生病變，必然也會影響氣血津液的變化。氣血津液辨證可分為氣病辨證、血病辨證和津液辨證。 　　

氣病辨證一般概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。氣虛證，是指體內營養(yǎng)物質受損或臟腑功能活動衰退所出現(xiàn)的證候。夏天很多人都有這樣的經(jīng)歷：自汗、神疲乏力，頭暈目眩，這些癥狀在活動后加重，這是典型的氣虛證，這是因為暑濕耗氣，可以適當采取防暑降溫的措施。當然空調并不是唯一的解決辦法，可以用一些中藥代茶飲，如荷葉（鮮品最佳），香薷等清暑、益氣的藥品。 　　

血病的常見證候，可概括為血虛證、血瘀證和血熱證。以血瘀證為例，凡體內血行受阻，血液瘀滯，或血離于經(jīng)而瘀阻于體內所引起的病變證候，均屬血瘀證。癥狀：局部痛如針刺，部位固定，拒按，或有腫塊，或見出血，血色紫暗，有血塊，而色晦暗，口唇及皮膚甲錯，舌質紫暗，或有瘀斑、脈澀等。這組癥狀的出現(xiàn)多見于疾病的后期。 　　

各種原因所致水液代謝障礙，或津液耗損證候，均可稱之為津液病。津液病變，一般可概括為津液不足和水液停聚兩方面。以水液停聚證為例，水液停聚多由肺、脾、腎和三焦等臟腑功能失常，使津液代謝發(fā)生障礙，造成水濕潴留，而形成痰、飲、水腫等病證。“飲”是中醫(yī)特有的病名，指積存于體內的津液變化為對人體有害的物質，停積于不同部位而有不同的證候。以溢飲為例，溢飲是由于陽氣不振，脾肺輸布失職，水濕成飲，流溢于四肢肌肉所造成的一組證候。癥見肢體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，小便不利，或見發(fā)熱惡寒而無汗，咳喘痰多上逆，胸滿氣促，倚息不得平臥，浮腫多見于面部，痰津多而色白，苔白膩，脈弦緊。 


=== [[臟腑辨證]] ===
這是臨床最常用的辨證方法，就是結合八綱、氣血津液辨證等其他辨證方法，對疾病的癥狀、體征及有關的病情資料進行分析歸納，從而確定病變的臟腑部位、性質等，并據(jù)此做出正確的治療方案。這種方法主要用于內傷雜病，亦為其他各科辨證的基礎。以心為例，當我們見到心慌、胸悶氣短、面色淡白，脈虛或結帶，基本斷定這是心的一組證侯，如果是心氣虛，則還有神疲乏力，活動后癥狀加重；如果是心陽虛，還有畏寒肢冷、舌淡胖等癥狀；心血虛則加上失眠多夢、頭暈眼花、面色萎黃；但是臟腑辨證不是簡單的疊加，要四診和參，才能做出正確的判斷。臟腑辨證大致可以分為單獨臟病，單獨腑病，臟腑兼病。腑病中以胃為例，胃脘灼痛，消谷善饑（有強烈的饑餓感），返酸，口渴喜冷飲，或有口臭，牙齦腫痛出血，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，中醫(yī)將這一組癥狀稱為胃熱證。臟腑兼病就是同是出現(xiàn)兩個臟腑的不同癥狀，心慌，健忘，失眠多夢，頭暈健忘，食欲不振，腹脹，大便稀溏，神疲乏力，面色萎黃，既有心血虛的癥狀，又有脾氣虧損的癥狀，這樣同時并存的兩臟證候稱為心脾兩虛證。這樣臟腑辨證像一張疏而不漏的大網(wǎng)，將各自獨立的癥狀連接起來，利于臨床治療。 


=== [[六經(jīng)辨證]] ===
六經(jīng)辨證論治方法，是東漢張仲景在《素問·熱論》所謂“傷寒一日，巨陽受之……；二日陽明受之……；三日少陽受之……；四日太陰受之……；五日少陰受之……；六日厥陰受之……”的認識基礎上，并結合外感病的臨床病變特點而總結出來的，為中醫(yī)臨床辨證之首創(chuàng)，為后世種種辨證方法的形成奠定了基礎。六經(jīng)辨證，將外感病發(fā)生、發(fā)展過程中所表現(xiàn)的各種不同證候，按疾病的不同性質分為三陽病證和三陰病證六個證型，實際上是以陰陽為綱，三陽指太陽病證、陽明病證、少陽病證，三陰指太陰病證、厥陰病證、少陰病證。通俗來講，凡是抗病力強、病勢亢盛的是三陽病證，反之，抗病力衰減、病勢虛弱的為三陰病證。 　　

外感風寒邪氣，首先從皮毛和肌膚侵犯人體，沿著經(jīng)絡由表及里地傳達至臟腑。發(fā)熱、頭痛、出汗、怕風、脈象浮緩，這就是太陽病證，《傷寒論》中最經(jīng)典的方劑“桂枝湯”,也是初學者必備的方劑之一，是治療太陽病證的有效辦法。 　　

以“太陽經(jīng)病”為例，太陽主表，為諸經(jīng)脈的藩籬。太陽經(jīng)脈循行于項背，統(tǒng)攝營衛(wèi)之氣。太陽之腑為膀胱，貯藏水液，經(jīng)氣化由小便排出。風寒侵襲人體，多先傷及體表，正邪抗爭于膚表淺層所表現(xiàn)的證候，即太陽經(jīng)證，是傷寒病的初起階段；若太陽經(jīng)病不愈，病邪可循經(jīng)入腑，而發(fā)生太陽腑證。腑證有蓄水、蓄血之分。太陽，亦稱“隆陽”，是陽氣旺盛之經(jīng)。太陽的防衛(wèi)作用，主要靠命門之火溫煦，以啟動膀胱的氣化。蓋陽氣循膀胱經(jīng)脈達于肌表，敷布于全身。又太陽處于他經(jīng)之外，故主表。臟腑之俞穴均位于足太陽經(jīng)上，衛(wèi)陽借助俞穴以統(tǒng)各經(jīng)營衛(wèi)的運行，故太陽可統(tǒng)攝營衛(wèi)。由于太陽經(jīng)氣行于一身之外，猶如院落之籬笆，所以稱太陽為六經(jīng)之藩籬?！疤枴敝皇且粋€名稱，太陽主表，肺亦主表，二者關系密切。太陽主表是因陽氣敷布于外，而肺之所以主表，主要在于肺津滋養(yǎng)于皮毛。體表的陽氣與津液相輔相成，共同發(fā)揮衛(wèi)外的作用。太陽病的發(fā)生主要來自兩個方面：一是邪自外入，一是病由內發(fā)，且二者往往互為因果和轉化。邪自外入者，多因衛(wèi)陽不足，風寒等邪乘虛而入，太陽首當其沖，衛(wèi)氣奮起抗邪，衛(wèi)邪相爭于肌表，致太陽經(jīng)氣不利，營衛(wèi)失調而發(fā)?。徊∮蓛劝l(fā)者，系在一定的條件下，疾病由陰轉陽，或由里出表。所謂由陰轉陽，是指少陰病陽復太過，病轉太陽之腑，因太陽與少陰相表里；由里出表多指陽明兼太陽病證。太陽病以邪氣實為主，故其性質按八綱歸類屬表證、實證、陽證 　　

所以說，六經(jīng)辨證是分別從邪正斗爭關系 、病變部位、病勢進退緩急等方面闡述外感病各階段的病變特點的一種辨證方法，并且作為指導治療的一種辨證方法。 


=== [[衛(wèi)氣營血辨證]] ===
衛(wèi)氣營血辨證是六經(jīng)辨證的發(fā)展，也是外感熱病常用的一種辨證方法，它代表病證深淺的四個不同層次或階段，用以說明某些溫熱病發(fā)展過程中的病情輕重、病變部位、各階段病例變化和疾病的變化規(guī)律。這就是中醫(yī)常說的“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的道理。溫病的發(fā)展，一般是按衛(wèi)、氣、營、血這四個階段傳變的。病在衛(wèi)分或氣分為病淺，病在營分或血分則為病深。那么什么是溫熱病呢，是中醫(yī)術語之一，中醫(yī)把感染性熱性病統(tǒng)稱為溫熱病。溫熱病的發(fā)病特點是，起病急，發(fā)展快、變化多、如常見的感冒、流感、麻疹，肺炎、流腦、乙腦、傷寒、流行性出血熱等許多傳染病、流行病多屬該病范疇，中醫(yī)多按衛(wèi)氣營血來進行辨證論治。 　　

比如下列證候：發(fā)熱、惡風寒、頭痛身痛，體倦，咳嗽，鼻塞、無汗或汗少，口渴或不渴，舌邊尖紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或浮緊。此類證候屬衛(wèi)分證候，多見于感冒、流感或其它感染性疾病的早期。 　　

“衛(wèi)”主一身之表(體表的防衛(wèi)力)，是溫熱病的初期階段。雖由于季節(jié)和氣候的不同，衛(wèi)分證候的表現(xiàn)可不一樣，但都有其共同的主要證候，如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等的表證，都有發(fā)熱惡寒、熱重寒輕、苔白、口微渴或不渴、咳嗽，脈浮或濡數(shù)等證候。氣分病的出現(xiàn)多晚于衛(wèi)分證，高熱、皮膚出血，出現(xiàn)與某個傳染病相對應的特異性病變。營分病是溫病時氣分證繼續(xù)發(fā)展的氣候，這一期的變化更為嚴重，可能出現(xiàn)內臟出血，嚴重的精神癥狀。血分病是溫熱病的危重階段，其病變的主要表現(xiàn)是不可逆的神志不清，心、肺、肝、腎等多種臟器的損害則更為嚴重，人體反應性和抵抗力明顯減弱。 　　

衛(wèi)氣營血本來是人體正常組織和功能的一部份，患溫熱病時，衛(wèi)氣營血可先后發(fā)生相應的病理改變，且有一定的變化規(guī)律。故中醫(yī)借用衛(wèi)氣營血來概括溫熱病四個不同階段的證候，用以說明溫熱病發(fā)展過程中病位的深淺、病情的輕重、病勢的進退，并為治療提供依據(jù)。所以，溫熱病的衛(wèi)氣營血辨證，與此四者在生理上的含義是不相同的，它指的是溫病由表及里、由輕至重的四個分期，也提示了人患疾病時，病理與生理的錯綜復雜關系，是現(xiàn)代病理生理學的雛型，也更與現(xiàn)代醫(yī)學的分病期階段的診斷法相類似。 


=== [[三焦辨證]] ===
提到三焦辨證，不得不提到它的創(chuàng)始人——清代醫(yī)家吳鞠通。他19歲時父親因病去世，他心中悲憤，以為“父病不知醫(yī)，尚復何顏立天地間”，感到為人子而不懂得醫(yī)學，就無法盡孝，于是他立志學醫(yī)。吳鞠通發(fā)奮讀書，精究醫(yī)術，終成溫病大家，是溫病學派的最高成就。他曾在北京檢核《四庫全書》，得見其中收載了吳又可的《溫疫論》，深感其論述宏闊有力，發(fā)前人之所未發(fā)，極有創(chuàng)見，又合于實情，便仔細研究，受到了很大的啟發(fā)。他對葉天士更是推崇，但認為葉氏的理論“多南方證，又立論甚簡，但有醫(yī)案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。”于是他在繼承了葉天士理論的基礎上參古博今，結合臨證經(jīng)驗，撰寫了《溫病條辨》5卷，對溫熱病學說做了進一步的發(fā)揮。 　　

自從《溫病條辨》以上、中、下三焦論述溫病的證治以來，三焦辨證就成為溫病辨證的方法之一。這是依據(jù)《內經(jīng)》關于三焦所屬部位的概念，在《傷寒論》及葉天士衛(wèi)氣營血辨證的基礎上，結合溫病傳變規(guī)律的特點而總結出來的，著重闡述了三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化，證候特點及其傳變的規(guī)律。 　　

以上焦病證為例。風熱襲表證：指風熱邪氣，侵襲肌表，影響肺衛(wèi)功能所形成的證候。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，口微渴，舌苔薄白，脈浮數(shù)。熱邪壅肺證：指熱邪壅滯于內，肺氣閉郁所形成的證候，癥見發(fā)熱汗出，咳嗽氣喘，口渴，苔黃脈數(shù)。邪陷心包證：指溫熱痰濁病邪，內陷心包，蒙閉心竅，擾亂心神所致的證候。癥見發(fā)熱，神昏譫語，舌蹇肢厥，舌質紅絳，苔黃或黃膩，脈滑而數(shù)。 　　

三焦辨證是在闡述上、中、下三焦所屬臟腑病理變化及其證候的基礎上，同時也說明了溫病初、中、末三個不同的階段。三焦辨證認為：溫病一般始于上焦手太陰肺，然后傳入中焦脾胃，最后終于下焦肝腎。但是，由于溫病有風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、瘟疫等不同種類。因此，它們的發(fā)病和傳變規(guī)律不盡相同。如暑溫初起，即可表現(xiàn)為中焦病證。此外，三焦病證亦可以相兼互見。如濕溫初起，多上、中二焦同時發(fā)病。 


=== [[經(jīng)絡辨證]] ===
名醫(yī)劉渡舟對經(jīng)絡的看法是“于一毛端現(xiàn)寶王剎”。寶王剎就是佛廟，出現(xiàn)在毛端上，小中有大。為什么這樣說呢？“經(jīng)絡之間互相聯(lián)系，你連著我，我連著你，連成一片，連成一體。手太陰下絡大腸，就聯(lián)系到大腸?？偠灾?，五臟六腑由經(jīng)絡來聯(lián)系，這樣，看來孤立的事物就成了有機的客觀實體，互相聯(lián)系，互相影響，你中有我，我中有你。”劉老的一番話中蘊含著豐富的道理。 　　

經(jīng)絡辨證，是以經(jīng)絡學說為理論依據(jù)，對病人所反映的癥狀、體征進行分析綜合，以判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑，并進而確定發(fā)病原因、病變性質及其病機的一種辨證方法。劃分病變所在的經(jīng)絡病位，源于《內經(jīng)》，后世多有發(fā)揮。《靈樞·經(jīng)脈》載有十二經(jīng)病證。奇經(jīng)八脈病證，則以《素問·骨空論》、《難經(jīng)·二十九難》及李時珍《奇經(jīng)八脈考》論述甚詳，至今仍為經(jīng)絡辨證的主要依據(jù)。經(jīng)絡分布周身，運行全身氣血，聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，溝通上下內外，使人體各部相互協(xié)調，共同完成各種生理活動。當人體患病時，經(jīng)絡又是病邪傳遞的途徑。外邪從皮毛、口鼻侵入人體，首先導致經(jīng)絡之氣失調，進而內傳臟腑。反之，如果臟腑發(fā)生病變時，同樣也循經(jīng)絡反映于體表，在體表經(jīng)絡循行的部位，特別是經(jīng)氣聚集的腧穴之處，出現(xiàn)各種異常反應，如麻木、酸脹、疼痛，對冷熱等刺激的敏感度異常，或皮膚色澤改變等。這樣，便可辨別病變所在的經(jīng)絡、臟腑。如肺臟病證，常在肺俞、中府等穴位出現(xiàn)壓痛感；又如《素問·臟氣法時論》說：“肝病者，兩脅下痛，引少腹?！本褪怯捎诟谓?jīng)循行于脅肋、少腹的緣故。經(jīng)絡辨證是對臟腑辨證的補充和輔助，特別是在針灸、推拿（按摩）等治療方法中，更常運用經(jīng)絡辨證。 　　

[[十二經(jīng)脈]]包括手、足三陰與三陽經(jīng)。各經(jīng)病證包括經(jīng)脈循行和所屬臟腑的病變。它們的臨床表現(xiàn)有三個特點：一是經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，出現(xiàn)的病癥多與其循行部位有關，如足太陽膀胱經(jīng)受邪，可見項背、腰脊、腘窩、足跟等處疼痛；二是臟腑病候與經(jīng)脈所屬部位的癥狀相兼，如手太陰肺經(jīng)病證可見咳喘氣逆、胸滿、臑臂內側前緣疼痛等；三是一經(jīng)受邪可影響其他經(jīng)脈，表現(xiàn)多經(jīng)合病的癥狀，如脾經(jīng)有病可見胃脘疼痛，食后作嘔等胃經(jīng)病癥；足厥陰肝經(jīng)受病出現(xiàn)的胸脅滿，嘔逆，飱泄，癃閉等病癥。 　　

[[奇經(jīng)八脈]]為十二正經(jīng)以外的八條經(jīng)脈，即沖、任、督、帶、陽維、陰維、陽蹺、陰蹺諸脈。奇經(jīng)八脈具有聯(lián)系十二經(jīng)脈，調節(jié)人體陰陽氣血的作用。奇經(jīng)八脈的病證，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所決定。其中督脈總督一身之陽，任脈總任一身之陰，沖脈為十二經(jīng)之海，三脈皆起于下極而一源三歧，與足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)聯(lián)系密切，所以沖、任、督脈的病證常與人的先、后天真氣有關，并常反映為生殖功能的異常，如調理沖任可以治療婦女月經(jīng)不調、不孕、滑胎流產等；溫養(yǎng)督任可以治療生殖機能衰退等，均為臨床所常用。帶脈環(huán)繞腰腹，其病常見腰脊繞腹而痛、子宮脫垂、赤白帶下等。陽蹺為足太陽之別，陰蹺為足少陰之別，能使機關蹺健，其病多表現(xiàn)為肢體痿痹無力、運動障礙。陽維脈起于諸陽會，以維系諸陽經(jīng)，陰維脈起于諸陰交，以維系諸陰經(jīng)，所以為全身之綱維。陽維脈為病，多見寒熱；陰維脈為病，多見心胸、脘腹、陰中疼痛。 　　
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