急診醫(yī)學(xué)/成人呼吸窘迫綜合征

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[[成人呼吸窘迫綜合征]]，以下簡(jiǎn)稱[[ARDS]]，是[[急性呼吸衰竭]]的一種，由于它的[[發(fā)病率]]較高且[[病死率]]一直高達(dá)50%左右而受到人們的重視。從1967年Ashbaugh等首次提出此名稱，20年來圍繞此病征開展了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，至今仍未能闡清它的發(fā)病機(jī)制，在[[急診醫(yī)學(xué)]]中亦占有重要位置。

'''一、簡(jiǎn)史'''

早在40年代就有關(guān)于“[[創(chuàng)傷]]后[[濕肺]]”的報(bào)道，描述在嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生的急性呼吸衰竭；1950年又有作者以“充血性[[肺不張]]”的名稱診斷類似病征；60年代以來，由于創(chuàng)傷和[[失血性休克]]等治療條件的改善，急性呼吸衰竭的重要性漸又突出，“[[休克肺]]”的診治問題再次被重視。至1967年Ashbaugh等人首次報(bào)道平民創(chuàng)傷后的急性呼吸衰竭，提出[[臨床表現(xiàn)]]與[[新生兒呼吸窘迫綜合征]]頗多相似之處，當(dāng)時(shí)認(rèn)為表現(xiàn)活性物質(zhì)[[代謝]]和功能失常是病征的主要病因，提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）這一名稱。經(jīng)歷了20年發(fā)病機(jī)制方面的研究，雖然已知表面活性物質(zhì)的失常在此病征中的作用與新生兒呼吸窘迫綜合征中并不相同，但ARDS這一病名已為較多學(xué)者所接受，取代了眾多各種類似的名稱。

ARDS指的是一組嚴(yán)重的臨床[[綜合征]]，其特征是進(jìn)行性加重的[[呼吸困難]]，一般常用的給氧方法難以糾正的低氧[[血癥]]，[[X線]]胸片示雙肺彌漫性[[浸潤(rùn)]]陰影?？梢鸨静≌鞯牟∫蚝芏?，[[患病率]]較高，1976年國約有150000名患者，1982年費(fèi)城某醫(yī)學(xué)中心本病占該院危重住院患者的5%，在[[美克]]拉雷多州三個(gè)[[醫(yī)院]]的本病征高危因素患者（指[[休克]]、[[敗血癥]]、[[外傷]]等）993人中發(fā)現(xiàn)ARDS 88例。國內(nèi)雖無準(zhǔn)確發(fā)病率的調(diào)查報(bào)告，但有關(guān)本病征較大數(shù)目的病例報(bào)道日多。而病死率雖經(jīng)20年的努力仍高達(dá)50%左右，故一般均認(rèn)為它是重危患者致命的重要病因。

'''二、ARDS的病因'''

多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織，造成肺組織的急性損傷引起相同的臨床征候。

（一）直接作用于肺的致病原因　如創(chuàng)傷、誤吸、毒物吸入、各種[[病原體]]引起的嚴(yán)重[[肺部感染]]和[[放射性損傷]]等。

（二）間接原因　如敗血癥、休克、肺外創(chuàng)傷、[[藥物中毒]]、[[輸血]]、[[壞死性胰腺炎]]、[[體外循環(huán)]]等。

'''三、ARDS的[[病理形態(tài)學(xué)]]和[[病理生理學(xué)]]改變'''

ARDS的組織形態(tài)學(xué)改變可分為三期。[[滲出]]期（于發(fā)病后24～96h）特點(diǎn)是間質(zhì)和[[肺泡]]內(nèi)[[水腫]]、[[毛細(xì)血管]][[充血]]，間質(zhì)內(nèi)紅、[[白細(xì)胞]]浸潤(rùn)。Ⅰ型肺泡[[上皮細(xì)胞]]呈不同程度退行性變，甚至[[壞死]]脫落，裸露出[[基底膜]]。于嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷處，特別在[[呼吸性細(xì)支氣管]]和[[肺泡管]]處可見到透明膜形成。[[血管]]內(nèi)皮細(xì)胞變化相對(duì)較輕。[[微血管]]中常見到由白細(xì)胞、[[血小板]]、[[纖維蛋白]]形成的[[微血栓]]。病變嚴(yán)重處呈現(xiàn)[[出血]]壞死區(qū)。[[增生]]期（發(fā)病第3～10天）Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、[[成纖維細(xì)胞]]浸潤(rùn)和[[纖維]]組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷。[[纖維化]]期（自發(fā)病第7～10天開始）特點(diǎn)為肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并漸發(fā)展至全肺。

[[急性期]]肺組織外觀充血、水腫、出血、實(shí)變。因此，病理形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)并無特異性，實(shí)際上反映了嚴(yán)重廣泛的肺組織損傷的共同性變化。

由于本病征最關(guān)鍵性的變化是肺泡[[上皮]]和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，[[蛋白含量]]高的水腫液滲漏入肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)。于是肺的[[順應(yīng)性]]下降，肺變硬。同時(shí)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，[[肺泡表面活性物質(zhì)]]生成障礙，使肺泡表面張力降低，肺泡變得不穩(wěn)定，容易塌陷，產(chǎn)生微小肺不張，肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降，以致功能殘氣量下降，肺彈性回力增加，肺組織更易萎陷。此時(shí)，存在大面積的低/[[Image:gl0gfq58.jpg]]區(qū)，肺內(nèi)分流量顯著增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。如前所述，此種[[呼吸衰竭]]用提高吸入氣氧濃度的措施不能糾正，嚴(yán)重時(shí)，傳統(tǒng)的[[間歇正壓通氣]]方式（CMV）也不能改善。

'''四、ARDS的臨床表現(xiàn)'''

（一）起病　一般多在原發(fā)致病因子（如休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)過一短暫的相對(duì)穩(wěn)定期（也被稱為[[潛伏期]]，約24～48h）出現(xiàn)下述呼吸困難等[[癥狀]]，但也有時(shí)起病急驟、迅即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭者（即暴發(fā)型），也有時(shí)起病較緩漸者。潛伏期發(fā)生的原因可能與表面活性物質(zhì)的代謝或與白細(xì)胞的動(dòng)員有關(guān)。

（二）臨床特征　患者表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，[[呼吸]]頻率增速可達(dá)30～50次/min。[[鼻翼煽動(dòng)]]，[[輔助呼吸]]肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。[[口唇]]、[[甲床]]明顯[[紫紺]]。肺部[[體征]]常不如癥狀明顯，[[呼吸音]]增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量[[濕性啰音]]。[[胸部]]X線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤(rùn)性陰影。

呼吸功能檢查可發(fā)現(xiàn)每分鐘[[通氣]]量明顯增加，可超過20L/min。肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至153～408ml/kPa(15～40ml/cmH<sub>2</sub>O)。功能殘氣量顯著下降。

[[動(dòng)脈血]][[氧分壓]]降低，吸入氣氧濃度大于50%（FiO<sub>2</sub>>0.5）時(shí)，P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>仍低于8.0kPa(60mmHg),P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>可正常或降低，至[[疾病]]晚期方增高。P<sub>A-a</sub>O<sub>2</sub>顯著增加，當(dāng)FiO<sub>2</sub>=1.0時(shí)，PaO<sub>2</sub>低于46.7kPa(350mmHg)。計(jì)算Q<sub>S</sub>/Q<sub>T</sub>常超過30%，或PaO<sub>2</sub>/P<sub>A</sub>O<sub>2</sub>≤0.2。

以漂浮[[導(dǎo)管]]進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤2.13kPa(160mmHg)是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)，但當(dāng)合并左[[心功能不全]]或應(yīng)用[[呼氣末正壓]]通氣（PEEP）治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意它們對(duì)PCWP測(cè)量結(jié)果的影響。

'''五、診斷'''

目前各臨床單位對(duì)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖不盡相同，一般不外從以下諸方面考慮：即嚴(yán)重的低氧血癥需依賴機(jī)械通氣的支持，胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)性陰影，靜態(tài)肺順應(yīng)性≤510kPa(50ml/cmH<sub>2</sub>O)，P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>/P<sub>A</sub>O<sub>2</sub>≤0.2和PCWP≤2.13kPa(16mmHg)。當(dāng)患者能夠滿足以上指標(biāo)時(shí)雖能得到較肯定的診斷，但病情均已發(fā)展到重篤階段，病死率甚高。即使近十幾年來隨著機(jī)械通氣方式的改進(jìn)，ARDS患者藉機(jī)械通氣的幫助，雖有時(shí)能使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>保持在6.67kPa(50mmHg)以上，可保證必要的氧合功能，但仍常因[[心血管]]、腎、腦或肝等臟器同時(shí)或相繼出現(xiàn)功能[[衰竭]]而最終歸于不治。加以最近有些學(xué)者提出多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF或MOF）的概念，認(rèn)為MSOF與ARDS具有共同的病理生理學(xué)變化，肺常是第一個(gè)出現(xiàn)衰竭的器官。因此對(duì)臨床工作者提出早期診斷的要求，以便及時(shí)診治，提高ARDS或MSCF的存活率。事實(shí)上，已有學(xué)者對(duì)存在發(fā)生ARDS高危因素的患者如[[重癥肺炎]]、[[感染中毒性休克]]病人中進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，及時(shí)檢出ARDS患者，以期改善本病征的預(yù)后。但仍然需要尋找—可靠、為臨床實(shí)用的早期診斷指標(biāo)，這一要求的實(shí)現(xiàn)有賴于對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的繼續(xù)深入研究，一旦了解肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變的機(jī)制，有可能尋求到早期診斷的指標(biāo)，同時(shí)也就有可能有針對(duì)性地提高治療效果。

目前，對(duì)肺灌洗液的臨床測(cè)定，某些物質(zhì)如[[血管緊張素]]轉(zhuǎn)換酶，[[纖維連接蛋白]]，人白細(xì)胞[[彈性蛋白酶]]，纖維蛋白[[降解產(chǎn)物]]碎片等測(cè)定的觀察，均是在尋找能夠作為早期診斷的標(biāo)幟物，迄今尚未有理想的發(fā)現(xiàn)，仍是臨床研究工作者繼續(xù)努力的目標(biāo)。

'''六、ARDS的發(fā)病機(jī)制'''

雖然公認(rèn)肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變，形成非心源性[[肺水腫]]是本病征發(fā)病的中心。但究竟如何產(chǎn)生通透性改變，由哪些環(huán)節(jié)介導(dǎo)發(fā)生此變化等問題，雖經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)室和臨床研究仍未闡明。多數(shù)學(xué)者接受的假說是中性[[多形核白細(xì)胞]]（PMN）最可能是主要負(fù)責(zé)的、介導(dǎo)[[細(xì)胞]]。

（一）白細(xì)胞及其發(fā)生損傷的機(jī)制　在ARDS患者肺內(nèi)，[[支氣管]]肺泡灌洗液中均發(fā)現(xiàn)有較多PMN[[隔離]]或存在；在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中若以[[內(nèi)毒素]]或其他各種微栓造成肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加時(shí)均可見到周圍血中PMN一過性減少，而肺內(nèi)有大量PMN隔離在微血管中；若以去除白細(xì)胞動(dòng)物進(jìn)行類似實(shí)驗(yàn)時(shí)，肺水腫較輕；離體培養(yǎng)的[[內(nèi)皮細(xì)胞]]也顯示白細(xì)胞對(duì)它的損傷作用，均支持PMN可能是介導(dǎo)肺損傷的主要介導(dǎo)細(xì)胞。白細(xì)胞釋放[[氧自由基]]和彈性蛋白酶可以起破壞作用，損傷肺組織。白細(xì)胞中其他物質(zhì)如前列腺素類物質(zhì)，以及白細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞間相互作用也可能與產(chǎn)生肺損傷有關(guān)。

但[[白細(xì)胞減少]]的患者仍可發(fā)生ARDS，在人體中直接說明白細(xì)胞損傷的證據(jù)還不夠充分。目前一方面均肯定PMN在ARDS發(fā)病中可能存在的重要作用，但也有可能它不是唯一的介導(dǎo)細(xì)胞，對(duì)[[巨噬細(xì)胞]]、[[淋巴細(xì)胞]]的作用也在研究之中。

（二）血小板、[[血液]][[凝集]]和纖維蛋白溶解在發(fā)病中的作用 ARDS患者的肺微血管中常發(fā)現(xiàn)血小板凝集與微栓存在；[[彌散性血管內(nèi)凝血]]（DIC）患者是發(fā)生ARDS的高危因素；急性呼吸衰竭患者經(jīng)血管造影可見肺血管中有[[血栓栓塞]]發(fā)生；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中纖維蛋白、纖維降解產(chǎn)物（[[FDP]]）都是形成肺泡毛細(xì)血管膜損傷的必要條件，以[[纖維蛋白裂解產(chǎn)物]]碎片D輸入家兔中，動(dòng)物出現(xiàn)呼吸困難，P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>下降；血小板[[激活因子]]（PAF）又有使PMN在肺內(nèi)隔離的作用。

[[凝血]]與纖溶在ARDS發(fā)病過程中的作用是十分值得重視的。

（三）[[前列腺素]]和其他生物活性物質(zhì)的作用 肺也是產(chǎn)生、[[滅活]]前列腺素類物質(zhì)的場(chǎng)所。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物因內(nèi)毒素誘發(fā)的肺損傷中，已證實(shí)早期[[肺動(dòng)脈高壓]]期有TXA<sub>2</sub>和PGI<sub>2</sub>的升高。對(duì)含[[蛋白]]水腫液在肺泡內(nèi)，間質(zhì)中滲漏認(rèn)為與脂[[氧化酶]]代謝產(chǎn)物白三烯類物質(zhì)（LTCLTD）等有關(guān)。

'''七、治療'''

1986年以來已有臨床上以PGE<sub>1</sub>治療ARDS得到效果的報(bào)道。至于其他生物活性物質(zhì)如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、[[纖維連結(jié)蛋白]]、調(diào)節(jié)肽類物質(zhì)的研究均在進(jìn)行中。

由于ARDS的發(fā)病學(xué)仍未闡明，無論在診斷或治療上都存在相當(dāng)困難。目前對(duì)ARDS的治療基本上屬于[[支持療法]]，盡力維持必要的氧合功能，和保證足夠的心排[[血量]]以維持腦、腎、肝等臟器的功能。

（一）機(jī)械通氣　合理、適時(shí)的應(yīng)用機(jī)械通氣，可能是使ARDS由早期嚴(yán)重病死率降至目前50%左右的主要原因之一。若間歇正壓通氣仍不能使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>維持在6.67kPa(50mmHg)以上時(shí)，則應(yīng)采用呼氣末正壓通氣（PEEP）。在密切觀察下，調(diào)整呼氣末正壓至最佳PEEP即能使Q<sub>S</sub>/Q<sub>T</sub>降至最小，心排出量最大，P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>維持在最佳時(shí)的最低[[呼氣]]末壓。使用PEEP時(shí)要注意觀察氣道內(nèi)壓力，及心排血量，以減少[[氣壓傷]]和影響回心血量的不利作用。

（二）體液控制 由于輸入液體不當(dāng)時(shí)，可繼續(xù)滲漏入肺間質(zhì)而使肺水腫加重，故一般均采取嚴(yán)格觀察液體的出入量，使之控制在盡力減少輸入量，以使肺血管內(nèi)液量盡可能最小，但同時(shí)需保證足夠的左室充盈以維持心排血量。在有條件單位則可用漂浮導(dǎo)管取得必要的血流動(dòng)力參數(shù)以指導(dǎo)治療。不然，則需嚴(yán)格細(xì)致觀察[[尿量]]作為參數(shù)。

（三）原發(fā)病的治療　是至為重要的治療原則。

（四）其他藥物治療　經(jīng)過多中心治療觀察對(duì)大劑量皮質(zhì)激素治療基本持否定態(tài)度，認(rèn)為弊多于利，應(yīng)在有應(yīng)用皮質(zhì)激素的具體適應(yīng)證情況下再應(yīng)用。皮質(zhì)激素對(duì)ARDS本身并無肯定的治療效果。

應(yīng)用甲氰咪呱等[[組胺]][[受體]][[拮抗劑]]以預(yù)防因應(yīng)激性[[潰瘍]]產(chǎn)生的[[消化道出血]]。

[[抗生素]]則視感染情況針對(duì)性使用。

若存在[[支氣管痙攣]]時(shí)可使用[[解痙]]劑。

'''八、預(yù)后'''

ARDS是一預(yù)后差、病情兇惡的疾病，雖經(jīng)20年努力病死率仍高達(dá)50%左右。大多數(shù)患者若存活，多不留有肺功能慢性損傷，但亦有因ARDS修復(fù)后形成間質(zhì)纖維化的報(bào)道。

（朱元玨）

==參考文獻(xiàn)==

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［3］Kirby RR & Taylor　RW:Respiratory Failure,Year Book Med Publisher Inc.1986,Chicago

［4］朱元玨等：家兔急性肺損傷中前列腺素類物質(zhì)的作用中華醫(yī)學(xué)雜志，1987；67：456
==參看==
*[[成人呼吸窘迫綜合征]]
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