妊娠合并急性闌尾炎
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急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科并發(fā)癥。因妊娠期病程發(fā)展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一種嚴(yán)重的合并癥，早期診斷和處理極為重要。妊娠期間，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾向上向外移位，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難，常因延誤診療發(fā)生壞疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2-3倍。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴散、造成廣泛性腹膜炎，當(dāng)炎癥波及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)或刺激子宮強直性收縮，胎兒缺氧而死亡。
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妊娠合并急性闌尾炎的病因
闌尾炎癥的病因是由于闌尾管腔的堵塞和細(xì)菌的侵入或慢性闌尾炎的急性發(fā)作。妊娠中期后宮體增大對闌尾管壁的壓迫使闌尾管腔易于堵塞，盲腸闌尾隨宮體增大位置逐漸上移也造成了闌尾的扭曲、粘連、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后闌尾炎的發(fā)病率相對增加。
1、妊娠早期患闌尾炎、癥狀和體征與非孕期相同，可有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛、反跳痛。
2、當(dāng)闌尾穿孔后全腹痛、伴腹肌緊張、全腹均有壓痛和反跳痛，腹水征可陽性?？捎?a href="/w/%E5%8F%91%E5%86%B7" title="發(fā)冷">發(fā)冷、發(fā)熱，寒顫和中毒性休克表現(xiàn)。
3、中、晚期妊娠者，右下腹疼痛區(qū)域及壓痛點隨子宮的增長逐漸上移，子宮常掩蓋闌尾使癥狀和體征不典型。
妊娠合并急性闌尾炎的癥狀
由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，實驗室?guī)椭膊淮?，為了降低孕產(chǎn)婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時須放寬開腹探查指征。
1.早期妊娠合并闌尾炎、臨床表現(xiàn)典型者，結(jié)合病史、查體，進行尿常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查、婦產(chǎn)科超聲檢查即可確診;
2.臨床表現(xiàn)不典型，需和肝膽，泌尿系及卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)者鑒別，應(yīng)進行血培養(yǎng)+藥敏試驗。
3.若病情較重，對胎兒有威脅時，可行B超，胎心監(jiān)護檢查; 4.若妊娠子宮妨礙手術(shù)，必要時先行剖宮產(chǎn)，再行闌尾切除術(shù)。
妊娠合并急性闌尾炎的診斷
妊娠合并急性闌尾炎的檢查化驗
血白細(xì)胞計數(shù) 正常妊娠期白細(xì)胞在(6～16)×109/L。分娩期可高達(dá)(20～30)×109/L。因此白細(xì)胞計數(shù)對診斷幫助不大。如白細(xì)胞持續(xù)≥18×109/L或計數(shù)在正常范圍但分類有核左移也有意義。
超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾呈多層管狀結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確性與非孕期相同，且方便安全，但以妊娠前半期診斷效果較好，妊娠晚期由于子宮增大，盲腸移動使檢查有一定困難。
腹腔鏡檢查對疑有闌尾炎的患者既可用于診斷和鑒別診斷，同時又可行治療，國外文獻(xiàn)報道對疑有闌尾炎的非孕婦腹腔鏡檢查是普遍的而且安全的，但對妊娠期闌尾炎，多數(shù)人認(rèn)為腹腔鏡對妊娠中期前患單純性闌尾炎或化膿性闌尾炎尚無穿孔或膿腫形成時是可行的，并可進行鑒別診斷，但操作時間不宜過長，以免對母嬰造成危害，晚期妊娠因子宮過大，暴露困難，對母兒有一定危險性不宜使用。
CT及X線應(yīng)用于妊娠期闌尾炎診斷和鑒別診斷時須慎重選擇。
妊娠合并急性闌尾炎的鑒別診斷
與婦產(chǎn)科疾病如早產(chǎn)、臨產(chǎn)時的宮縮痛、附件扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、異位妊娠、胎盤早剝、子宮肌瘤變性、圓韌帶綜合征等相鑒別;在孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時尚須與上腹部內(nèi)外科急診相鑒別，如急性胃腸炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)炎等。
1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 多見于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。
2.異位妊娠破裂 應(yīng)與妊娠早期急性闌尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。
3.右側(cè)急性腎盂腎炎 起病急驟，一般寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱部位放射，同時伴有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。查體右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯，上輸尿管點和肋腰點有壓痛，無腹膜刺激癥狀。尿常規(guī)鏡下可見大量膿細(xì)胞和白細(xì)胞管型。
4.右側(cè)輸尿管結(jié)石 絞痛劇烈，疼痛部位在腰脅部，向大腿內(nèi)側(cè)和外生殖器放射。實驗室檢查尿中可見紅細(xì)胞，X線或B超顯示尿路結(jié)石即可確診。
5.膽絞痛 多見于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。
6.上消化道潰瘍急性穿孔 常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查多有膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。
7.胎盤早剝 應(yīng)與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤后血腫，可明確診斷。
妊娠合并急性闌尾炎的并發(fā)癥
妊娠合并闌尾炎由于有其特殊性，更易發(fā)生闌尾穿孔，如果炎癥播散，引起彌漫性腹膜炎，可導(dǎo)致膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、門靜脈炎、多發(fā)性肝膿瘍等嚴(yán)重后果，給母嬰生命帶來極大危險。
妊娠合并急性闌尾炎的預(yù)防和治療方法
由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，實驗室?guī)椭膊淮螅瑸榱私档驮挟a(chǎn)婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時須放寬開腹探查指征。
妊娠合并急性闌尾炎的西醫(yī)治療
1.治療原則 一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素同時，為防止炎癥擴散應(yīng)盡快行手術(shù)治療。對高度可疑患急性闌尾炎孕婦，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發(fā)晨，一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會引起嚴(yán)重后果。
2.麻醉 多選擇硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。
3.手術(shù)要點妊娠早期取右下腹斜切口(麥?zhǔn)锨锌?。妊娠中期以后應(yīng)取高于 麥?zhǔn)宵c的右側(cè)腹直肌旁切口(相當(dāng)于宮體上1/3部位)，手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。
4.若闌尾已穿孔，切除闌尾后盡量吸凈膿液，并放腹腔引流，術(shù)后膿汁細(xì)菌 培養(yǎng)并作藥敏試驗，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期，術(shù)中暴露闌尾困難，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、盆腔感染嚴(yán)重或子宮、胎盤已有感染征象時，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)同時行子宮次全切除術(shù)，并需放引流。
5.若孕婦需繼續(xù)妊娠，闌尾手術(shù)后3~4日內(nèi)，給予宮縮抑制藥及鎮(zhèn)靜藥，如靜脈清注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。
妊娠合并急性闌尾炎的護理
(一)輕癥者可采取保守治療，嚴(yán)密觀察孕婦的胎心、胎動，注意孕婦的腹痛情況，并注意孕婦的宮縮及陰道流血情況。
(二)嚴(yán)密觀察孕婦的生命體征，并做好記錄。
(三)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。
(四)遵醫(yī)囑給與黃體酮肌肉注射，以防止流產(chǎn)的發(fā)生。
(五)闌尾炎手術(shù)后，一般平臥6小時后改為半臥位，以利于引流。
(六)術(shù)后第二日可進食半流質(zhì)，闌尾炎穿孔或以有腹膜炎者禁食3～5日，帶腸蠕動恢復(fù)后再進食。
(七) 導(dǎo)孕婦早日下床活動，防止腸粘連的發(fā)生。
(八)密切觀察胎心及胎動，定時進行胎心監(jiān)護，繼續(xù)給與氧氣吸入，并給與保胎藥物，如多力媽、維生素E等，應(yīng)用舒喘靈、硫酸鎂減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生機率。
(九)繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后的感染。嚴(yán)格各項無菌操作。十做好出院指導(dǎo)，做好孕婦的圍產(chǎn)期保健工作。
妊娠合并急性闌尾炎吃什么好？
適當(dāng)運動，勞逸結(jié)合，不要暴飲暴食和少食辛辣刺激性食物?？梢猿愿叩鞍踪|(zhì)粉。正常飲食即可。
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