妊娠合并病毒性肝炎
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妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來國內(nèi)外有關病毒性肝炎的研究進展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養(yǎng)等方面更受到關注。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發(fā)病率較高?！ ?/p>
目錄 |
診斷
妊娠合并甲型肝炎
其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。
妊娠合并乙型肝炎
（1）有消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。
（2）血清學檢測指標
1）乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的，應與臨床表現(xiàn)及其他指標結合判斷之。
2）乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)抗HBs提示機體獲得了免疫力。
3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復制的活性。
4）乙肝e抗體（抗HBe）：一般當HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。
5）核心抗體（抗HBc）：在急性感染時，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。
6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是乙肝病毒復制的直接證據(jù)及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。
根據(jù)臨床癥狀、體征、肝功能測定和血清學指標的檢測，對妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。
應用血清學診斷乙肝病毒胎內(nèi)感染應注意以下3項依據(jù)：
（1）新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。
（2）新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內(nèi)感染。
（3）如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項指標在國內(nèi)尚不能推廣應用。
妊娠合并重癥肝炎
診斷標準：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴重。
（1）1周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。
（2）凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。
（3）有不同程度的肝昏迷，嚴重者可出現(xiàn)肝臭。
（4）可有腹水出現(xiàn)甚或肝濁音界縮小?！ ?/p>
治療措施
妊娠合并甲型肝炎
目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：
（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強胎動計數(shù)等自我監(jiān)護。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指標監(jiān)護，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。
（3）關于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治療：除應在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。
（2）保肝藥物的應用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內(nèi)注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
（3）中草藥治療：以清熱利濕為主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。
（4）產(chǎn)科處理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現(xiàn)者應在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。
2）分娩與產(chǎn)褥期：必須注意以下3個面：①防止出血；②防止感染：應在產(chǎn)后應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結果，防止病情發(fā)展。
從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進展良好，亦應適當縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應常規(guī)留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。
（5）新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時內(nèi)、出生后1個月及6個月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。
妊娠合并重癥肝炎
（1）一般處理：①需專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。
（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。
（3）胰高糖素1mg加正規(guī)胰島素8u，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。
（4）可用干擾素每日300萬u，連續(xù)7～14天，肌內(nèi)注射，也可每次100萬u，每日3次肌內(nèi)注射。
（5）胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。
（6）14-氨基酸-800 250ml或復方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日～2次，可促進肝臟情況好轉。
（7）10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。
（8）無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。
并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的處理
（1）妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC的診斷標準：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。
（2）并發(fā)DIC之處理：根據(jù)產(chǎn)科特點，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時之內(nèi)發(fā)生DIC者，應以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之產(chǎn)后子宮血竇開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。
產(chǎn)科處理：入院后必須按急癥處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿，有肝昏迷者積極治療24小時后，應盡快結束分娩。根據(jù)上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院1990年資料，在22例妊娠合并重癥肝炎患者中，9例經(jīng)輸鮮血、白蛋白、血漿，并適時、適量應用肝素后適時行剖宮產(chǎn)甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮產(chǎn)術后因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未產(chǎn)死亡；另11例分娩后，僅4例存活，存活的4例中其中有3例為經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)，1例為初產(chǎn)婦，產(chǎn)后肝昏迷加重，最后使用胎肝細胞移植得救。
由以上的數(shù)據(jù)說明此等患者的產(chǎn)科處理原則如下：
（1）經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)者可在上述積極治療情況下，經(jīng)陰道分娩。
（2）凡初產(chǎn)婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產(chǎn)術，但術后禁用哌替定（度冷丁）等鎮(zhèn)痛藥，以免加重肝臟負擔使病情加劇，甚或死亡。
（3）術后行繼續(xù)支持療法和給廣譜抗生素預防感染?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
妊娠合并甲型肝炎
甲肝對圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。
妊娠合并乙型肝炎
乙肝對妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。
妊娠對病毒性肝炎的影響：有人認為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應，且孕期是處于非特異性超敏反應的準備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴重，所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎?！ ?/p>
預防
（1）甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經(jīng)口傳染，特別是對毛蚶類食品更應注意。
（2）加強飲食衛(wèi)生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌涼菜要注意衛(wèi)生。
（3）如孕婦曾接觸甲肝患者，力爭能于2周內(nèi)肌內(nèi)注射丙種球蛋白，劑量一般為0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可獲得2個月的保護期；若劑量為0.06ml/kg，則可延長保護期至6個月。他認為如欲短期內(nèi)預防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個月的被動免疫力。
妊娠對病毒性肝炎的影響
妊娠早期由于胎兒的一半基因來自父親，故孕婦處于免疫相溶階段，抵抗力相對較弱。妊娠反應的厭食、惡心、嘔吐、饑餓使孕期往往忽視了飲食衛(wèi)生，一定程度上也掩蓋或混淆了肝炎的消化道癥狀。妊娠新陳代謝增加，營養(yǎng)消耗增多，肝糖原儲備不足，胎盤產(chǎn)生的大量孕婦激素、泌乳素均需在肝臟分解，使肝臟負擔加重。妊娠后期日益增大的子宮將肝臟上移，造成血管淤血，循環(huán)血量減少，使肝臟不易觸及。故孕中、晚期時，孕婦仰臥位，肋下觸及肝卻可診斷肝炎，胎盤循環(huán)分流使肝臟有效循環(huán)血量減少，不利于受損肝臟修復。
因此，妊娠對病毒性肝炎患者的影響有：（1）容易感染；（2）容易混淆而漏診或誤診；（3）可使原有的疾病病情加重； （4）容易發(fā)展為急性肝壞死；（5）容易轉為慢性肝炎。
參考
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