心血管疾病伴發(fā)的精神障礙
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心血管疾病伴發(fā)的精神障礙是軀體疾病伴發(fā)的精神障礙中的一類。軀體疾病伴發(fā)的精神障礙是指在內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝、血液、結(jié)締組織等疾病過程中，由于影響了腦功能而出現(xiàn)的各種精神障礙。心血管疾病伴發(fā)的精神障礙可由各種心臟病因循環(huán)障礙造成腦部缺血、乏氧及水腫等，使大腦功能紊亂而出現(xiàn)各種精神障礙。臨床較常出現(xiàn)的包括心源性腦病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和心律失常伴發(fā)的精神障礙。
目錄 |
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
總體講在軀體疾病所致精神障礙的病因中，軀體疾病并非是所至精神障礙的惟一原因。精神癥狀的出現(xiàn)與軀體疾病的嚴(yán)重度并不總呈正比。生物心理社會(huì)因素對發(fā)病也有影響。盡管軀體疾病雖不是產(chǎn)生精神癥狀的惟一病因，但卻是不容忽視的重要因素。
精神癥狀的產(chǎn)生是由于各種原因的心臟病，在出現(xiàn)心功能不全，心搏出量減少，血氧飽和度降低，腦供血量減少時(shí)，導(dǎo)致大腦缺血、低氧進(jìn)而出現(xiàn)腦功能障礙所至。
1.冠心病所致精神障礙的發(fā)病相關(guān)因素
(1)冠心病的發(fā)病相關(guān)因素有：家族遺傳傾向，家族中多有高血壓、動(dòng)脈硬化等病史;飲食結(jié)構(gòu)中，高脂肪、高膽固醇可促使血管粥樣硬化改變;不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、體力活動(dòng)過少等;在應(yīng)激源中，寒冷對本病有極為不良影響，可使冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死等;社會(huì)心理因素亦頗為重要，人際關(guān)系緊張、婚戀不滿等;患者的性格在發(fā)病中起著十分重要的作用，A型行為模式者(急躁、好勝、缺乏耐心、時(shí)間緊迫感、敵意、攻擊性強(qiáng)等)的發(fā)病率比B型者(遇事從容不迫、不爭強(qiáng)好勝等)多兩倍。
(2)冠心病導(dǎo)致精神障礙的機(jī)制有以下幾種解釋：
①冠狀動(dòng)脈硬化說：由于冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧。這是產(chǎn)生冠心病腦病的基礎(chǔ)。多發(fā)生在體力活動(dòng)或精神緊張時(shí)，表現(xiàn)為失神、暈厥等。慢性心功能不全時(shí)可出現(xiàn)譫妄、錯(cuò)亂、幻覺、妄想等。
②腦動(dòng)脈硬化說：冠狀動(dòng)脈硬化患者常伴有腦動(dòng)脈硬化，后者可使腦血流量減少，出現(xiàn)各種腦癥狀或腦卒中。
③血氧含量改變說：沖中重雄等(1958)曾提出即使腦血流量正常，而血氧含量或氧飽和度降低時(shí)也可引起腦部缺血或嚴(yán)重缺氧，而出現(xiàn)失神或眩暈發(fā)作。
④心臟栓子說：心臟內(nèi)壁血栓脫落或在心房顫動(dòng)治療時(shí)栓子脫落等是腦梗死的主要原因。藤井潤等認(rèn)為除了栓子原因外，也要重視心肌梗死的發(fā)作、血壓下降和血壓凝固性增高也可造成血栓形成。
⑤性格特征和心理因素：Friedman等(1985)報(bào)道有好爭、激動(dòng)、敵意、過分認(rèn)真等性格特征者易發(fā)冠心病。以后把具有這種性格特征的人稱為A型行為模式。這種性格特征在冠心病及心肌梗死的發(fā)生上起有重要作用。趙耕源(1991)綜合國內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)，95%的心肌梗死是心理因素所誘發(fā)。而冠心病患者的焦慮、抑郁、恐懼和極度緊張情緒可使交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣而促使心肌進(jìn)一步缺血，情緒緊張還可通過下丘腦促使脂肪貯存，使TC增高，從而加劇了心肌梗死的形成。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病伴發(fā)的精神障礙與心電圖改變及血脂含量無直接關(guān)系。
2.心律失常所致精神障礙的病因 心律失常是一組綜合征，引起心律失常的原因很多，幾乎在所有的心臟疾病都可出現(xiàn)，其中有些是由心理、情緒因素引起的功能性疾病(如焦慮癥等)。此時(shí)臨床可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、房性和室性期前收縮，甚至各種室性心律失常，但心臟本身并無實(shí)質(zhì)性損害。由于心律失常，引起短暫性腦缺血、腦乏氧、腦水腫以致意識喪失，患者常伴有抽搐，臨床稱之為腦缺氧綜合征，或稱Adams-Stokes(阿-斯)綜合征。本綜合征的精神障礙多見于發(fā)作前期、發(fā)作間歇期、部分病人也可在歷時(shí)2～4周的清醒期后，發(fā)生意識模糊、智能減退等類似一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)。阿-斯綜合征發(fā)作后出現(xiàn)的精神障礙與腦血循環(huán)障礙引起的腦功能紊亂有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
所有軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，并不取決于原發(fā)軀體疾病的種類，而是與以下兩個(gè)因素有關(guān)：其一，身心障礙。對軀體疾病產(chǎn)生的心理反應(yīng)，如患了某種軀體疾病后的焦慮、抑郁、易激惹、多疑、孤獨(dú)感等;其二，軀體疾病直接產(chǎn)生的生物因素造成，如能量供應(yīng)不足(腦供血不足、腦乏氧等)、毒素作用、水、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)改變等，導(dǎo)致精神癥狀。然而，臨床上精神障礙的產(chǎn)生，往往是由上述兩者共同作用的結(jié)果。
幾乎所有的心臟疾病在心功能不全時(shí)均可產(chǎn)生精神障礙。盡管心臟病的病因不同但所產(chǎn)生的精神障礙并無特異性，其發(fā)病機(jī)制也類似。均系心搏出量減少，血氧飽和度降低，腦供血量減少，致使大腦缺血、低氧進(jìn)而出現(xiàn)腦功能障礙，而導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)，只是不同疾病伴發(fā)的精神障礙側(cè)重點(diǎn)不同和附加了一些各類疾病本身所容易發(fā)生的癥狀。如風(fēng)濕性心臟病時(shí)可由心臟瓣膜狹窄和閉鎖不全易引起腦部缺血;風(fēng)濕性腦血管改變也易產(chǎn)生腦血栓或腦栓塞而發(fā)生不同類型的意識障礙(昏厥、嗜睡、昏睡、譫妄或錯(cuò)亂以至昏迷)或癲癇發(fā)作等;心內(nèi)膜炎則因伴有感染、發(fā)燒、毒血癥等因素出現(xiàn)譫妄的幾率較多;在先天性心臟病時(shí)，由于目前心臟外科手術(shù)的推廣，心臟功能的改善能得到較及時(shí)解決，因而腦缺血、腦乏氧導(dǎo)致腦循環(huán)障礙所引起的精神癥狀比以前減少了，但由于本病心功能不全會(huì)影響大腦發(fā)育，可造成患者性格改變和智力發(fā)育遲滯等。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的癥狀
臨床上幾種常見的心血管疾病所致精神障礙的精神癥狀表現(xiàn)：
1.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病伴精神障礙 是指在冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病過程中，由于腦部慢性缺氧引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。
(1)焦慮抑郁狀態(tài)：以焦慮最為多見，患者易激動(dòng)、緊張、恐懼等，常伴有抑郁情緒。大多發(fā)生在病程較長，個(gè)性悲觀的病人。
(2)幻覺妄想狀態(tài)：在血液循環(huán)障礙嚴(yán)重時(shí)偶可出現(xiàn)幻聽，常為議論性和命令性。妄想多為被害性。
(3)意識障礙：有失神、暈厥發(fā)作，癥狀出現(xiàn)前常先有心前區(qū)輕度疼痛，后無力、惡心，繼而出現(xiàn)黑蒙、短暫的意識喪失。常見于心絞痛、心律失常和心肌梗死時(shí)。
(4)少數(shù)出現(xiàn)癡呆狀態(tài)。
(5)神經(jīng)癥狀：可見癲癇樣痙攣發(fā)作、腦卒中等(多為腦栓塞或腦血栓形成)。
(6)合并心力衰竭時(shí)，特別在心絞痛發(fā)作或心肌梗死時(shí)，可出現(xiàn)明顯的死亡恐怖感，嚴(yán)重的焦慮、抑郁癥狀。有的病人則出現(xiàn)失神、暈厥，眩暈等。在嚴(yán)重心功能代償不全時(shí)可出現(xiàn)意識障礙，如譫妄和精神錯(cuò)亂狀態(tài)。
2.心律失常伴精神障礙 由于心律失常而出現(xiàn)心源性腦缺氧綜合征或稱阿-斯(Adams-Stokes)綜合征，表現(xiàn)為興趣減少、記憶降低、聯(lián)想困難等癥狀。發(fā)作頻繁的病人常處于衰弱狀態(tài)。也有的出現(xiàn)抑郁、興奮性增高、死亡恐懼感、嗜睡、無欲或夢樣狀態(tài)等異常。
(1)腦衰弱綜合征。
(2)抑郁狀態(tài)。
(3)興奮狀態(tài)，患者手舞足蹈、用頭撞墻等。
(4)意識障礙。常表現(xiàn)為意識模糊，此時(shí)患者煩躁不安、自言自語、可出現(xiàn)幻聽、幻視、被害妄想等，但事后大多不能回憶，此外有失神發(fā)作、嗜睡狀態(tài)等。
3.風(fēng)濕性心臟病所致精神障礙 是指主要由于心臟瓣膜狹窄和閉鎖不全，引起腦部缺血、缺氧導(dǎo)致的精神障礙和神經(jīng)癥狀。
(1)腦衰弱綜合征：多在病后1年內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)倦怠、煩躁、氣短、心悸、易激惹、情緒不穩(wěn)、失眠、健忘、多夢，注意力集中困難、精神抑郁等。少數(shù)病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀和癔癥樣發(fā)作，常為癔癥樣抽搐、情感不穩(wěn)等。
(2)意識障礙：隨著心力衰竭的出現(xiàn)和加重，腦低氧明顯時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的意識障礙，如腦缺血發(fā)作或暈厥、嗜睡、譫妄等狀態(tài)。
(3)幻覺和妄想狀態(tài)。躁狂或抑郁狀態(tài)。木僵狀態(tài)。
(4)自主神經(jīng)功能紊亂：可出現(xiàn)頭暈、失神、暈厥和多汗等。
(5)神經(jīng)癥狀可有腦梗死、癲癇樣痙攣發(fā)作或腦梗死合并癲癇、小腦舞蹈癥和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
(6)癥狀分期：第1期以神經(jīng)衰弱綜合征為常見，次為腦缺血發(fā)作、癔癥樣癥狀或舞蹈癥等。第2期暈厥或幻覺、妄想、木僵、癲癇樣痙攣發(fā)作，腦梗死等。第3期昏睡、譫妄或錯(cuò)亂以至昏迷。
4.先天性心臟病伴發(fā)的精神障礙 是指由于先天性心臟結(jié)構(gòu)缺陷所致腦部缺血、缺氧等引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。臨床約有90%左右的病人均伴有不同程度的精神障礙。
(1)神經(jīng)衰弱綜合征：表現(xiàn)為易疲勞、易激惹、抑郁、情感不穩(wěn)、淡漠、無欲、注意力不集中、動(dòng)作遲鈍等。
(2)性格改變：表現(xiàn)為膽怯、任性、好哭、怕羞、無信心。
(3)智力發(fā)育遲滯：概念和知識的儲存能力差、計(jì)算能力差。
(4)語言障礙：發(fā)音欠清，表達(dá)能力更差。
(5)失神、眩暈、暈厥、起立性黑蒙等發(fā)作。
(6)神經(jīng)癥狀：癲癇性痙攣發(fā)作，如出現(xiàn)局限性癲癇性發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮有無腦膿腫或腦硬化等可能。
5.心內(nèi)膜炎伴發(fā)的精神障礙 心內(nèi)膜炎伴發(fā)的精神障礙是指由于心內(nèi)膜炎癥、栓塞等導(dǎo)致腦部缺血缺氧引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。
(1)幻覺妄想狀態(tài)。
(2)精神分裂樣精神病表現(xiàn)。
(3)意識喪失發(fā)作，如有發(fā)熱往往出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)可有腦栓塞、腦出血、腦膿腫等。
1.軀體疾病伴發(fā)的精神障礙的診斷總原則 臨床上表現(xiàn)為意識障礙、智能減退或遺忘綜合征者。均應(yīng)考慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質(zhì)性精神病的定性或定位診斷，必須要做出病因?qū)W、分類學(xué)的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點(diǎn)：
(2)精神癥狀的出現(xiàn)與軀體病的進(jìn)展有時(shí)間上的聯(lián)系。一般軀體病在先，精神癥狀發(fā)生在其后，但有些軀體病的早期難以發(fā)現(xiàn)，比較隱蔽或未能引起注意，而造成了精神癥狀出現(xiàn)在先的假象。
(3)精神癥狀常隨基礎(chǔ)疾病的緩解而改善或因其加劇而惡化。
(4)精神癥狀不能歸因于其他精神疾病。
(5)嚴(yán)重度達(dá)到：①現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退;②社會(huì)功能減退。
2.各種心臟病伴精神障礙分類診斷要點(diǎn)
(1)冠心病：首先要確定冠心病的診斷;精神障礙主要為意識障礙、失神、暈厥及眩暈發(fā)作，如出現(xiàn)功能性精神病癥狀(焦慮、抑郁、幻覺、妄想等)要注意原發(fā)與繼發(fā)的鑒別;如合并有腦卒中時(shí)應(yīng)多考慮為腦器質(zhì)性精神障礙。
①在確診為冠心病的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)失神或眩暈、昏厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮伴發(fā)的精神障礙。
②出現(xiàn)痙攣發(fā)作、腦卒中或幻覺妄想狀態(tài)。
③排除其他引起精神障礙的疾病。
④結(jié)合心電圖、血脂，以及血液流變學(xué)改變。
(2)心源性腦病：在已確診為心臟病的基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)有腦衰弱綜合征、腦缺血發(fā)作、幻覺、妄想、木僵等癥狀，應(yīng)考慮是否為心臟病伴發(fā)的精神障礙。一旦出現(xiàn)嗜睡、痙攣發(fā)作、譫妄等意識障礙時(shí)，要考慮為心源性腦病的存在;要排除其他的可能因素，如感染、藥物中毒等因素。
(3)風(fēng)心?。涸诖_診為風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)衰弱綜合征、腦缺血發(fā)作、幻覺、妄想、木僵等應(yīng)考慮為伴發(fā)的精神障礙。一旦出現(xiàn)嗜睡、腦梗死、癲癇樣痙攣發(fā)作、譫妄狀態(tài)等，應(yīng)考慮為風(fēng)心病腦病的可能。排除引起精神障礙的其他因素。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的診斷
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗(yàn)
符合原發(fā)心血管系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查。
符合原發(fā)心血管系統(tǒng)疾病(包括并發(fā)癥：腦栓塞、腦血栓形成等)的輔助檢查結(jié)果。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
應(yīng)必須首先確定原發(fā)的心血管疾病的性質(zhì)、種類及程度，然后根據(jù)精神癥狀的性質(zhì)、特征以及發(fā)展變化規(guī)律，確定與心臟病的關(guān)系后，方能成立診斷。應(yīng)注意排除其他軀體疾病伴發(fā)的精神障礙。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
可出現(xiàn)充血性心力衰竭、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
心血管疾病預(yù)防—5條防線：
1.防發(fā)病 一級預(yù)防，防患于未然;一級預(yù)防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級預(yù)防的重點(diǎn)有3個(gè)：干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂。
因?yàn)楹苌偃酥挥幸粋€(gè)危險(xiǎn)因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險(xiǎn)因素并存。因此，一級預(yù)防也需要心臟、糖尿病、神經(jīng)、內(nèi)分泌及老年病等學(xué)科聯(lián)合起來，共同綜合治理控制多重危險(xiǎn)因素。建立科學(xué)研究→院內(nèi)治療→院內(nèi)急救→院前急救→社會(huì)、社區(qū)多種醫(yī)學(xué)功能的集合。要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)全科(通科)醫(yī)生的聯(lián)防。只有?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生在心血管疾病防治上認(rèn)識一致，行動(dòng)一致，才能保證心血管病防治實(shí)踐的連續(xù)性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預(yù)，而且要特別強(qiáng)調(diào)溫和適度的鍛煉;中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運(yùn)動(dòng)鍛煉;5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運(yùn)動(dòng)、控制危險(xiǎn)因素等調(diào)整6個(gè)月，以觀后效。糖尿病合并高脂血癥，兩個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須吃藥的同時(shí)有效改變不良的生活方式。對于沒有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過改變生活方式、限鹽6個(gè)月后再?zèng)Q定是否用藥。這里要特別提醒一句，在血脂異常的干預(yù)力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險(xiǎn)程度是等同稱等危癥，切切不可忽視。
世衛(wèi)組織在9月26日“世界心臟日”來臨之際發(fā)表的一份公報(bào)中，鼓勵(lì)兒童、青少年要的生活方式，因?yàn)楫?dāng)今越來越多的青少年肥胖癥、不合理的飲食、抽煙酗酒和不愛運(yùn)動(dòng)等不良現(xiàn)象是釀成心臟病和其他心血管疾病的主要原因。鼓勵(lì)公眾增加體育活動(dòng)，提倡有氧代謝運(yùn)動(dòng)走路、跑步、跳繩、騎自行車、滑旱冰、球類等，提倡健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運(yùn)動(dòng)的簡便方式在全球開展。 對于血糖的干預(yù)，內(nèi)分泌專家呼吁甚至應(yīng)在非糖尿病的患者中進(jìn)行早期識別與診斷代謝綜合征。這些病人應(yīng)接受強(qiáng)有力的行為干預(yù)，改變生活方式，對降壓、降脂的治療更加強(qiáng)化。
對于血壓的干預(yù)，高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷蘭阿姆斯特丹與香港兩地，同時(shí)宣布了一項(xiàng)國際“高血壓理想治療”HOT實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)對26個(gè)國家的18790名高血壓患者進(jìn)行了平均3.8年的隨訪，結(jié)果表明：①防治高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139/83mmHg 。如果能將血壓降至這個(gè)水平，可在每1000例患者中預(yù)防四起由上述原因?qū)е碌乃劳?。②如果血壓繼續(xù)下降，低于139/83mmHg，也未見風(fēng)險(xiǎn)增加。③顯著降壓對糖尿病及缺血性心臟病的二級預(yù)防，會(huì)帶來明顯益處。④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，并且安全，未引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的增加。
干預(yù)血脂異常是一級預(yù)防的重中之重，也是貫穿5條防線始終的主線。心臟病學(xué)專家正在驗(yàn)證一個(gè)解讀心臟保護(hù)的假說，這就是可能沒有統(tǒng)一固定的目標(biāo)膽固醇水平，而應(yīng)綜合考慮病人具有的危險(xiǎn)水平，干預(yù)的是危險(xiǎn)水平，而不是單一的血脂水平。有學(xué)者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對于已患冠心病的患者或高危人群，應(yīng)廣泛使用。目前對血脂異常的干預(yù)達(dá)標(biāo)率很低，以他汀類藥為主線的調(diào)脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時(shí)間太短。50%的病人1年后停藥，90%的病人5年后停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類藥者不足1/4。
2.防事件 保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預(yù)防血栓形成，預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS和腦卒中等可能致殘、致死的嚴(yán)重事件。
發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件的基礎(chǔ)是“不穩(wěn)定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，前面說過，半數(shù)以上事件并無先兆而突然發(fā)作，目前尚無預(yù)測手段。防事件對于穩(wěn)定斑塊的患者，見于穩(wěn)定性心絞痛，是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，不向不穩(wěn)定的方向發(fā)展;對于不穩(wěn)定斑塊，見于不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，防止發(fā)生心梗及腦卒中。防事件的第一是構(gòu)筑一條調(diào)脂—他汀類藥物的防線。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有穩(wěn)定斑塊的作用，即通過改善血管內(nèi)皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩(wěn)定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預(yù)防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，第1次阿司匹林劑量不應(yīng)小于150毫克，應(yīng)將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用?！案哐獕豪硐胫委煛睂?shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在滿意控制血壓的同時(shí)，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險(xiǎn)降低30%左右，而不增加腦出血的危險(xiǎn)，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2倍?？傮w上講，充分治療高血壓，聯(lián)合使用小劑量阿司匹林對預(yù)防心肌梗死有益。但應(yīng)注意兩點(diǎn)：①應(yīng)在把血壓控制在滿意水平基礎(chǔ)上聯(lián)合用阿司匹林。②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應(yīng)更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對于不穩(wěn)定性斑塊(臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對于這些高危病人還應(yīng)聯(lián)合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細(xì)胞的威脅小?，F(xiàn)在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴(kuò)張支架)前后的常規(guī)用藥?？傊瑢τ谂R床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征的斑塊不穩(wěn)定情況，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化抗栓，應(yīng)采用多管齊下的策略。
對于后果嚴(yán)重的靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時(shí)，一定要定期監(jiān)測用藥后的抗凝強(qiáng)度，采用的指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。INR過高(>3.0)，易出血;過低(<2.0)，常療效差，INR控制在2.0～3.0較合適。華法林確實(shí)有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監(jiān)測INR，給患者帶來很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝物，無需監(jiān)測，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4個(gè)面展開：①大骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞預(yù)防;②靜脈血栓栓塞的治療和二級預(yù)防;③非瓣膜心房顫動(dòng)的腦卒中預(yù)防;④急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，預(yù)防死亡、心梗和嚴(yán)重腦缺血復(fù)發(fā)。
3.防后果 發(fā)生ACS等嚴(yán)重事件后，及早識別，及早干預(yù)，挽救心肌，挽救生命;這里要送大家一句警言：“有胸痛上醫(yī)院”。冠心病最常見的表現(xiàn)為胸痛，急性心肌梗死半數(shù)以上無先兆，而以突發(fā)的胸悶、胸痛為表現(xiàn)。從血栓形成到血管供應(yīng)的心肌組織壞死，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫(yī)生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫(yī)學(xué)上常說的“時(shí)間窗”--即搶救的黃金時(shí)間。時(shí)間窗沒抓住，病人將付出致殘、致死的代價(jià)。溶栓要求在到達(dá)醫(yī)院后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，PTCA要求在到達(dá)醫(yī)院后60～90min之內(nèi)進(jìn)行，如能在起病1h內(nèi)血運(yùn)重建，則心肌幾乎不發(fā)生壞死。
4.防復(fù)發(fā) 二級預(yù)防。亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚;對于已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級預(yù)防—防復(fù)發(fā)。這是再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的極高危人群。一級預(yù)防是沒發(fā)病去防病，那么二級預(yù)防就是已發(fā)病后防止第2次復(fù)發(fā)。已有充分的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，二級預(yù)防的五條防線具有重大意義。
(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。
(2)β-Blocker(β-受體阻斷劑);Blood pressure control(控制血壓)。
(3)Cholesterol lowing(降膽固醇);Cigarette quitting(戒煙)。
(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理飲食)。
(5)Exercise(運(yùn)動(dòng));Education(病人教育)。
這個(gè)性命攸關(guān)的二級預(yù)防的五個(gè)面，每項(xiàng)有兩個(gè)內(nèi)容，都非常重要，每一個(gè)病人都要逐條逐項(xiàng)嚴(yán)格去做，并持之以恒。這個(gè)二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量?，F(xiàn)在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對了，但是劑量太小或用的時(shí)間不對;再有相當(dāng)一部分人第1次發(fā)病后已經(jīng)過救治沒事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險(xiǎn);還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險(xiǎn)。如果家里人有需要二級預(yù)防，監(jiān)督他們按時(shí)有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險(xiǎn)因素。需要二級預(yù)防的患者應(yīng)遵循這5條，對自己的病情、病程進(jìn)行自我管理，不妨做一個(gè)健康檔案，每天記健康日記，探詢自我健康的規(guī)律。已患冠心病、腦卒中或作過PTCA或搭橋的患者應(yīng)定期到醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查隨訪，有事報(bào)病情，無事報(bào)平安，獲取防病的指導(dǎo)。
5.防治心力衰竭 由于早期干預(yù)的成功，使越來越多的心梗、腦卒中的患者存活下來。一般慢性心衰是從心梗后10～15年的一個(gè)常見歸宿，因?yàn)槁孕乃ヮA(yù)后差，花費(fèi)巨大，已成為全球性最沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前對慢性心衰有很多新的治療，藥品相對便宜，但住院費(fèi)用高，因?yàn)槁孕乃ゲ〉牟〕滔鄬^長而壓床，所以大醫(yī)院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用藥需逐漸調(diào)整劑量，需相對固定的醫(yī)生負(fù)責(zé)個(gè)體化的系統(tǒng)治療過程。我們設(shè)想的模式是在大醫(yī)院建立心衰門診，為每一位病人建病例檔案，與社區(qū)的電子病歷形成聯(lián)網(wǎng)，設(shè)家庭病歷，對每位患者病情實(shí)施監(jiān)控，其治療費(fèi)、住院費(fèi)可控制在最低消耗水平。這個(gè)家庭病房的模式在許多發(fā)達(dá)國家做得很好，如丹麥早期醫(yī)院很多，后來養(yǎng)老院多了起來，再后來醫(yī)院和養(yǎng)老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會(huì)，回歸了家庭。這是一個(gè)系統(tǒng)的工程。我們整合出首都心血管總體防治規(guī)劃可以省很多錢，用最小的代價(jià)、最高的質(zhì)量去挽救更多的生命。
心血管疾病伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
1.病因治療 本病以積極治療原發(fā)軀體疾病，既以病因治療為主。臨床上在采取相應(yīng)的病因療法后，大多數(shù)病例的精神障礙可得到緩解。
2.精神障礙的處理 由于精神障礙的存在會(huì)影響軀體疾病的治療，同時(shí)軀體疾病的改善也需要一個(gè)過程，故在治療開始須同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的精神藥物以對癥治療，是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同。首先劑量宜小;其次充分考慮藥物的副反應(yīng)和禁忌證，選用同類藥品中副反應(yīng)較少者;精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。具體可根據(jù)不同癥狀，在不影響心功能情況下，采用相應(yīng)的小劑量抗精神病藥物，如焦慮、抑郁時(shí)用抗焦慮、抗抑郁藥;精神運(yùn)動(dòng)興奮、幻覺妄想時(shí)用小劑量抗精神病藥，一般不宜使用酚噻嗪類藥物，要選用對心血管功能影響較小的藥物如氟哌啶醇、氯氮平等;以意識障礙為主時(shí)，既要控制運(yùn)動(dòng)興奮，又要注意防止藥物對意識障礙的影響，而采用對意識和鎮(zhèn)靜作用影響較小的藥物，如氟哌啶醇或利培酮等。
3.支持療法 如以意識障礙為主，則需同時(shí)施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡和維生素的補(bǔ)充。
4.心理治療 應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行，但一般需在急性期緩解后或等意識障礙恢復(fù)后，患者能接受時(shí)在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑郁、焦慮、恐懼等以個(gè)別、言語性解釋、保證為主;對有幻覺妄想的病人，癥狀的解釋需審時(shí)，往往需要等待藥物起效后，或患者在稍能接受的條件下進(jìn)行，否則引起反感或抵觸而拒絕治療，結(jié)果會(huì)事與愿違;對精神運(yùn)動(dòng)性抑制或緘默、木僵、孤獨(dú)、退縮者，要加強(qiáng)行為訓(xùn)練;對那些遺留的癡呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。對A型行為用行為治療來矯正，如放松訓(xùn)練等。行為方式的改變不僅可預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)，且可降低血糖、血脂。冠心病的康復(fù)階段是一個(gè)充滿應(yīng)激的時(shí)期，對冠心病的預(yù)后有極大影響，要做好心理、家庭、社會(huì)等方面的再調(diào)整和再適應(yīng)，這是防治本病的重要舉措。但心理治療在早期合并應(yīng)用時(shí)可減少智能障礙和人格改變的發(fā)生率，于清漢(1995)報(bào)道一組對照研究中，合并心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智能障礙者6.9%，而不合并心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。
5.加強(qiáng)護(hù)理 良好的護(hù)理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。護(hù)理工作中既要注意對軀體疾病的護(hù)理，又要做好精神科的特殊護(hù)理。環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護(hù)理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動(dòng)、毀物等，對抑郁患者應(yīng)警惕其自殺企圖。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)在治療過程中避免精神刺激，以免促使病情加劇。例：
(1)風(fēng)濕性心臟病所致精神障礙：
①強(qiáng)心藥及抗心律失常藥：選用毛花苷C(西地蘭)和利多卡因等以改善心功能和消除心律失常。
②精神藥物：選用利培酮和奮乃靜等，以消除幻覺和妄想;選用抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮和抗抑郁劑如文法拉辛(萬拉法新)等以改善焦慮、抑郁癥狀。
③鎮(zhèn)靜催眠藥：對興奮躁動(dòng)患者，可肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，但應(yīng)以小劑量為宜。
(2)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病所致精神障礙：
①治療冠心?。阂擞?a href="/w/%E7%A1%9D%E9%85%B8%E7%94%98%E6%B2%B9" title="硝酸甘油">硝酸甘油、硝苯地平(心痛定)等，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心功能。
②控制精神癥狀：A.抗焦慮藥：可選用艾司唑侖(舒樂安定)、勞拉西泮(羅拉)等，以消除緊張、恐懼和焦慮;B.抗精神病藥：可選用利培酮及舒必利等，以消除幻覺及妄想;C.腦代謝賦活劑：靜脈滴注三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等，以促進(jìn)意識恢復(fù);D.抗痙攣劑：有痙攣發(fā)作者可采用抗痙攣劑，如肌注地西泮(安定)或苯巴比妥等。
③進(jìn)行心理治療：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除對死亡的恐懼。
(二)預(yù)后
精神障礙呈慢性起病、病程遷延者，常出現(xiàn)腦衰弱綜合征;起病較急者，常出現(xiàn)意識障礙，且癥狀往往是可逆的但常反復(fù)和波動(dòng)。如伴有心房纖顫、嚴(yán)重心衰、譫妄狀態(tài)及痙攣發(fā)作等提示預(yù)后較嚴(yán)重。
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