潰瘍病大出血
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 潰瘍病大出血 |
1．柏油樣便與嘔血：多數(shù)發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。
2．休克：當(dāng)失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正常或稍高。當(dāng)失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。
3．貧血：大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。
目錄 |
診斷檢查
診斷：潰瘍病史，服水楊酸制劑或激素歷史，結(jié)合出血的表現(xiàn)，對診斷本病有幫助。90%的潰瘍病病人有“胃痛”，但發(fā)生出血后，痛反而消失。查體時應(yīng)避免不必要的手法檢查，腹部不宜按壓過重。為進(jìn)一步了解出血和因失血引起的電解質(zhì)紊亂和心腎功能，須取血查血紅蛋白、紅細(xì)胞和血小板計數(shù)，血細(xì)胞比容、鈉、鉀、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸堿度或二氧化碳結(jié)合力，以及凝血因素等。必要時應(yīng)測氧和二氧化碳分壓、血容量、并作心電圖，測中心靜脈壓，以了解循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)。留置導(dǎo)尿管以觀察每小時尿量，插胃管有診斷和治療意義，先插至40cm處，抽吸是否有鮮血，以排除食管出血，然后插入胃內(nèi)，可證實為胃或十二指腸出血，并借以觀察出血動態(tài)。為進(jìn)一步確定診斷，須考慮作輔助檢查。
1.血象 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)常有輕度增高，血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)下降(早期可不明顯)。
2.血尿素氮 出血后，因腸源性尿素氮升高，可出現(xiàn)腸性氮質(zhì)血癥，如患者腎功能正常，則血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。
其他輔助檢查：
1.X 線胃腸鋇餐造影 對診斷潰瘍病有70%～90%的準(zhǔn)確性。但在休克狀態(tài)下，病人不能站立或胃內(nèi)存積大量血凝塊時，不宜進(jìn)行。一般主張病情穩(wěn)定48h以后再作此項檢查，而且檢查時不宜按壓，鋇劑存在胃腸中對動脈造影有礙觀察其結(jié)果，應(yīng)事先考慮。目前在診斷急性上消化道出血中已不作為首選檢查方法，而選擇急診胃鏡檢查。
2.胃鏡檢查 陽性率可達(dá)80%～95%，在診斷上消化道出血方面比X 線胃腸鋇劑造影優(yōu)越。胃鏡檢查不僅能看見病變的性質(zhì)，而且可以看到活動或近期出血的可靠征象，即新鮮出血或滲血，病變區(qū)呈黑褐色底或附有凝血塊。根據(jù)北京8個大醫(yī)院施行急診胃鏡檢查248 例的經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為并不增加大出血的危險。必要時，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療。只要病人的血壓穩(wěn)定接近正常，消除病人的顧慮與緊張后，就在病床旁或手術(shù)臺上進(jìn)行。檢查過程應(yīng)輕巧、迅速。避免粗暴插鏡動作。檢查的時間應(yīng)在出血后24～48h 內(nèi)進(jìn)行。否則一些淺表性黏膜病變?nèi)?a href="/w/%E7%B3%9C%E7%83%82" title="糜爛">糜爛、淺潰瘍、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修復(fù)而失去診斷征象。檢查前并不需要洗胃，若因積血影響觀察，可于檢查前經(jīng)胃管用冰水洗胃。觀察應(yīng)該全面，不要滿足于發(fā)現(xiàn)一處病變即作結(jié)論。需對食管、胃、十二指腸細(xì)致察看以后，再作出診斷，必要時可取活體做病理檢查，但須警惕胃底部的靜脈曲張有時呈灰色結(jié)節(jié)狀隆起，然觸之柔軟有彈性，輕易取活檢有引起嚴(yán)重出血危險。
3.選擇性腹腔動脈造影 對急性上消化道大出血亦有助于定位診斷，對慢性小量出血陽性率不高。有的醫(yī)院以此作為首要診斷步驟，失敗后再作鋇餐或其他檢查。
4.吞線試驗 吞線試驗方法簡單，一般用普通白線，吞下一端后30min，取出后根據(jù)染血距門齒部位來判斷出血所在。Pittman 介紹熒光帶試驗，用以診斷上胃腸道出血；于咽下帶子的一端后，靜脈注射熒光素，然后拔出帶子在紫外光下觀察熒光素染血的部分，計算距門齒的長度而判斷出血的位置。
5.其他試驗 如應(yīng)用Miller-Abbott(M-A)雙腔管，插入胃腸后，不斷地抽吸，當(dāng)此管下行吸出鮮血時，用膠布固定，并照X 線平片以察看管端的部位，判定此處為出血所在，對緩慢出血定位比較有效。還有用鉻標(biāo)記的紅細(xì)胞，于靜脈注射后，經(jīng)M-A 管抽吸出的每1 份標(biāo)本測定其放射性，以放射性最強(qiáng)的標(biāo)本含51鉻最多而定為出血的部位。這種試驗對小量腸內(nèi)出血診斷價值不大。故甚少應(yīng)用。
6.放射性核素掃描 常用99mTc 標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入后在出血處溢出并聚集在胃腸道中。掃描探知胃腸道中的放射性信號，指示消化道出血所在。但有時難以精確定位。
癥狀體征
潰瘍病出血的臨床表現(xiàn)，取決于失血的量與速度，出血是否還在繼續(xù)，病人的年齡，有無貧血和脫水，及其精神狀態(tài)。一般健康成人，出血量不超過500ml，可無任何癥狀。血容量可從組織液中在36h 以內(nèi)得到恢復(fù)，但蛋白含量低，有血液稀釋現(xiàn)象，紅細(xì)胞與血紅蛋白則須在2 周內(nèi)方能恢復(fù)。正常脾臟的儲備量很小，不能起很大作用。失血量在1000ml 以上，可出現(xiàn)心悸、惡心、軟弱。超過1500ml，便可發(fā)生低血壓。視出血的速度而有眩暈、昏厥和休克等不同的表現(xiàn)。如是在15min 內(nèi)丟失2000ml。則不可避免地出現(xiàn)深度休克，以至死亡。10h 內(nèi)丟失循環(huán)量的一半，未經(jīng)治療的病人有10%死亡；如果是在24h 以上丟失同量的血，則很少發(fā)生死亡。失血量多，使血容量減少，回心血量減少，因此心排出量亦減少。通過交感腎上腺素的作用，引起反射性血管收縮；主要是小動脈和靜脈收縮，從而皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟的血流量減少，可使心排出量增加25%，以滿足生命攸關(guān)中樞的血液供給。血管收縮有利于靜脈回流，實際上是血液從靜脈池轉(zhuǎn)移到循環(huán)的動脈部分，以增加組織的灌注，是休克開始前代償功能的表現(xiàn)，尤當(dāng)出血緩慢時，代償作用更加突出。因此在慢性出血，血壓對出血量的估計并非良好指標(biāo)，尤其是青年；舒張壓比收縮壓對反映血容量減少更有價值，但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持。當(dāng)血容量減少時，心率加快往往表現(xiàn)在動脈壓下降之前，因此脈率的改變對失血可能提供更有意義的提示，不過脈搏受精神狀態(tài)和快速輸液的影響，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標(biāo)志，單位時間內(nèi)尿排出量能反映組織灌注情況，但應(yīng)該排除存在腎病和腎功衰竭時高排綜合征的可能性。
低血容量性休克為大出血的主要表現(xiàn)，以脈快、收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕、蒼白、呼吸淺而促、口渴、惡心、焦慮、神志不安為特征。組織灌注量不足，可導(dǎo)致尿少、細(xì)胞缺氧；無氧代謝產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸。在代謝性酸中毒的情況下，血管的緊張度逐漸消失，對內(nèi)在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應(yīng)，最后血管擴(kuò)張，病人可因循環(huán)衰竭而死亡?！ ?/p>
治療方案
1.內(nèi)科治療 凡發(fā)生嘔血或便血的潰瘍病病人，應(yīng)住院治療，病人應(yīng)平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10～30 分鐘測脈搏、血壓、呼吸1 次。必要時給鎮(zhèn)靜藥，使病人安靜。
(1)補(bǔ)充血容量：如為大出血，在運(yùn)送途中或入院后，應(yīng)立即著手輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來決定。測血紅蛋白和血細(xì)胞比容對是否輸全血有直接指導(dǎo)意義。若同型血有困難，輸“O”型紅細(xì)胞加入生理鹽水中，療效亦佳。血漿能擴(kuò)容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對維持滲透壓都有良好作用。晶體溶液只限于滿足每天水分的需要，不宜過多，以免發(fā)生組織水腫.對補(bǔ)充血容量只能起短暫作用?？焖?a href="/w/%E8%BE%93%E8%A1%80" title="輸血">輸血有引起急性肺水腫的危險，應(yīng)該注意。一般能將血細(xì)胞比容提到40%，即不必再輸血，血庫的血應(yīng)先加溫，至接近體溫時再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險。據(jù)統(tǒng)計加溫后的血輸入失血的病人，使心跳停止的發(fā)生率從58.3%下降至6.8%。中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當(dāng)中心靜脈壓低于0.5kPa(5cmH2O)時可快速輸液，到達(dá)1kPa(10cmH2O)時輸液便應(yīng)小心。超過1.5kPa(15cmH2O)說明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況，如尿量每小時能達(dá)到35～50ml，說明液體入量已基本滿足。只須繼續(xù)維持即可，嚴(yán)格記錄出入量。
(2)維持循環(huán)系統(tǒng)功能：失血的刺激，可通過交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發(fā)生后是否應(yīng)用血管收縮藥物，仍有爭論。一般認(rèn)為，對出血性休克應(yīng)用血管收縮藥無濟(jì)于事，但在補(bǔ)充血容量不及時的情況下，為避免低血壓時間過長，主張應(yīng)用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過140 次/min，可用1～5mg 異丙腎上腺素加入500ml 生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，并有輕度擴(kuò)張血管作用。輸液量大時須用洋地黃支持心臟功能，以防止發(fā)生充血性心力衰竭，常用的為毛花苷C（西地蘭）或毒毛旋花子素K，毛花苷C（西地蘭）每次～0.2mg 靜脈滴入，1 天量不超過1mg。
(3)矯正酸中毒：如pH＜7.35，PCO2＞6.13kPa(46mmHg)，說明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深，充分換氣，以排出存積的二氧化碳。必要時用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內(nèi)插管以控制呼吸。若二氧化碳結(jié)合力偏低，存在代謝性酸中毒，應(yīng)當(dāng)按計算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過多產(chǎn)生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(THAM)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒，亦能糾正呼吸性酸中毒。
(4)止血措施：
①局部藥物止血：去甲腎上腺素4～8mg 加于100ml 生理鹽水中，口服或經(jīng)胃管注入，使胃內(nèi)血管暫時性收縮而起止血作用。10～15min 可重復(fù)1 次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經(jīng)硫酸和硝酸的處理加熱后，制成的一種堿式硫酸亞鐵［Fe4(OH)2?(SO4)5］溶液。純液呈棕紅色，是一種強(qiáng)力收斂劑。潰瘍病出血時一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應(yīng)用。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h 重復(fù)，可用2～3 次。用藥后偶爾可出現(xiàn)惡心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛，用解痙藥可緩解。冰水洗胃曾流行一時，每次經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水250ml，然后輕輕緩慢吸出，總量可用到10L 的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水變清亮為止。尚有人建議經(jīng)胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d 的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主張在冰水中加入去甲腎上腺素者。
②全身藥物止血：組胺H2 受體阻斷劑能減少基礎(chǔ)胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合。盡管對其療效仍有不同意見，但作為一種輔助止血療法仍應(yīng)用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀釋于500ml 10%葡萄糖液中， 2 次/d 靜滴。雷尼替丁0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中，12 小時1 次靜滴.其藥效可持續(xù)10～12h。法莫替丁藥效持續(xù)可達(dá)24h，故一般20mg(100ml)每天1 次靜滴。生長抑素是一個14 種氨基酸的肽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴入可減低腹腔內(nèi)血流，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長抑素250μg 稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時注入250μg，治療8～12h 出血可停止。
③內(nèi)鏡下止血：隨著內(nèi)鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)展，潰瘍病出血內(nèi)鏡止血取得良好效果。
A.局部壓迫止血，對于較小的部位明確的出血，內(nèi)鏡檢查時用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時止血作用。但對于大出血則較困難。
B.局部藥物噴灑止血，通過內(nèi)鏡活檢孔插入塑料管，對出血部位直接噴灑藥物。常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。
C.局部藥物注射止血及胃脹滿惡心的情況下無疑該禁食，對非大量出血的病人的飲食問題有爭論，但多數(shù)趨向于進(jìn)食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，而且進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動，胃內(nèi)積血與飲食易往下運(yùn)行，反而可減少惡心、嘔吐。進(jìn)何種飲食意見亦不一致，有主張進(jìn)流食或單純牛奶，有主張進(jìn)一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能，主張進(jìn)半流動營養(yǎng)豐富且易消化的飲食，或事先經(jīng)過消化的軟食，多數(shù)人有此主張，認(rèn)為這種飲食本身引起出血的可能性很小。
2.外科治療 因潰瘍病發(fā)生不同程度出血的病例，約20%～25%需行外科手術(shù)治療。療效比較滿意，且易成功，因此手術(shù)的指征一般較寬，問題在于手術(shù)的時機(jī)。往往遇到一些轉(zhuǎn)來外科較晚，出血時間較長，血紅蛋白僅2～3g 的病人。按常規(guī)應(yīng)待出血停止，血紅蛋白提高到6～8g 后再行手術(shù)。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術(shù)，這種情況危險性當(dāng)然很大。手術(shù)指征歸納如下：
(1)大量出血不止。
(2)出血量雖不大，但經(jīng)長期保守治療無效。
(3)過去有反復(fù)出血?dú)v史。
(5)年齡在50 歲以上者。
術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的選擇在大量出血情況緊急時，往往不允許術(shù)前作好完善的準(zhǔn)備工作，但對全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應(yīng)該在進(jìn)手術(shù)室前完成。插胃管洗胃、測中心靜脈壓、留置導(dǎo)尿管，來不及時可以入手術(shù)室后再做。至于補(bǔ)充血容量、矯正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，可與手術(shù)同時進(jìn)行。在徹底止血后所輸?shù)难瑢μ岣哐t蛋白才生效。當(dāng)然，如非情況緊急，這一切能在未進(jìn)手術(shù)室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍，適于做胃大部切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時很難切除，強(qiáng)行切除有可能損傷膽總管等重要結(jié)構(gòu)。此時可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。但要特別強(qiáng)調(diào)：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內(nèi)；否則，7～8 天后止血縫線脫落時可發(fā)生致命的再出血。為此，可用Nissen 法。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的十二指腸前、外側(cè)壁則是正常的?？少N潰瘍的近側(cè)邊緣切斷十二指腸的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的前、外側(cè)壁則留長一些。將前、外側(cè)壁的切緣縫于潰瘍的遠(yuǎn)側(cè)邊緣，為第一層縫合。再將前外側(cè)壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側(cè)的黏膜妨礙第二層縫合時?？蛇m當(dāng)剔除。最后將十二指腸前外側(cè)壁的漿肌層與潰瘍的近側(cè)邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。
凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合，尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。有幽門梗阻或為止血已切開幽門者，應(yīng)同時作幽門成形術(shù)。曠置潰瘍之胃切除術(shù)或縫扎止血后之迷走神經(jīng)切斷術(shù)，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者，為防止再出血起見，可加結(jié)扎相應(yīng)的動脈。如幽門附近的潰瘍，結(jié)扎胃十二指腸動脈；高位胃小彎潰瘍，結(jié)扎胃左動脈。所謂盲目胃次全切除術(shù)，對止血的效果很不可靠；力求發(fā)現(xiàn)出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術(shù)。
參看
| 關(guān)于“潰瘍病大出血”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |