物理診斷學(xué)/疼痛
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疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引起也常是病人就診的主訴。當(dāng)各種損傷性刺激時(shí)產(chǎn)生的致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物等），直接興奮神經(jīng)末梢的痛覺感受器，沖動(dòng)傳入脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)由脊髓丘腦側(cè)束，進(jìn)入內(nèi)囊傳至在腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起疼痛。
對(duì)疼痛病人應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放散與否；是持續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間，間歇長(zhǎng)短；發(fā)生的誘因、時(shí)間、急劇或緩慢；影響疼痛加重與減輕的因素。
（一）疼痛的部位與放散的方向疼痛的部位與病變部位有關(guān)，對(duì)診斷有重要意義，應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)清楚，如病人說(shuō)不清時(shí)，可囑其用手明確指出。疼痛部位一般能準(zhǔn)確反映病變部位，但某些內(nèi)臟器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表現(xiàn)在遠(yuǎn)離器官的某些體表部位，所以疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。如心肌梗塞時(shí)，疼痛可放散到左臂達(dá)指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時(shí)當(dāng)波及到胸膜，疼痛?？煞派渲劣疑细?，易誤診為急腹癥。腎結(jié)石的疼痛，可放散到大腿內(nèi)側(cè)。因此，對(duì)內(nèi)臟疾病進(jìn)行診斷時(shí)，不能僅根據(jù)疼痛的部位而確診，常需配合詳細(xì)體格檢查與實(shí)驗(yàn)室等綜合檢查，作出判斷。
（二）疼痛的性質(zhì)和程度疼痛的性質(zhì)多種多樣?？蔀榇掏础⒌陡顦油?、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動(dòng)性痛等。不同疾病引起疼痛的性質(zhì)也各異。例如：發(fā)作性劇烈的及難以忍受的絞痛可由于空腔臟器的梗阻或痙攣而引起，嚴(yán)重的疼痛可伴有面色蒼白、出汗、嘔吐、精神緊張、脈搏加快等。
（三）疼痛發(fā)作特點(diǎn)臟器平滑肌痙攣可引起疼痛發(fā)作，其特點(diǎn)在不同疾病差別可甚大，誘因各有不同。發(fā)作的急緩和持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不同，例如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發(fā)作；消化性潰瘍病的疼痛，起病多緩慢，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，且常有一定的規(guī)律性，餓時(shí)疼痛發(fā)作，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。
（四）誘因與緩解疼痛的因素 了解誘發(fā)或緩解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的診斷。如與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的疼痛常由于呼吸系統(tǒng)的疾病所致。與吞咽有關(guān)的疼痛見于口、咽與食道的疾病。與排便有關(guān)的疼痛起源于低位腸管疾病，心絞痛在含服亞硝酸甘油片后迅速緩解。疼痛在食后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,而在進(jìn)食后或服用堿性藥物緩解者，提示可能為消化性潰瘍。脂肪餐后發(fā)作的腹痛，常起源于膽道與胰腺疾病。疼痛在全身運(yùn)動(dòng)數(shù)分鐘之后出現(xiàn)在休息后消失者，提示病因多為缺血性或神經(jīng)性因素。動(dòng)脈粥樣硬化或血栓閉寒性脈管炎可引起間歇性跛行使病人時(shí)走時(shí)歇。疼痛因咳嗽、噴嚏和牽拉肢體而出現(xiàn)或加劇者，提示起源于脊神經(jīng)根受刺激，疼痛在皮膚刺激時(shí)加劇或改變者，起源于外周感覺通路或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。
（五）伴隨癥狀 疼痛常伴隨不同癥狀，例如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。
目錄 |
一、頭痛
頭痛是常見癥狀，多由于顱內(nèi)病變引起，也可由顱外組織及全身器質(zhì)或功能性疾病所引起。
（一）常見病因
1．血管性頭痛 其特點(diǎn)為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過(guò)敏反應(yīng)、高血壓、動(dòng)脈硬化等。
2．顱內(nèi)高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時(shí)加重，常伴嘔吐，見于顱內(nèi)占位性病變（腦瘤、腦血腫）。
4．如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。
5．其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經(jīng)官能癥也可引起頭痛。
（二）問(wèn)診要點(diǎn)
發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。
二 胸痛
胸痛是臨床常見的癥狀，胸內(nèi)、胸外疾病均可引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。
（一）常見病因
1．呼吸系統(tǒng)疾病 肺組織本身疾病不引起胸痛，因?yàn)榉闻K沒有感覺神經(jīng)，當(dāng)病變侵及壁層胸膜時(shí)才出現(xiàn)疼痛。膈胸膜受累時(shí)疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，當(dāng)氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時(shí)，亦可引起胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出液）及胸膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。
2．心臟血管疾病 心肌梗塞、心絞痛、主動(dòng)脈瘤、心肌炎及心包炎等。
3．肝膽疾?。?a href="/w/%E8%82%9D%E7%82%8E" title="肝炎">肝炎、膽囊炎、膽石癥）疼痛常在右胸或右肩部。
5．其它 胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創(chuàng)傷、帶狀皰疹、胸主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征、肋間神經(jīng)痛等。
（二）問(wèn)診要點(diǎn)
1．胸痛的部位 胸膜及肺部病變多在病側(cè)；胸壁病變多在局部，按壓時(shí)加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛，心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。
2．疼痛時(shí)間及影響疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時(shí)加重；胸壁病變由于胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；心血管病變往往于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含硝基甘油片后緩解。
3．胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間 胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，應(yīng)考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。
4．胸痛的伴隨癥狀
（1）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴(kuò)張及肺癌等。
（2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。
（3）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。
三、腹痛
腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。
（一）常見病因
1．腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過(guò)度活動(dòng)。
2．腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腹主動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等。
3．腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。
4．腹腔內(nèi)臟疾病
（2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。
（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系 膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。
5．腹腔外臟器及全身性疾病
（1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。
（3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過(guò)敏性紫癜等。
（二）問(wèn)診要點(diǎn)
1．腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。
2．腹痛的性質(zhì)與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機(jī)械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實(shí)質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。
3．腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾?。?a href="/w/%E5%89%91%E7%AA%81" title="劍突">劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。
4．誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時(shí)減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時(shí)疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時(shí)消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。
5．腹痛的伴隨癥狀
（1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。
（2）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。
（3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。
（4）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過(guò)敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。
（5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。
（7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等。
（8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。
四、關(guān)節(jié)痛
正常關(guān)節(jié)由兩個(gè)光滑的軟骨面所構(gòu)成。周圍有結(jié)締組織及滑膜組成的關(guān)節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當(dāng)關(guān)節(jié)因病變或外傷損傷關(guān)節(jié)及周圍的軟組織時(shí)，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊及滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積膿等，均能引起關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)改變，失去平衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時(shí)，亦可引起疼痛。
（一）常見病因
1．感染 如化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。
2．外傷 關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷等。
3．結(jié)締組織性疾病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱所致的關(guān)節(jié)炎等。
4．先天性畸形及機(jī)械性勞損 如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內(nèi)翻及外翻等。
5．其它原因 如痛風(fēng)、無(wú)菌性關(guān)節(jié)壞死、骨性關(guān)節(jié)炎（增生或肥大性關(guān)節(jié)炎）、血液病及過(guò)敏性疾病以及地方病等。
（二）問(wèn)診要點(diǎn)
起病誘因，有無(wú)外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無(wú)游走性、對(duì)稱性、局部有無(wú)紅腫及發(fā)熱；病程長(zhǎng)短，關(guān)節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關(guān)系，有無(wú)活動(dòng)障礙或變形及伴隨癥狀。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛多呈游走性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結(jié)節(jié)或紅斑，反復(fù)發(fā)作與氣候有一定關(guān)系，多不發(fā)生畸形；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變以小關(guān)節(jié)為主，常引起關(guān)節(jié)變形及強(qiáng)直；感染性關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，若起病急劇，伴寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關(guān)節(jié)炎。
參看
 各系統(tǒng)問(wèn)診參考提要 | 咳嗽與咳痰  |
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