繼發(fā)性膽總管結(jié)石
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 繼發(fā)性膽總管結(jié)石 |
膽總管結(jié)石的來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過(guò)膽囊管下降到膽總管，是膽囊結(jié)石病的并發(fā)癥，而且膽囊本身已存在種種病損和(或)其他并發(fā)癥，因而功能不完全或完全喪失功能。
目錄 |
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的病因
繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，大多為膽固醇結(jié)石。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張，結(jié)石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。
膽固醇結(jié)石----膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石。大部分膽汁中的膽固醇來(lái)源于肝細(xì)胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應(yīng)歸因于膽囊運(yùn)動(dòng)功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過(guò)高也可能促發(fā)膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見(jiàn)，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進(jìn)行輔助檢查所能發(fā)現(xiàn)的唯一異常處。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石在膽管內(nèi)的滯留，因反復(fù)梗阻和感染，膽固醇性結(jié)石的外層因黏附大量膽紅素鈣沉淀，也可以逐漸長(zhǎng)大，引起相應(yīng)的病理?yè)p害。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率，各家報(bào)道有較大的差異。國(guó)內(nèi)報(bào)道膽囊及膽總管同時(shí)存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的兩次調(diào)查，膽囊及膽總管均有結(jié)石者分別占膽石病的11%和9.2%，分別占膽囊結(jié)石病例的20.9%和11.5%。國(guó)外報(bào)告膽囊結(jié)石病人的膽總管含石率為10%～15%，并隨膽囊結(jié)石病程延長(zhǎng)，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對(duì)增多。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的癥狀
1.病程短和癥狀明顯，上腹絞痛和對(duì)穿性背痛，寒顫高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀;若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈對(duì)稱(chēng)性、彌漫性腫大、壓痛;患者表現(xiàn)弛張性高熱，白細(xì)胞增高，肝血清酶呈現(xiàn)肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀。
2.較之原發(fā)性膽總管結(jié)石在臨床上表現(xiàn)得更加嚴(yán)重和兇險(xiǎn)，若就診較晚或未予及時(shí)有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。這在發(fā)生于繼發(fā)性膽管結(jié)石的老年患者，由于梗阻完全，兼有其他老年性疾病，其ACST的進(jìn)展就迅速而兇險(xiǎn)。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的診斷
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的檢查化驗(yàn)
在急性梗阻性膽管炎時(shí)主要為白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現(xiàn)。若較長(zhǎng)時(shí)間的膽管梗阻、黃疸或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。
影像學(xué)檢查：
1.X線平片 膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X線平片不能顯示。
2.口服或靜脈膽道造影 膽管的影像淺淡，難以作出準(zhǔn)確診斷。
3.B型超聲波檢查 對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右，特別對(duì)十二指腸后段膽管難以顯示。假陽(yáng)性及假陰性率均較高。
4.CT斷層掃描 CT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷優(yōu)于B超，準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石數(shù)量、大小、分布等狀況。
5.ERCP和PTC檢查 均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
6.磁共振膽胰管造影(MRCP) 無(wú)創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的鑒別診斷
原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲(chóng)病：如膽道蛔蟲(chóng)病、中華分支睪吸蟲(chóng)病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的并發(fā)癥
1.急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。及時(shí)手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施。
2.膽源性肝膿腫 由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周?chē)M織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見(jiàn)?？捎?a href="/w/%E5%8F%B3%E4%B8%8A%E8%85%B9%E7%97%9B" title="右上腹痛">右上腹痛也可能沒(méi)有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無(wú)，病程一般較長(zhǎng)。本病經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個(gè)大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時(shí)，除作膽道引流外，同時(shí)要行膿腫引流。
3.膽源性胰腺炎 繼發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎較為常見(jiàn)。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
積極治療能引起膽囊結(jié)石的一些原發(fā)病，如溶血性貧血和肝硬變。
飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚(yú)類(lèi)及海產(chǎn)類(lèi)食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。
生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的中醫(yī)治療
一般保守治療過(guò)程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的西醫(yī)治療
一、非手術(shù)治療：
膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。
一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查減壓。
二、手術(shù)治療：
膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)術(shù)(endoscopic papillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼 發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以?xún)?nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，更適于年老、體弱或已做過(guò)膽道手術(shù)的病人。
2.開(kāi)腹膽總管探查取石 目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開(kāi)腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。
3.腹腔鏡膽總管探查取石 主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無(wú)膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)探查膽總管。切開(kāi)膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理 無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實(shí)膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。
三、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療：
中西醫(yī)結(jié)合排石法，對(duì)于結(jié)石小、數(shù)量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報(bào)道。但較大的結(jié)石，不能排出，多發(fā)結(jié)石難以排凈，并易再發(fā)。特別是明顯膽管梗阻并發(fā)重癥膽管炎、不明結(jié)石數(shù)量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經(jīng)非手術(shù)治療不能在短時(shí)間內(nèi)緩解、好轉(zhuǎn)者，仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膽總管手術(shù)探查引流，以免發(fā)展成嚴(yán)重的膽源性感染性休克等嚴(yán)重后果。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的護(hù)理
1.發(fā)作期間絕對(duì)臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。
2.病情嚴(yán)重給予禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。
3.藥物止痛。
4.控制感染 ：遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥。
5.維持體液平衡。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石吃什么好？
膽總管結(jié)石食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢(xún)醫(yī)生)
(1)雞蛋黃瓜藤飲：黃瓜藤100克，新鮮雞蛋1個(gè)。將黃瓜藤洗凈后，用水煎至100毫升，再取汁沖服雞蛋。每日1次，清熱利膽，但對(duì)虛寒者不適用。
(2)馬齒莧蘆根飲：馬齒莧10克，蘆根25克，用清水煮沸，或用開(kāi)水沖泡，代茶飲，消炎利尿效果較好。
(3)紫蘇菊花粥：紫蘇25克，菊花15克，粳米50克，先將粳米煮八成熟，再將紫蘇、菊花共同放入煮沸即可食用，每日1次。消炎利膽。
(4)金桔山楂粥：金桔50克，山楂12克，粳米100克，先將粳米煮八成熟后，再放入金桔和山楂，煮熟軟即可食用。每日1次，消炎化食。
(5)四味飲：絲瓜子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，膽結(jié)石右脅持續(xù)脹痛、時(shí)寒時(shí)熱、有時(shí)腹脹而滿。
(6)玉米須燉蚌肉：玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內(nèi)，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。
(7)金錢(qián)銀花燉瘦肉：金錢(qián)草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦肉600克，黃酒20克。將金錢(qián)草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒(méi)，武火燒開(kāi)加黃酒，文火燉2小時(shí)，取出藥包。飲湯食肉，每次小碗，日服2次。過(guò)夜煮沸，3日內(nèi)服完。清熱解毒，消石。適用于膽囊炎與膽管炎，預(yù)防膽結(jié)石。
膽總管結(jié)石吃哪些對(duì)身體好?
1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚(yú)肉、兔肉、雞肉、鮮豆類(lèi)等。
2、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。
膽總管結(jié)石最好不要吃哪些食物?
1、手術(shù)前禁止吃除蔗糖、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食品外的流質(zhì)。
2、少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。
3、限制脂肪飲食。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚(yú)卵類(lèi)等食物。
4、應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類(lèi)食品如：雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。
5、禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類(lèi)，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。
參看
| 關(guān)于“繼發(fā)性膽總管結(jié)石”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |