老年人單純皰疹病毒性腦炎
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老年人單純皰疹性腦炎(herpes simplex encephalitis)是常見(jiàn)的散發(fā)性病毒性腦炎。又稱單純皰疹病毒腦炎(herpes simplex virus encephalitis)，既可見(jiàn)于初發(fā)性單純皰疹病毒感染，也可見(jiàn)于復(fù)發(fā)性患者。病原單純皰疹病毒(HSV)分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HSV潛伏在嗅球、嗅束及三叉神經(jīng)感覺(jué)節(jié)等部位，成人及老年以Ⅰ型多見(jiàn)。。Ⅱ型病毒主要見(jiàn)于新生兒，與生殖道的感染有關(guān)。本病屬中醫(yī)學(xué)溫病、痙證范疇。
目錄 |
老年人單純皰疹病毒性腦炎的病因
(一)發(fā)病原因
單純皰疹腦炎是由單純皰疹病毒侵及腦實(shí)質(zhì)及腦膜所致，單純皰疹病毒分為Ⅰ、Ⅱ兩型，而Ⅰ型是成人和老年人患者的病原體。大多數(shù)病例由Ⅰ型單純皰疹病毒所致。
單純皰疹病毒是嗜神經(jīng)的DNA病毒，四周包以立體對(duì)稱的蛋白質(zhì)衣殼，外圍再包以類(lèi)脂質(zhì)的囊膜，病毒直徑約150～200mn，在電鏡下呈長(zhǎng)方形。近90%的HSE是由HSV-I型引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。HSV-I經(jīng)呼吸道或唾液接觸傳染，常無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人的抗體檢出率高達(dá)90%。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病原因是由于人體正氣內(nèi)虛，濕熱疫邪乘虛侵襲。
(二)發(fā)病機(jī)制
成人常先有皮膚，黏膜單純皰疹病毒感染，并潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，有時(shí)反復(fù)出現(xiàn)唇周?chē)蛐云鞴俨课粏渭儼捳睿?dāng)各種原因致使機(jī)體免疫功能低下時(shí)，在非特異性刺激的誘發(fā)下，潛伏的病毒被激活，復(fù)制增殖，沿神經(jīng)軸突入腦，發(fā)生單純皰疹病毒腦炎。病變廣泛侵及兩側(cè)大腦半球，常以顳葉、額葉最重。僅25%病例是由原發(fā)感染所造成，病毒經(jīng)嗅球和嗅束首先感染額葉眶部，而后再播散累及顳葉。
病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血性壞死。鏡下見(jiàn)腦膜和血管周?chē)写罅?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%86%E8%83%9E" title="淋巴細(xì)胞">淋巴細(xì)胞形成袖套狀，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)細(xì)胞廣泛變性和壞死。神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可有嗜酸f生包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原。腦實(shí)質(zhì)出血性壞死和細(xì)胞核內(nèi)包涵體是本病最具特征的病理改變。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的癥狀
任何年齡和季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn)) 多急性起病, 潛伏期2~21 d(平均6d)
癥狀：本病臨床癥狀變化很大，輕者可僅表現(xiàn)為輕度腦膜炎的癥狀，本病病程長(zhǎng)短不一，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月不等。
前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染、發(fā)熱 、全身不適、頭痛、肌痛、腹痛和腹瀉等。可有口唇皰疹。
神經(jīng)癥狀：頭痛、記憶喪失、嗅覺(jué)確失、失語(yǔ)、輕偏癱、雙眼同向偏斜、不自主運(yùn)動(dòng)。，有的呈去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。共濟(jì)失調(diào)、震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣;1/3病人出現(xiàn)全身性 部分性癲癇發(fā)作;
眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫;頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性;瞼下垂、瞳孔大小不等。
輕度意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷。重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高, 腦疝形成而死亡。
精神癥狀：有的首發(fā)為精神錯(cuò)亂，人格改變，反應(yīng)遲鈍，注意力渙散，言語(yǔ)減少、不連貫、答非所問(wèn)，煩躁不安，甚至有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想及怪異行為，亦可出現(xiàn)譫妄。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀
早期診斷
一般臨床呈腦炎表現(xiàn)，腦電圖及CT、MRI提示雙側(cè)顳葉受累，并能排除其他腦部疾病，可考慮本病，若有口唇皰疹史則診斷依據(jù)更充分。確診則需做病毒學(xué)檢查：雙份腦脊液單純皰疹病毒抗體或血清補(bǔ)體結(jié)合抗體滴定增加4倍以上;腦組織活檢觀察神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或在電鏡下觀察病毒顆粒。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的診斷
老年人單純皰疹病毒性腦炎的檢查化驗(yàn)
1.腦電圖：在彌漫性異常的背景上出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉或額葉為主的局灶性θ波和/或δ波;或表現(xiàn)為高度彌漫的高幅θ和δ波，伴陣發(fā)性額發(fā)放，偶有同步節(jié)律或三相波的出現(xiàn)。
2.CT掃描：可表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳葉低密度灶。增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)顳葉、島葉表面線狀強(qiáng)化。
3.MRI：可較早的顯示病變部位，可作為HSE首選的檢查方法。提示上述部位為主的長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)。其顯示的炎性改變較CT早3天左右。增強(qiáng)掃描后可有腦膜和腦回的強(qiáng)化。但也有部分患者顱腦MRI檢查無(wú)異常表現(xiàn)。
4.腰穿腦脊液檢查：壓力常增高。白細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)增加，以淋巴細(xì)胞為主，部分患者腦脊液中可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，腦脊液黃變，反映腦實(shí)質(zhì)有出血、壞死。建議在頭顱CT或MRI檢查后再行腰穿。
5.病毒學(xué)檢查：
檢測(cè)HSV特異性IgM、IgG抗體，病程中有2次或2次以上抗體滴度呈4倍以上增加有確診意義，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后30天內(nèi)該抗體可持續(xù)存在。
單份腦脊液上述抗體滴度>1:80;單份血清/腦脊液抗體滴度≤40，血清中和抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度漸增加到4倍以上。
6.腦組織活檢 ：分離出HSV。光鏡下可見(jiàn)特征性出血性壞死病變。電鏡下可見(jiàn)壞死區(qū)及鄰近神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)的嗜酸性包涵體及細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的鑒別診斷
乙型腦炎病情重，進(jìn)展快，常以突發(fā)高熱而起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn);而且發(fā)病集中在夏秋季多蚊季節(jié)，患者未接種乙腦疫苗，均可幫助診斷。
化膿性腦膜腦炎：以伴有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀為特點(diǎn)，外周血白細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。
急性播散性腦脊髓炎：病理特點(diǎn)為播散性分布的腦和脊髓的脫髓鞘性變，及分布于小靜脈周?chē)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)隨病變部位和嚴(yán)重程度而異，可有高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷、腦膜刺激征及局灶性損害體征等;腦脊液檢測(cè)蛋白及細(xì)胞數(shù)量增多。
感染中毒性腦病：常在急性細(xì)菌感染的早期或極期，多見(jiàn)于敗血癥、肺炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、白喉、百日咳等。罹患者以2～10歲兒童為主，系因機(jī)體對(duì)感染毒素產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致腦充血水腫所致;臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、譫妄、驚厥、昏迷、腦膜刺激征等;腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)可輕度增高，細(xì)胞一般不增多，糖和氯化物正常。原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，腦癥狀則隨之逐步消失，一般無(wú)后遺癥。
帶狀皰疹病毒腦炎：本病臨床少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，局灶性腦損害的癥狀和體征。病變程度相對(duì)較輕，預(yù)后良好。由于患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無(wú)明顯出血壞死的表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗原、抗體和核酸，可資鑒別。
腸道病毒腦炎：臨床表現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)障礙、平衡失調(diào)、反復(fù)癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等。病程初期的胃腸道癥狀、腦脊液中的病毒分離或PCR檢查陽(yáng)性可幫助診斷。
巨細(xì)胞病毒性腦炎：本病臨床少見(jiàn)，臨床呈亞急性或慢性病程，表現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的癥狀和體征。約25%的患者MRI可有彌漫性或局灶性的腦白質(zhì)異常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型的巨細(xì)胞，PCR檢查腦脊液該病毒陽(yáng)性而易于鑒別。
2. 需與腦部疾病鑒別：
腦梗死 ：一側(cè)大腦中動(dòng)脈或前動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生顳、額、頂交界區(qū)的病變，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體癱瘓、癲癇、頭痛，影像學(xué)上可見(jiàn)該區(qū)域的軟化。腦梗死沒(méi)有全身中毒的癥狀及腦脊液的炎性改變，且發(fā)病短期內(nèi)達(dá)到高峰。
大腦半球腫瘤：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫及視力減退。精神癥狀多表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，生活懶散，近記憶力減退，甚至喪失，嚴(yán)重時(shí)喪失自知力及判斷力，亦可表現(xiàn)為脾氣暴躁，易激動(dòng)或欣快。癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作前常有幻想，眩暈等先兆。
腦膿腫：多數(shù)病人有近期感染或慢性中耳炎急性發(fā)作史，伴發(fā)腦膜炎者可有畏寒，發(fā)熱、頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙(嗜睡，譫妄或昏迷)、腦膜刺激征等。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的并發(fā)癥
并發(fā)腦水腫、昏迷等。重癥者可因腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死和腦水腫并發(fā)顱內(nèi)高壓, 腦疝而死亡。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的預(yù)防和治療方法
平時(shí)多鍛煉，提高抗病能力，預(yù)防感冒與腸道感染，及時(shí)有效地治療。
要注意滅蚊蟲(chóng)，保持生活環(huán)境衛(wèi)生，注意飲食衛(wèi)生，空調(diào)房要經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。
避免直接接觸單純皰疹感染部位，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套，對(duì)有密切接觸者應(yīng)予以隔離。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的中醫(yī)治療
辨證施治：
1.濕熱
黃連6g，厚樸10g，石菖蒲10g，法半夏10g，蒲公英20g，金銀花20g，大青葉30g，竹茹10g，茵陳15g。
石菖蒲10g，郁金10g，梔子10g，連翹10g，竹葉10g，大青葉30g，蒲公英30g，遠(yuǎn)志10g，竹茹10g，玉樞丹3g。
2.風(fēng)動(dòng)
羚羊角5g，鉤藤15g，丹皮10g，僵蠶10g，生地黃30g，板藍(lán)根30g，大青葉30g，紫雪散3g，全蝎5g，白芍15g，龍膽草12g。
方劑：三甲復(fù)脈湯(《溫病條辨》)加減。
龜甲15g，鱉甲10g，生牡蠣30g，白芍15g，麥冬l0g，地龍l0g，鉤藤15g，忍冬藤15g，全蝎5g。
3.恢復(fù)期
石菖蒲10g，僵蠶10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓15g，忍冬藤15g，絲瓜絡(luò)10g，全蝎5g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，紅花l0g。
板藍(lán)根中的嘌呤、嘧啶及吲哚類(lèi)成分可能有干擾病毒DNA合成作用。
恢復(fù)期可以理療、按摩、針炙等幫助肢體功能恢復(fù)。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.支持療法 ：重癥及昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，保持呼吸道通暢，防治褥瘡、肺炎及泌尿系感染，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或白蛋白。
2.抗病毒治療：降低其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。
阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)：是治療單純皰疹腦炎的首選藥，10mg/kg,溶于100ml溶液內(nèi)1-2h內(nèi)靜滴,每8h一次,10天為一療程。對(duì)有免疫抑制的患者應(yīng)連續(xù)用21天以防其復(fù)發(fā)。
丙氧鳥(niǎo)苷：每5mg/kg，每12小時(shí)1次。需連用10-14天，靜脈滴注給藥。
剛昔洛韋：用量是每天5～10 mg/kg，療程10～14天，靜脈滴注。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制，停藥后可恢復(fù)。
3.對(duì)癥治療：退熱、降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作。
氫化可的松100-500mg/d，靜脈滴注、地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注、20%甘露醇靜滴都可降低顱壓及減輕腦水腫。
4.應(yīng)用干擾素、轉(zhuǎn)移因子及免疫球蛋白，以增強(qiáng)免疫力。其治療療效尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。
(二)預(yù)后
死亡率仍為20%～28%。凡出現(xiàn)深昏迷、顱內(nèi)高壓嚴(yán)重、抗病毒治療過(guò)晚者，往往預(yù)后較差。幸存者的半數(shù)留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如記憶力減退或失憶、語(yǔ)言障礙、精神異常、勞動(dòng)力喪失，只有60%的殘存者其生活質(zhì)量能恢復(fù)到病前的水平。
老年人單純皰疹病毒性腦炎的護(hù)理
1.腦炎發(fā)病時(shí)多有高熱，有寒戰(zhàn)時(shí)要注意保暖;用退熱藥時(shí)要充分補(bǔ)充水分;熱退后，要及時(shí)更換掉汗?jié)竦囊路?/p>
2.讓昏迷的病人采取平臥位，將頭偏向一側(cè)，以便隨時(shí)讓分泌物排出。
3.有癱瘓后遺癥的，要讓癱瘓的肢體處于功能位置，并且及早對(duì)肢體的肌肉進(jìn)行按摩及做伸縮運(yùn)動(dòng)。
4.對(duì)臥床的，要注意避免發(fā)生褥瘡。
5.對(duì)于腦炎恢復(fù)期，要幫助他們?cè)鰪?qiáng)自我照顧的能力和信心，協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，更好康復(fù)。
老年人單純皰疹病毒性腦炎吃什么好？
患者在飲食中應(yīng)該注意補(bǔ)充新鮮蔬菜水果及玉米、全小麥、豆類(lèi)、蒜頭、蘑菇、奶、沙丁魚(yú)、瘦肉等食物。每天可以服用一定量的銀杏葉提取物及維生素E。
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