乳腺癌根治術
| A+醫(yī)學百科 >> 乳腺癌根治術 |
1、切口
無論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標志的醫(yī)生會轉向。但是，不同的切口對皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別。
縫合時皮瓣的松緊實際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經(jīng)常會出現(xiàn)切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法并不十分可靠。為什么明明術前感覺挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展?jié)摿?，當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由于梭形切口兩側弧度并不對稱，你掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。
怎樣才能更準確一點哪？
積累經(jīng)驗當然是個辦法，但是現(xiàn)在怎么辦？可以試一試這個辦法。
畫好切口后，經(jīng)切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側，向內(nèi)推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內(nèi)，可適當調(diào)整切口弧度，然后分別將外側切口線下部向內(nèi)推，內(nèi)側上部向外推，可同時過線也可。
微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計被助手在心里罵了一千遍。
有戰(zhàn)友對此進行了專題討論，我簡單說幾個于術式演變有關的故事，希望能夠從中發(fā)現(xiàn)一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面游離。那時，電刀質(zhì)量不高，應用也不廣泛，大家都使用手術刀游離皮瓣，技術要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當于一個單純?nèi)橄偾谐?a href="/w/%E8%85%8B%E7%AA%9D" title="腋窩">腋窩清掃。
后來發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術時間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫(yī)生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。
再后來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要劃入切除范圍內(nèi)。于是游離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風光一時的電刀優(yōu)勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯(lián)系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時已經(jīng)風光不再的手術刀卷土重來，特別是配合止血水的應用，再次占據(jù)了主導地位。但是，并不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。
游離皮瓣常見問題
1、范圍
許多醫(yī)生術前會用標記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個好方法！但是我發(fā)現(xiàn)，大部分畫線的醫(yī)生手術中并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標志。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會隨之移動，與解剖標志之間的對應關系也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個好方法嗎？當然算！只是部分醫(yī)生使用不當！他們畫的線是解剖標志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標志，還用畫？應該畫出實際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。
2、超越邊界
在游離皮瓣中，超過一點預設的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關鍵的解剖標志，錯過他們不但前路坎坷，而且會增加意外損傷的機會。
上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現(xiàn)在，頭靜脈都要保護。
外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內(nèi)。
下：肋弓是標志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。
腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。
切斷胸肌
1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標志就是胸大肌外側緣，接近耾骨大結節(jié)處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內(nèi)。
2、確定劈開胸大肌界限。為了簡化程序，已經(jīng)不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關節(jié)與耾骨大結節(jié)的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術后出血。可以先切斷止點下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。
4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內(nèi)側緣，分離胸小肌后方，切開外側緣，直視下切斷止點。
至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。
腋靜脈顯露
在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：
一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然后以此為界結扎分支血管，清除淋巴脂肪組織。對解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。
二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡單易行，但是容易撕斷細小的血管和淋巴管，造成術中視野不清和術后淋巴瘺。
三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達腋頂。可以顯露腋尖淋巴結和其下方的腋靜脈。然后，清除腋尖組淋巴結，沿腋靜脈向下游離。將清掃和顯露和二為一，自內(nèi)而外、自上而下順勢完成。對于喜歡結扎腋窩淋巴管的戰(zhàn)友，更為適合。
淋巴結清掃
腋窩是淋巴結清掃的重點，由于術后需要對淋巴結進行分組病理檢查，因此推薦對腋窩淋巴脂肪組織進行整塊清除。同時，為了減少術后淋巴瘺的發(fā)生，建議對淋巴管進行結扎或電凝處理。
方法一、自上而下
切開胸鎖筋膜后，從腋動靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結扎淋巴管（電凝需特別小心）。顯露腋靜脈鞘，如果淋巴結與靜脈鞘關系密切，可以沿血管方向切開靜脈鞘。靠近靜脈主干結扎向下的血管分支，分離腋尖部淋巴結與血管間隙 ，結扎上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下，結扎下方淋巴管。對于胸背血管神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，可切開其前方筋膜，將淋巴脂肪組織經(jīng)血管神經(jīng)后方外側清除，即可保護血管神經(jīng)安全，又可同時顯露胸長神經(jīng)。
方法二、自內(nèi)而外。
較方法一分離面小，處理淋巴管更清晰。
術中出血
1、皮瓣創(chuàng)面出血
對于菲薄的皮瓣，皮瓣一側出血以滲血為主，注射止血水后，一般不需特殊處理，壓迫即可。電凝需謹慎。
2、穿支出血
胸大肌胸骨附著點是穿支出血的多發(fā)區(qū)，主要原因是一、過度靠近胸骨切斷，致使血管斷端過短，不好處理。二、切斷時過度牽拉胸大肌，致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過淺、過晚。四、血管切斷后輕率地采用直接電凝，不但無法有效止血，還可將血管外露部分破壞。
正確的方法為切斷胸大肌止點前，先分離胸大肌與胸壁間隙，將胸大肌向前挑起，自上而下電刀切斷，電刀應一層一層地切斷胸大肌纖維，幾乎每一個肋間都會有一根穿支血管，應提前發(fā)現(xiàn)鉗夾后切斷。即使不能先發(fā)現(xiàn)，也應該在切破血管，尚未切斷時鉗夾，保證能完整鉗夾血管斷端。
3、胸肌出血
胸肌腱性止點切斷應在靠近止點的腱性部分緩慢電凝切斷，盡量直視下徹底止血。胸大肌劈開部分出血，最好采用縫扎止血。電凝雖然可能暫時止血，但是術后上肢活動肌肉收縮或牽拉會再次出血，而且胸大肌劈開部靠近腋窩間隙，皮膚也很難形成有效壓迫。
4、腋靜脈及分支出血
常見原因是一、粗暴分離撕裂。二、結扎撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經(jīng)后誤傷。五、沿背闊肌向上游離過高。
5、腋尖出血
處理腋尖部淋巴結時，容易出現(xiàn)分離時出血或清除后出血。注意不要將腋尖淋巴結分散清除，應該整塊清除。先分離與胸壁間隙，然后分離腋靜脈前間隙、淋巴結前間隙，不要試圖分離淋巴結上部及尖部間隙，這是血管和淋巴管匯集區(qū)，應該結扎切斷。
術后出血
術后出現(xiàn)重新切開處理的出血幾乎都是胸大肌劈開部出血，應該術中謹慎處理。
乳腺癌根治術-----引流
引流管放置應該沒有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近，也不要位置太靠外。
近幾年我看到越來越多的醫(yī)生放置兩條引流，即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果，特別是對胸大肌斷端出血。
多放一根引流管沒問題，問題是這根引流管的位置正好橫跨張力最高的皮瓣區(qū)，對覆蓋在它上面的皮膚形成壓迫，經(jīng)常出現(xiàn)局部皮膚紅腫，成為術后疼痛的主要原因之一，特別是這根引流管具有一個圓形的頭部時。而它的作用通過引流量可以看出，主要是預防。如果一定要放，建議將皮下部分剪成斜坡半管狀，凹面反扣在胸壁上，應該會好受一點。
縫合
面對30厘米的切口，你有沒有信心完美的縫合，你會不會擔心縫偏或不對稱。我年輕時曾經(jīng)使用過一種方法，就是牽拉切口兩端，在接近中點處縫一針，然后是中點、中點、中點------。這樣可以把兩側不對稱的切緣差距平均分攤。不知從哪年開始直接從一頭縫到另一頭。如果你有時間，或者你獲得一次縫合乳腺切口的機會并加以珍惜，你應該做全切口的垂直褥式縫合，你會得到非常有效的鍛煉和一個漂亮的縫合切口。
負壓引流
加壓包扎？負壓引流？或兩者結合？
我基本上傾向于單純負壓引流，如果說加壓包扎可以有更好的壓迫止血效果，我寧愿術中多花點心思徹底止血。
接好負壓管后，將皮瓣下的液體吸出，使皮下間隙形成有效負壓非常重要。用手擠壓非常不可靠，應該使用紗布卷，滾動壓迫。滾動方向為切口兩側由外滾向切口，切口上由內(nèi)下滾向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上輕輕敲動，不但可以使皮瓣與胸壁之間貼附更為緊密，而且使皮瓣所受張力更均衡的分布。
| 關于“乳腺癌根治術”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |