醫(yī)學(xué)影像學(xué)/眼的影像學(xué)診斷
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眼的影像學(xué)檢查主要用于眼球突出的病因診斷、眶內(nèi)腫瘤的診斷和眶內(nèi)異物的定位。一般先用眼眶平片檢查?？魞?nèi)腫瘤未引起眶骨改變前，平片檢查難于確定有無(wú)腫瘤和腫瘤的位置，USG、CT與MRI診斷價(jià)值較大，但對(duì)腫瘤的性質(zhì)較難判斷。眶內(nèi)異物定位則主要用平片。
一、X線診斷
眼眶檢查用平片，不用透視。常用攝影位置有200后前位及530后前斜位，前者用于檢查眶骨，后者主要用于檢查視神經(jīng)孔。這兩個(gè)位置用于眼球突出或眶內(nèi)腫瘤的檢查。
眼眶平片應(yīng)觀察：眶窩大小與形狀，眶壁，包括眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、篩骨紙板（圖5-2-1）等和眶窩密度，上述表現(xiàn)在兩側(cè)眼眶基本對(duì)稱。
圖5-2-1 正常眼眶（200后前位）
視神經(jīng)孔：530后前斜位上，形近圓而略呈三角。邊緣光滑整齊，密度較高。
眼眶病變有時(shí)與鼻竇或顱內(nèi)病變有關(guān)，因此觀察時(shí)也應(yīng)注意鼻竇與顱骨情況。
（一）眼眶腫瘤 可分為：①眶內(nèi)；②起于眶周；③顱內(nèi)侵入眶內(nèi)。臨床上常有眼球突出，X線檢查的目的是為了確定眼球突出的病因，病變的位置、范圍和性質(zhì)。
眶內(nèi)腫瘤的主要改變?yōu)榭艄亲兓外}斑的出現(xiàn)，依其部位可大致作出定位診斷，并判斷其來(lái)源，但估計(jì)病變的范圍與性質(zhì)則較為困難。常見(jiàn)以下改變。
1.眶窩增大 發(fā)生于眶內(nèi)生長(zhǎng)較久的腫瘤，多呈勻稱增大。
2.眶壁改變 鄰近眶壁慢性生長(zhǎng)的腫瘤，也可出現(xiàn)局限性受壓、變形或破壞缺損。淚腺腫瘤可引起淚腺窩局部擴(kuò)大或局限性骨缺損。眼球后腫瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺損。局限性骨增生見(jiàn)于腦膜瘤。
3.眶窩軟組織密度增加與鈣斑 密度增加是眶內(nèi)占位病變常見(jiàn)表現(xiàn)，多均勻一致這一征象雖不具特征，但可與眶周或顱內(nèi)病變引起的眼球突出鑒別。
眶內(nèi)靜脈曲張可出現(xiàn)多個(gè)小的邊界清楚的圓形鈣斑，即靜脈石，對(duì)診斷有一定價(jià)值。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、淚腺混合瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和血管瘤也可發(fā)生鈣化。
4.眶上裂增大與破壞 不常見(jiàn)，可發(fā)生于眶內(nèi)腫瘤、眶周病變和鄰近眶上裂區(qū)的顱內(nèi)病變。
5.視神經(jīng)孔增大 見(jiàn)于視神經(jīng)腫瘤，如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤侵入視神經(jīng)；視神經(jīng)孔破壞見(jiàn)于顱內(nèi)病變和眶周病變。
眶內(nèi)原發(fā)腫瘤或炎性腫塊，在確定其位置與范圍上，常需CT檢查。至于定性診斷，則不論平片或CT檢查均較困難。
起于眶周的病變包括腫瘤或囊腫可來(lái)自鼻竇與眶骨。前者包括鼻竇粘液囊腫、骨瘤、癌或肉瘤，后者則可以是軟骨瘤、血管瘤或肉瘤。X線可查出眶周病變本身的變化，如骨破壞與增生、鼻竇的膨大以及竇壁破壞等。
顱內(nèi)病變引起眶骨的改變少見(jiàn)，常只限于蝶鞍及前中顱凹。
（二）眶內(nèi)異物定位X線檢查眶內(nèi)不透X線異物的目的是確定①眶內(nèi)有無(wú)異物；②異物的位置；③異物在眼球內(nèi)或眼球外。眼球內(nèi)異物需手術(shù)取出，定位要求準(zhǔn)確。
確定眶內(nèi)有無(wú)異物：用200后前位及側(cè)位，如均可見(jiàn)異物，且位置一致，則可確定有異物存在。
眶內(nèi)異物定位：常用的方法是幾何學(xué)法。利用異物同放在角膜緣上標(biāo)志的關(guān)系以確定異物的位置。定位檢查需在確定有眶內(nèi)異物后進(jìn)行。
通過(guò)測(cè)量可得知異物的方位，異物在角膜緣平面后方的深度和異物距眼球軸的距離等。作出異物在球內(nèi)、球外的判斷。因?yàn)榍虼笮∮袀€(gè)體別，對(duì)于眼球壁附近的異物究竟在眼球內(nèi)抑或在眼球外是難以判斷準(zhǔn)確的。但CT則不難判斷。
二、CT與MRI診斷
眼及眼眶的CT檢查用橫斷面和冠狀面，層面厚度常用5mm，常用增強(qiáng)檢查。
正常橫斷層面可見(jiàn)眼球，以赤道平面最大。外圍以由鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜形成的致密度環(huán)，稱眼環(huán)，增強(qiáng)后更為清晰。其內(nèi)為低密度的玻璃體，稍前有梭形高密度的晶狀體。球后間隙為脂肪組織形成的低密度區(qū)。視神以及眼外肌于不同橫斷層面上顯影，在眼球后的冠狀層面上，顯示更為清楚。
（一）眶內(nèi)腫瘤 CT對(duì)確定眶內(nèi)腫瘤的存在、位置、大小、范圍和區(qū)別良性與惡性比較可靠。良性腫瘤表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑、密度均勻的高密度腫塊（圖5-2-2A）。而囊腫則為邊緣清楚圓形低密度區(qū)。靠近眶壁時(shí)可出現(xiàn)凹窩，外圍以硬化帶。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界也不清楚，常有眶骨破壞，并向顱內(nèi)、鼻竇延伸。這些對(duì)惡性腫瘤的診斷有一定幫助。由鼻竇、顱內(nèi)或眶骨腫瘤向眶內(nèi)延伸，CT發(fā)現(xiàn)腫瘤主要部分在眶外，而眶內(nèi)部分較小，有助于腫瘤起源的判斷。對(duì)腫瘤病理性質(zhì)的判斷困難。
圖5-2-2 眼眶CT掃描
左眼眶內(nèi)血管瘤，腫瘤邊緣清楚、光滑，均勻性顯著強(qiáng)化
左眼眶內(nèi)炎性假瘤，彌漫性，眼正常結(jié)構(gòu)消失，伴眼球突出
眼球腫瘤累及脈絡(luò)膜，表現(xiàn)為眼環(huán)偏心性肥厚，并突向眼環(huán)內(nèi)，成為球內(nèi)高密度灶。也可向球后延伸進(jìn)入球后間隙。
（二）眶內(nèi)炎癥（炎性假瘤） 這種非感染性炎癥CT上有彌漫型和腫塊型兩種。前者CT可見(jiàn)眼環(huán)增厚，淚腺?gòu)浡栽龃?，球后間隙密度增高，眼外肌肥大、密度增高，眶內(nèi)各種結(jié)構(gòu)分辨不清（圖5-2-2B）可累及雙眼。腫塊型，除眼外肌與視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚外，還可見(jiàn)邊緣清楚、密度均勻的塊影。有時(shí)淚腺增大成一腫塊。
（三）眼型Grave病 主要臨床表現(xiàn)為眼球突出，眼肌麻痹，而甲狀腺功能正常。多為雙眼受累。CT可見(jiàn)眼外肌肥大、視神經(jīng)增粗和眼球突出，多無(wú)眼環(huán)增厚和增強(qiáng)，也無(wú)炎性假瘤時(shí)的腫塊。與彌漫型眶內(nèi)炎癥鑒別較難。
1.眶內(nèi)靜脈曲張 一般CT可能無(wú)重要發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)腫塊和靜脈石。壓頸后掃描出現(xiàn)高密度塊影或原有腫塊增大，形狀不規(guī)則，增強(qiáng)檢查，則有明顯增強(qiáng)。視神經(jīng)與眼外肌也可增粗。
2.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 擴(kuò)張的眼上靜脈可清楚顯影,尤其在增強(qiáng)檢查時(shí)。同時(shí)可見(jiàn)患側(cè)海綿竇擴(kuò)大，密度增高。
（五）眼眶外傷與眶內(nèi)異物 眶骨骨折、眶內(nèi)氣腫、眶內(nèi)血腫和視神經(jīng)挫傷均可由CT查出。氣腫為低密度區(qū)，血腫為均勻的高密度區(qū)，而視神經(jīng)挫傷，則為視神經(jīng)均勻增粗。
CT易于顯示金屬或非金屬異物，根據(jù)異物所在也不難確定其位于眼球內(nèi)外，并粗略定位。但金屬異物出現(xiàn)多條放射狀偽影，影響異物的判斷。
MRI常規(guī)采取橫斷面，并輔以冠狀面或（和）矢狀面的T1WI和T2WI，層厚2～5mm。頭位要正，眥耳線垂直于臺(tái)面，使中心線垂直通過(guò)瞳間線的中點(diǎn)。由于MRI具有分辨細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和顯示組織學(xué)特性的能力，適合于眼眶內(nèi)占位病變、炎癥、外傷和視網(wǎng)膜病變的診斷，而CT掃描對(duì)眶壁和眶周疾病的評(píng)價(jià)優(yōu)于MRI。
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