撕脫骨折
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撕脫骨折：肱骨內(nèi)上髁骨折常見于平地跌倒或投擲等運動性損傷。跌倒時前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮時，肱骨內(nèi)上髁被屈肌群牽拉而造成撕脫骨折。
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撕脫骨折的原因
常為平地跌倒或投擲運動致傷。
當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒時手部撐地，上肢處于外展位，外翻應(yīng)力使肘關(guān)節(jié)外翻，同時前臂屈肌群猛然收縮，將內(nèi)上髁撕脫，內(nèi)上髁是一個閉合比較晚的骨骺，在未閉合以前骺線本身就是潛在的弱點。故可使發(fā)生骨骺分離，牽拉向下向前，并旋轉(zhuǎn)移位。同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙暫時被拉開，或發(fā)生肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，撕脫的內(nèi)上髁(骨骺)，被夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，可分為4度。
Ⅰ°損傷：僅有骨折或骨骺分離，移位甚微。
Ⅱ°損傷：骨塊向下有移位，并向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)關(guān)節(jié)水平。
Ⅲ°損傷：骨折塊嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有肘關(guān)節(jié)半脫位。
Ⅳ°損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，骨塊夾在關(guān)節(jié)內(nèi)。
撕脫骨折的診斷
兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上踝周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。疼痛，特別是肘內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀。
發(fā)生肱骨內(nèi)上髁的撕脫骨折時，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織，如側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)等均可損傷。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，局部皮下可見淤血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)。有時可觸及骨摩擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。
肱骨內(nèi)上髁骨骺與肱骨下端內(nèi)髁部分離、移位或旋轉(zhuǎn)移位，并據(jù)骨折片移位情況判斷其移位程度。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，較易與肱骨內(nèi)髁、橈骨小頭撕脫骨折有移位者相混淆，兒童肱骨內(nèi)髁骨骺尚未出現(xiàn)之前(通常6歲)，骨化中心的征象不能在X線片顯示出來，骨骺線未閉合，更增加了鑒別診斷難度，必要時拍對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。詳細(xì)體格檢查，詢問受傷情況，結(jié)合年齡特點。只有這樣，才能準(zhǔn)確診斷并選用較好的手術(shù)治療方法。
X線診斷十分重要，應(yīng)注意仔細(xì)觀察。
Ⅰ度骨折有時可能漏診，但有以下情況存在應(yīng)考慮有骨折存在的可能：①當(dāng)有脂肪墊征(fat pad sign)出現(xiàn)時，即肘部傷后出血或滲出物將冠狀窩和鷹嘴窩內(nèi)脂肪墊推開呈“八”字型;②骨骺與干骺端不平行;③骨骺邊緣不清楚，特別是發(fā)現(xiàn)有薄層干骺端骨折片;④肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起對稱者，因正常的肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起形狀是不對稱的，內(nèi)上髁向內(nèi)突起較多。
Ⅲ、Ⅳ度骨折應(yīng)注意觀察內(nèi)上髁骨骺是否存在，如有困難應(yīng)強調(diào)拍攝雙側(cè)同位置的正側(cè)位或斜位X線片，觀察雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙是否等寬，雙側(cè)內(nèi)上髁是否對稱。5歲以下的兒童，因肱骨內(nèi)上髁的骨化中心尚未出現(xiàn)，故較難與肱骨內(nèi)髁骨折區(qū)別。嚴(yán)重?fù)p傷時應(yīng)注意有無合并橈骨頭、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁骨折存在。
尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)，骨折時尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折塊一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)損傷。
損傷類型：根據(jù)撕脫骨折片移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度(圖1)。
Ⅰ度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。
Ⅱ度 內(nèi)上髁骨折片，牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平位，并可能有旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位較困難。
Ⅲ度 骨折片撕脫瞬間，外翻暴力較大，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折片與關(guān)節(jié)囊粘在一起，如紐扣樣進(jìn)入關(guān)節(jié)，很難手法整復(fù)。
Ⅳ度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。
【診斷】
外傷史，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，皮下淤血及局限性壓痛，有時可觸及骨折片，X線檢查可確定診斷。同時應(yīng)注意有無合并其他損傷，如橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。
撕脫骨折的鑒別診斷
本病根據(jù)其外傷病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，一般能夠做出診斷，但對于一些特殊的情況，則仍然需要仔細(xì)的鑒別。尤其是要與肱骨內(nèi)上髁骨骺相鑒別，肱骨內(nèi)上髁骨骺約在6～10歲時出現(xiàn)，18歲左右閉合，但有時可能有不閉合者，應(yīng)注意與骨折鑒別。
【臨床表現(xiàn)】
兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上踝周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。疼痛，特別是肘內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀。
發(fā)生肱骨內(nèi)上髁的撕脫骨折時，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織，如側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)等均可損傷。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，局部皮下可見淤血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)。有時可觸及骨摩擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。
肱骨內(nèi)上髁骨骺與肱骨下端內(nèi)髁部分離、移位或旋轉(zhuǎn)移位，并據(jù)骨折片移位情況判斷其移位程度。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，較易與肱骨內(nèi)髁、橈骨小頭撕脫骨折有移位者相混淆，兒童肱骨內(nèi)髁骨骺尚未出現(xiàn)之前(通常6歲)，骨化中心的征象不能在X線片顯示出來，骨骺線未閉合，更增加了鑒別診斷難度，必要時拍對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。詳細(xì)體格檢查，詢問受傷情況，結(jié)合年齡特點。只有這樣，才能準(zhǔn)確診斷并選用較好的手術(shù)治療方法。
X線診斷十分重要，應(yīng)注意仔細(xì)觀察。
Ⅰ度骨折有時可能漏診，但有以下情況存在應(yīng)考慮有骨折存在的可能：①當(dāng)有脂肪墊征(fat pad sign)出現(xiàn)時，即肘部傷后出血或滲出物將冠狀窩和鷹嘴窩內(nèi)脂肪墊推開呈“八”字型;②骨骺與干骺端不平行;③骨骺邊緣不清楚，特別是發(fā)現(xiàn)有薄層干骺端骨折片;④肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起對稱者，因正常的肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起形狀是不對稱的，內(nèi)上髁向內(nèi)突起較多。
Ⅲ、Ⅳ度骨折應(yīng)注意觀察內(nèi)上髁骨骺是否存在，如有困難應(yīng)強調(diào)拍攝雙側(cè)同位置的正側(cè)位或斜位X線片，觀察雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙是否等寬，雙側(cè)內(nèi)上髁是否對稱。5歲以下的兒童，因肱骨內(nèi)上髁的骨化中心尚未出現(xiàn)，故較難與肱骨內(nèi)髁骨折區(qū)別。嚴(yán)重?fù)p傷時應(yīng)注意有無合并橈骨頭、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁骨折存在。
尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)，骨折時尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折塊一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)損傷。
損傷類型：根據(jù)撕脫骨折片移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度(圖1)。
Ⅰ度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。
Ⅱ度 內(nèi)上髁骨折片，牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平位，并可能有旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位較困難。
Ⅲ度 骨折片撕脫瞬間，外翻暴力較大，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折片與關(guān)節(jié)囊粘在一起，如紐扣樣進(jìn)入關(guān)節(jié)，很難手法整復(fù)。
Ⅳ度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。
【診斷】
外傷史，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，皮下淤血及局限性壓痛，有時可觸及骨折片，X線檢查可確定診斷。同時應(yīng)注意有無合并其他損傷，如橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。
撕脫骨折的治療和預(yù)防方法
本病屬于外傷性疾病，注意日常生活安全，無其他有效預(yù)防措施。而尤其要注意的是，本病容易并發(fā)肘內(nèi)翻，因此對本病的患者，除了積極進(jìn)行治療外，還要注意預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。預(yù)防的重點有以下三點：
1、良好的骨折復(fù)位;
2、合理的固定;
3、正確的X線估價。
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