病歷書寫/醫(yī)囑單
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| 病歷書寫規(guī)范 |
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（1）醫(yī)囑按時(shí)間順序抄寫在醫(yī)囑單上，每行醫(yī)囑頂格書寫，第一個(gè)字應(yīng)對(duì)齊；一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時(shí)應(yīng)后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊。
（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)抄寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，寫明日期和具體時(shí)間；停止醫(yī)囑，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫上日期和具體時(shí)間。
（3）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。
（4）臨時(shí)醫(yī)囑抄寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，寫上執(zhí)行時(shí)間。
（5）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）執(zhí)行后，抄在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，未用者不予抄寫。
（6）藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，應(yīng)將結(jié)果填寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)。陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應(yīng)頭卡、門診病歷卡上做醒目標(biāo)志。執(zhí)行者在醫(yī)囑本相應(yīng)欄內(nèi)簽名。
（7）醫(yī)囑已抄寫后又作廢，用藍(lán)黑墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“作廢。
（8） 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑；如系重整醫(yī)囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)寫上”整 理醫(yī)囑“及日期。整理醫(yī)囑時(shí)，必須整理和準(zhǔn)確抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，并寫原開(kāi)醫(yī)囑的日期和具體時(shí)間。將護(hù)理級(jí)別、飲食、病危、陪護(hù)等醫(yī)囑整理在前面，治療醫(yī) 囑按原來(lái)的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。
（9）病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院及死亡通知時(shí)間，停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。
（10）認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑處理完畢，需每班核對(duì)，每周總核對(duì)一次，并由核對(duì)者簽名和登記。
（11）醫(yī)囑較多、一張醫(yī)囑單不夠記錄時(shí)，可續(xù)一頁(yè)，未用完部分仍按原格式依次抄錄。
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