經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)
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頸椎1-2結(jié)核并發(fā)咽后壁膿腫?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
除骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的一般術(shù)前準(zhǔn)備外，尚需注意以下各點(diǎn)：
1.如有副鼻竇炎、齲齒等口腔內(nèi)病灶，應(yīng)積極處理后手術(shù)。
2.術(shù)前3日用含漱劑消毒口腔，并用抗生素溶液進(jìn)行口腔、鼻腔噴霧。
3.全身應(yīng)用抗生素。
4.手術(shù)當(dāng)日作顱骨牽引以穩(wěn)定脊髓，防止脊髓損傷。當(dāng)寰椎有嚴(yán)重破壞、脫位或截癱時(shí)，牽引更為重要。幼兒或不便行顱骨牽引者，事先應(yīng)做好帶頭石膏床（頸呈過(guò)伸位）?！ ?/p>
麻醉
一般多選用經(jīng)氣管切開(kāi)氣管內(nèi)麻醉，其優(yōu)點(diǎn)是：①病人不會(huì)感到在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間張口引起的不適；②不會(huì)有象表麻或局麻不完善引起的惡心、掙扎，妨礙手術(shù)進(jìn)行；③可以防止膿液誤入氣管，引起吸入性肺炎或結(jié)核播散；④可以防止術(shù)后咽喉水腫引起呼吸困難。施行麻醉前，應(yīng)先擺好手術(shù)體位，再于局麻下作顱骨牽引及氣管切開(kāi)術(shù)，然后經(jīng)氣管切開(kāi)插入帶氣囊的氣管導(dǎo)管，將氣囊充氣后即可進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉圖1?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，肩部墊軟枕，頸呈過(guò)伸位，頭向后仰。
2.張口及顯露病灶部位（見(jiàn)頸椎前側(cè)顯露途徑）。
3.切開(kāi)膿腫 拉開(kāi)縫牽引線的懸雍垂，顯露咽后壁膿腫。于其四周堵塞紗布，以防膿液流入氣管?？趦?nèi)置入帶燈壓舌板及吸引器。穿刺癥實(shí)膿腫后，沿咽后壁中線縱行切開(kāi)膿腫壁，即有膿液涌出，將其吸盡。
4.顯露病椎 用止血鉗探查膿腔，有時(shí)膿腫為啞鈴型，于椎前筋膜上可見(jiàn)一小孔，經(jīng)孔切開(kāi)椎前筋膜，用4根絲線縫過(guò)椎前筋膜兩側(cè)緣向兩側(cè)拉開(kāi)，即可顯露病椎見(jiàn)2 ⑵。
5.清除病灶 直視下用止血鉗或刮匙清除死骨、結(jié)核性肉芽及壞死組織。如有滲血，可用紗布球加壓止血，然后沖洗病灶，傷口內(nèi)置入青、鏈霉素粉劑，椎前筋膜與膿腫壁分別用細(xì)腸線縫合，不置引流。
6.更換氣管套管 手術(shù)結(jié)束后，用導(dǎo)管插入氣管，吸出可能誤入氣管上端的血液、膿液。待病人復(fù)蘇，咳嗽反射恢復(fù)后，拔出氣管插管，置入氣管套管?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.經(jīng)口腔手術(shù)、術(shù)野深，一切操作均通過(guò)器械間接進(jìn)行，所以器械的柄要長(zhǎng)。操作要求細(xì)致、正確，以防損傷。
2.切開(kāi)膿腫切忌偏離中線 剝離椎前筋膜時(shí)，應(yīng)參考X線片所示椎體及椎弓寬度，切忌向兩側(cè)剝離過(guò)大，以免損傷椎動(dòng)脈。
3.清除病灶必須在直視下進(jìn)行，切忌盲目搔刮，以免誤傷脊髓。能清除的病灶應(yīng)盡量清除，操作輕巧。切忌由前向后用力清除病灶（如用刮匙強(qiáng)行塞入椎間后方刮除死骨），以免將結(jié)核產(chǎn)物推向后方壓迫脊髓，引起截癱或死亡。因此，清除病灶時(shí)應(yīng)在直視下用止血鉗清除。
4.用開(kāi)口器張開(kāi)口腔時(shí)，操作要輕柔，以防損傷牙齒或引起下頜關(guān)節(jié)脫位。
術(shù)后處理
1.術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)截癱。如原有截癱加重，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏及血壓的改變，并采取有效措施。
2.做好氣管切開(kāi)護(hù)理，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)咳嗽，以防肺炎。
3.局部制動(dòng)是保癥病灶愈合的重要措施，術(shù)后繼續(xù)顱骨牽引。如頸椎破壞嚴(yán)重，影響穩(wěn)定性者，應(yīng)于術(shù)后4～6周行寰、樞椎椎板融合術(shù)。如頸椎破壞不大，術(shù)后1個(gè)月左右可去除顱骨牽引，改用頸圍石膏或頭、頸、胸石膏固定，直至病變愈合。臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：病人無(wú)自覺(jué)癥狀；局部無(wú)炎癥征象；血沉多次檢查正常；X線檢查病灶已經(jīng)修復(fù)，病骨輪廓清楚，植骨愈合。
4.進(jìn)流質(zhì)飲食3日，以后改半流質(zhì)，注意增加營(yíng)養(yǎng)。
5.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物。藥物總量及療程按病變發(fā)展情況及病灶清除是否徹底而定。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)早期結(jié)核病變、病灶清除比較徹底者，手術(shù)前后鏈霉素總量30～60g，療程3～6個(gè)月；反之，對(duì)晚期結(jié)核，病灶清除不徹底者，則療程應(yīng)延長(zhǎng)至6～12個(gè)月；對(duì)全身情況不良者，可以延長(zhǎng)至18個(gè)月，總量可達(dá)60～90g。長(zhǎng)期應(yīng)用異煙肼時(shí)，宜同時(shí)并用維生素B6。
6.咽后壁縫線不必拆除，待其自行吸收或脫落。切口可能有分泌物或白膜形成，術(shù)后定時(shí)用口腔消毒液含漱，抗生素噴霧，一般5～6日后即可愈合。
7.術(shù)后1周左右，先將氣管套管堵塞，如無(wú)呼吸困難即可拔管。
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