闌尾切除術(shù)
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急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術(shù)是最為普通、常行的手術(shù)之一，很多人認(rèn)為闌尾切除術(shù)是一簡單手術(shù)，其實(shí)不然，越是年紀(jì)老的醫(yī)生則越慎重對待每一臺手術(shù)，包括闌尾切除術(shù)。
目錄 |
適應(yīng)證
- 化膿性或壞疽性闌尾炎。
- 闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。
- 復(fù)發(fā)性闌尾炎。
- 慢性闌尾炎。
- 蛔蟲性闌尾炎。
- 老年、小兒、妊娠期闌尾炎。
- 闌尾膿腫。
- 多數(shù)急性單純性闌尾炎。
- 闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者。
術(shù)前準(zhǔn)備
- 對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。
- 有腹脹的行胃腸減壓。
- 感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。
- 對妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和黃體酮等安胎藥物。
- 闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。
麻醉
以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；②切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤；③進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫，不便封閉時(shí)，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小兒病雖應(yīng)用全身麻醉。
手術(shù)步驟
體位
仰臥位。
切口
需視病情而選擇，常用的切口有：
- 右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長5～7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。
- 右下腹經(jīng)腹直肌切口：此切口便于延長擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計(jì)粘連較重不易操作時(shí)，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。
- 妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。
尋找闌尾
切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時(shí)，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾。有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時(shí)病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。
處理系膜
切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布墊妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動(dòng)脈結(jié)扎并切除。如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時(shí)，可用止血鉗在系膜根部闌尾動(dòng)脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜。近端再結(jié)扎或縫扎一道。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動(dòng)脈的闌尾副動(dòng)脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。
保護(hù)闌尾及盲腸
用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。
荷包縫合
提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)。
結(jié)扎闌尾根部
用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾。
切斷闌尾
在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去。
闌尾殘端處理
用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布。
包埋闌尾殘端
助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭。
覆蓋系膜
加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連。
關(guān)腹
關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結(jié)扎點(diǎn)出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各層。
急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時(shí)；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開時(shí)；腹膜后軟組織在操作中被污染時(shí)；闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后2～3日拔除。
切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。
術(shù)后處理
病情較輕者勿需特殊處理，術(shù)后當(dāng)日即可坐起，次日可進(jìn)食，5～6日后即可拆線。病情較重者，酌情補(bǔ)液，禁食，半坐位，使用抗生素等。
常見術(shù)后并發(fā)癥及處理
- 腹膜炎及腹腔膿腫 術(shù)后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應(yīng)考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外，應(yīng)給大劑量抗生素及中藥。如術(shù)后5～6日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應(yīng)即引流。
- 切口感染 術(shù)后3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時(shí)，即應(yīng)拆除1～2針縫線，擴(kuò)開切口，去除線結(jié)，充分引流。個(gè)別體弱病人術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，應(yīng)重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道，應(yīng)手術(shù)切除。
- 腹腔內(nèi)出血 術(shù)后1～2日內(nèi)，病人突然出現(xiàn)蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個(gè)別病人大量便血，血紅蛋白下降，并有腹脹，應(yīng)認(rèn)為有腹腔內(nèi)出血。試驗(yàn)穿刺證實(shí)腹內(nèi)有出血后，應(yīng)再次手術(shù)，清除積血，尋找出血點(diǎn)，縫扎處理。
- 腸梗阻 多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經(jīng)上述積極處理較久不愈者，可能系機(jī)械性腸梗阻，必要時(shí)需再次手術(shù)。
- 腸瘺 多為在原切口處發(fā)生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常在術(shù)后2周左右自行愈合，僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術(shù)。
- 腹壁瘺管或竇道 較為常見，發(fā)生的原因常見者有：①回盲部病變，如局限性腸炎，結(jié)核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良；②闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內(nèi)；③切口感染，引流不暢，或切口內(nèi)有線結(jié)。慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除，清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔，應(yīng)事先行瘺管X線造影了解管道走徑，作好術(shù)前準(zhǔn)備。
參看
《實(shí)用普通外科手術(shù)學(xué)》沈魁主編
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