基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/紅細(xì)胞形態(tài)檢查
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在良好的染色血涂片上，正常紅細(xì)胞的大小形態(tài)較為一致直徑為6.7～7.7μm,染色淡紅色，中央著色較邊緣淡。各種病因作用于紅細(xì)胞生理進(jìn)程的不同階段引起相應(yīng)的病理變化，導(dǎo)致某些類型貧血的紅細(xì)胞產(chǎn)生特殊的形態(tài)變化，可從染色血涂片上紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、染色等方面反映出來。此種形態(tài)學(xué)改變與血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果相結(jié)合可粗略地推斷貧血原因，對貧血的診斷和鑒別診斷有很重要的臨床意義。紅細(xì)胞的形態(tài)變化主要表現(xiàn)在以下四個(gè)面：
（一）紅細(xì)胞大小改變
1．小紅細(xì)胞（microcyte）直徑小于6μm者稱為小紅細(xì)胞，正常人遇見。如果血涂片中出現(xiàn)較多染色過淺的小紅細(xì)胞，提示血紅蛋白合成障礙，可能由于缺鐵引起；或者是珠蛋白代謝異常引起的血紅蛋白病。而遺傳性球形細(xì)胞增多癥的小紅細(xì)胞，其血紅蛋白充盈良好，生理性中心淺染區(qū)消失。
2．大紅細(xì)胞（macrocyte）直徑大于10μm。見于溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。
3．巨紅細(xì)胞（megalocyte）直徑大于15μm。最常見于缺乏葉酸及難生素B12所致的巨幼細(xì)胞性貧血。其胞體所以增大是因?yàn)槿狈ι鲜鲆蜃訒r(shí)，幼稚紅細(xì)胞內(nèi)DNA合成不足，不能按時(shí)分裂所致當(dāng)這種幼稚紅細(xì)胞脫核之后，便成如果血涂片中同時(shí)存在分葉過多的中性粒細(xì)胞則巨幼細(xì)胞性貧血可能性更大。
4．紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）是指紅細(xì)胞之間直徑相差一倍以上而言。常見于嚴(yán)重的增生性貧血血涂片中。而巨連續(xù)劇細(xì)胞性貧血時(shí)尤為明顯，可能與骨髓粗制濫造紅細(xì)胞有關(guān)。
（二）紅細(xì)胞形態(tài)改變
1．球形紅細(xì)胞（spherocyte）細(xì)胞直徑小于正常。厚度增加常大于2μm。無中心淺染色區(qū)，似球形。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和伴有球形細(xì)胞教育界多的其它溶血性貧血。如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病以及紅細(xì)胞酶缺陷所致溶血性貧血等。
2．橢圓形紅細(xì)胞（elliptocyte）細(xì)胞呈卵圓形、桿形、長度可大于寬度3-4倍，最大直徑可達(dá)12.5μm，橫徑可為2.5μm。此種紅細(xì)胞置于高滲、等滲、低滲溶液或正常人血清內(nèi)，其橢圓形保持不變，但幼紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞均不呈橢圓形。在遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥病有血涂片中此種紅細(xì)胞可達(dá)25%，甚至高達(dá)75%（正常人約占1%）。
3．靶形紅細(xì)胞（targetcell）紅細(xì)胞中心部位染色較深，其外圍為蒼白區(qū)域，而細(xì)胞邊緣又深染，形如射擊之靶。有的中心深染區(qū)不像孤島而像從紅細(xì)胞邊緣延伸的半島狀態(tài)或柄狀，而成不典型的靶形紅細(xì)胞。靶形紅細(xì)胞直徑可比正常紅細(xì)胞大，但厚度變薄，因此體積可正常。常見于各種低色素性貧血。在珠蛋白生成障礙性貧血時(shí)尤易見到?？赡芤騂bA含量貧乏而又分布不勻所致應(yīng)注意與在血涂片制作中未及時(shí)固定而引起的改變相區(qū)別。
4．鐮形紅細(xì)胞（sickle cell）形如鐮刀狀。這是由于紅細(xì)胞內(nèi)存在著異常血紅蛋白S所致，在缺氧情況下尤易形成此尖紅細(xì)胞。因此檢查鐮形紅細(xì)胞需將血液制成濕片，然后加入還原劑如偏亞硫酸HbS病。
5．口形紅細(xì)胞（stomatocyte）紅細(xì)胞中央有裂縫，中心蒼白區(qū)呈扁平狀，頗似張開的口形或魚口。在正常人偶見。如積壓涂片中出現(xiàn)較多口形紅細(xì)胞，見于口形紅細(xì)胞增多癥。少量出現(xiàn)可見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、酒清中毒。
6．棘細(xì)胞（acanthocyte）該紅細(xì)胞表面有針尖狀突起，其間距不規(guī)則。突起的長度和寬度右不一。在β-脂蛋白缺乏癥病人的血涂片中出現(xiàn)較多。也可見于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。須注意與皺縮紅細(xì)胞區(qū)別。皺縮紅細(xì)胞周邊呈鋸齒形排列緊密、大小相等，外端較尖。
7．裂片細(xì)胞（schistocyte）為紅細(xì)胞碎片或不完整的紅細(xì)胞。大小不一。外形不規(guī)則，有各種形態(tài)如刺形、盔形、三角形、扭轉(zhuǎn)形等。正常人血涂片中裂片細(xì)胞小于2%，彌漫性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血時(shí)出現(xiàn)較多。
8．紅細(xì)胞形態(tài)不整（poikilocytosis）指紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生各種明顯改變的情況而言，可呈淚滴狀、梨形、棍棒形、新月形等，明最常見于巨幼細(xì)胞性貧血?？赡芤蜇毞e壓嚴(yán)重但又缺乏原料，在骨髓內(nèi)粗制濫造；也可能因紅細(xì)胞性增大，在推片時(shí)碎裂所致。
（三）紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量改變
1．正常色素性（normochmic）正常紅細(xì)胞在瑞特染色的血片中為淡紅色圓盤狀，中央有生理性空白區(qū)，通常稱正常色素性。除見于正常人外，還見于急性失血、再生障礙性貧血和白血病。
2．低色素性（hypochromic）紅細(xì)胞的生理性中心淺染色區(qū)擴(kuò)大，甚至成為環(huán)圈形紅細(xì)胞，提示其血紅蛋白含量明顯減少，常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生楊障礙性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血，某些血紅蛋白病時(shí)也常見到。
3．高色素性（hyperchromic）指紅細(xì)胞內(nèi)生下性中心淺染區(qū)消失，整個(gè)紅細(xì)胞均染成紅色，而且胞體也大。其平均紅細(xì)胞血紅蛋白的含量是增高的，但平均血紅蛋白濃度多屬于正常。最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。
4．嗜多色性（polychromatic）屬于尚未完全成熟的紅細(xì)胞，故細(xì)胞較大，由于胞質(zhì)中含人多少不等的嗜堿性物策RNA而被染成灰色藍(lán)色。嗜多色性紅細(xì)胞增多提示骨髓造紅細(xì)胞功能活躍。在增生性貧血時(shí)增多，溶血性貧血時(shí)最為多見。
（四）紅細(xì)胞中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)
1．堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（basophilicstippling cell）簡稱點(diǎn)彩紅細(xì)胞，指在瑞特治標(biāo)色條件下，胞質(zhì)內(nèi)存在嗜堿性哧藍(lán)色顆粒的紅細(xì)胞，屬于未完全成熟紅細(xì)胞，其粒顆大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少見到，僅為萬分之一。有鉛、鉍、汞中毒時(shí)增多，常作為名鉛中毒的診斷的篩選指標(biāo)。有人認(rèn)為是由于紅細(xì)胞的膜受重金屬損傷后，其胞質(zhì)中的核糖體發(fā)生聚集性引起，也可能是由于血紅蛋白合成過程中原卟啉與鐵結(jié)合受陰所致，而雎地伴有再生紊亂現(xiàn)象。
2．染色質(zhì)小體（howelljollys body）位于成熟或幼紅細(xì)胞的胞質(zhì)量，呈圓形，有1-2μm大小，染紫紅色，可1至數(shù)個(gè)，已證實(shí)為核殘余物，常見于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧積壓及脾切除術(shù)后。
3．卡波環(huán)（cabot ring）在嗜多色性或堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞的胞質(zhì)中出現(xiàn)的紫紅色細(xì)線圈狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)繞成8字形?，F(xiàn)認(rèn)為可能是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致常與染色質(zhì)小體同時(shí)存在。見于巨細(xì)胞性貧血和鉛中毒患者。
4．有核紅細(xì)胞（nucleatederyhrocyte）即幼稚紅細(xì)胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能見到。1周之內(nèi)嬰兒的血涂片可見到少量。在成人外周血涂片中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞屬病理現(xiàn)象，最常見于各種溶血性貧血。由于大量紅細(xì)胞破壞后，骨髓增生，除網(wǎng)織紅細(xì)胞大量入血外，還有一些有核紅細(xì)胞提前釋放入血，這說明骨髓的調(diào)節(jié)功能良好。另一種可能是造血系統(tǒng)惡性疾患或其它部位的癌腫轉(zhuǎn)達(dá)移到骨髓，最常見于急、慢性白血病及紅白血病。后者右見更早階段的幼紅細(xì)胞，并伴有形態(tài)上巨幼樣變及其它畸變。
以上各種紅細(xì)胞異常改變見彩圖1。
綜合以上紅細(xì)胞形態(tài)變化，結(jié)合紅細(xì)胞及血紅蛋白減低程度，可以初步作出貧血的形態(tài)學(xué)診斷（表2-2）。
表2-2 常見各類貧血的形態(tài)學(xué)診斷簡表
| 血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)所見 | 病因推斷 | 參考化驗(yàn)項(xiàng)目 | |||
| 紅細(xì)胞 血紅蛋白 網(wǎng)織紅細(xì)胞 其它 | |||||
| 紅細(xì)胞大小不均，以小型為主，有明顯中心染區(qū)擴(kuò)大 | 向?qū)цF性貧血 | ↓ | ↓↓ | ↑ | |
| 紅細(xì)胞大小，形態(tài)鬩大致正常 | 再生障礙性貧血 | ↓ | ↓ | ↓ | 血小板↓ |
| 同上，多色性紅細(xì)胞較易見到 | 急性失血 | ↓ | ↓ | ↑ | 中性分葉抗↑ |
| 同上，易見嗜多色性紅細(xì)胞，亦可見到有核紅細(xì)胞 | 急性溶血 | ↓ | ↓ | ↑↑ | 尿中有游離Hb，血小板正?！?/td> |
| 紅細(xì)胞大小不均，大紅細(xì)胞及巨紅細(xì)胞易見到，血紅蛋白量豐富，生理性中心淺染區(qū)常見多色必及有核紅細(xì)胞 | 缺乏維生素B12及葉酸引起的巨幼細(xì)胞性貧血 | ↓↓ | ↓ | ↑ | 血小板正常↓ |
 血紅蛋白測定 | 紅細(xì)胞比積測定和紅細(xì)胞平均指數(shù)的計(jì)算  |
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