營養(yǎng)學(xué)/臨床病人熱能需要量問題
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臨床上比較嚴(yán)重的病人傾向于分解代謝，并且由于不能或不愿意攝食，常常造成熱量攝取不足，體重持續(xù)減輕。因為病人的能量代謝的測定很困難，從而也就缺乏比較準(zhǔn)確的病人能量平衡計算。在早些年代，腸外營養(yǎng)補充的方法也比較缺乏；同時，臨床醫(yī)生一般認為體內(nèi)的能量儲備足以應(yīng)付臥床時期暫時的能量供給不足。因此，臨床病人的能量補充問題，在那些年代沒有得到應(yīng)有的重視。這樣就導(dǎo)致疾病向壞的方面發(fā)展，或者延長病后恢復(fù)，有的甚至貽誤救治。
1.5.1 體重的維持
臨床病人體重減輕是最普遍的，但未得到應(yīng)有的重視。一般總是待體重極度減輕，以至產(chǎn)生癥狀的時候才加以注意。已經(jīng)觀察到、減輕的體重量占原體重30～40%時即會危及生命。病人一般經(jīng)過休克期后即進入分解代謝期，此時期內(nèi)病人的身體一般狀態(tài)的維持將決定病程的變化；在此時期內(nèi)對病人體重的觀察，猶如在休克期內(nèi)觀察血壓的變化一樣重要。在排除脂肪和水的變化后，體重的變化實際是一個表示身體細胞質(zhì)量（body cell mass）變化的指標(biāo)。體重減輕的程度與快慢與病人的病情或傷勢的輕重呈比例。越是嚴(yán)重的病人越是需要在治療過程中觀察體重的變化。因此，有人也把體重稱之為“生死倏關(guān)的指征”（Vital sign）。體重的變化是身體成份中蛋白質(zhì)、脂肪和水三者變化綜合的結(jié)果，其中以水的變化最大，能影響臨床醫(yī)師對體重的觀察和分析。不過，對體重的變化加以密切注意，并觀察影響體重各因素每天的平衡情況，對于分析身體成分的變化及決定治療的側(cè)重面等將是很有利的。每一名患者的病歷中應(yīng)記載住院時或住院前的平常體重，以便作為日后觀察體重增減的參考。
在嚴(yán)重外傷或感染的病人中，由于不能和不愿時進食，他們體重的減輕似乎總是和饑餓聯(lián)系在一起。但是kinney比較了Keys與Bendict的研究結(jié)果后，認為正常人處于半饑餓狀態(tài)下，體重減輕的速率只是全饑餓的人或處于分解代謝狀態(tài)下的病人的六分［10］?？梢姴∪梭w減輕愈快，其預(yù)后愈壞。這是否與所減少的身體組織成分不同有關(guān)？Kinney［2］觀察了手術(shù)后的嚴(yán)重外傷病人，得出前者蛋白質(zhì)的喪失占減輕的體重的6～8%；后者體重在3周持續(xù)減輕的情況下，蛋白質(zhì)的喪失也只占減輕體重的12%。Iampetro觀察半饑餓與全饑餓者，蛋白質(zhì)的喪失很接近，分別為9.7%、11.4%。所以，初步認為蛋白質(zhì)的喪失與減輕的總重量有關(guān)，而體重減輕的原因關(guān)系不大［10］。
1.5.2 氮代謝與能量供給的關(guān)系
人體能量代謝與氮代謝有很密切的關(guān)系。病人在急性分解代謝占優(yōu)勢的狀態(tài)下，為了達到最佳的氮平衡，確定適宜的熱能攝取量，則顯得更為重要。前人的實驗觀察到正常人攝取不含氮的食物時，每4.2kJ(1kcal)基礎(chǔ)代謝需要排出1.35mg尿氮。如果以全天安靜代謝7560kJ計算，加上糞便和汗液排出的氮，一個均體重60kg的人需要排出的氮則為3.4g；再考慮到疾病能影響蛋白質(zhì)利用率降低，氮的全天排出量將會增加到4.8g。臨床外科及發(fā)燒病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白質(zhì)分解及糖原異生作用加強的結(jié)果，嚴(yán)重的外傷或傳染病人，氮的喪失可以累計到150g，有并發(fā)癥的三度燒傷病人，甚至可達300g以上。身體氮喪失過多，表示身體細胞的破壞。病人體氮丟失主要來自肌肉組織，而內(nèi)臟蛋白質(zhì)則在以后才被消耗。
Calloway等人在總結(jié)一些代謝研究工作的基礎(chǔ)上，認為蛋白質(zhì)攝取量充足時，能量的供給量則是氮平衡的決定因素；反之，能量供給充足時，蛋白質(zhì)攝取量即成為決定因素。Goodlad與Munro曾在三種蛋白質(zhì)攝取量和高與低二種能量攝取水平鼠實驗中，結(jié)果表明分別增加能量與蛋白質(zhì)攝取量，能都改善氮平衡的狀況。Elwyn等人在10名外科病人中觀察到病人的氮平衡與能量平衡呈直線相關(guān)，而與熱能攝取量的關(guān)系不顯著。大約每增減4.2kJ能量平衡，即可使氮平衡增減1.7mg。此一數(shù)字與正常人很接近。當(dāng)能量處于零平衡時，攝取173mg.kg-1的氮，只有微量的正平衡，可是此量幾乎是正常人維持零氮平衡的兩倍。
1.5.3 臨床病人能量需要的計算
對臨床病人的能量供給是一個很重要的問題，也是一個比較復(fù)雜的問題。與正常人的熱能需要要量不同，在臨床上比較多注意的是其供應(yīng)不足的一面。這是因為：①凡是較重的病人大致都有食欲減退、厭食的癥狀，以及其它許多原因，使病人不能正常經(jīng)腸胃進食；②在發(fā)燒、外傷病人尤其是燒傷病人的分解代謝嚴(yán)重或者是高代謝（hypermetabolism）時，能量消耗增大，對營養(yǎng)素的需要增加。這樣，首先是造成能量供給不足，從而影響體重穩(wěn)定和氮平衡的維持，最終造成總的營養(yǎng)不足。因為營養(yǎng)不足，疾病的治愈率受到嚴(yán)重影響，而大大增加死亡率。例如，傷口易于崩裂，創(chuàng)面愈合延遲；抗體產(chǎn)生受損，對感染抵抗力降低，如并發(fā)肺炎、褥瘡等；某些重要器官功能受損，如肝臟解毒能力下降，呼吸肌功能喪失，某些重要酶的活力降低等。因此，近二三十年來，臨床醫(yī)學(xué)對病人的營養(yǎng)支持相當(dāng)重視，特別是對于高分解代謝的患者更為注意。但是，對嚴(yán)重病人的能量補充，并不是越多越好。如果補充過量，反會引起血糖過高，肝功能異常、脂肪肝以及血液尿素氮過高等弊端。能量補充的最基本目的是：分解代謝期在于維持能量平衡，從而維持氮平衡，保證身體各種功能以利于病人與疾病作斗爭；合成代謝期則應(yīng)把消耗量和體內(nèi)合成代謝需要的能量合計在內(nèi)，以利于病人盡快恢復(fù)。
表1-6 臨床病人能量需要量的確定
| 能量需要量可按下式計算： 正常基礎(chǔ)代謝率①×應(yīng)激因素②×1.25③=維持體重的能量需要量+4200kJ④=增加體重的能量需要量 |
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| ①正常基礎(chǔ)代謝率可按專著標(biāo)準(zhǔn)計算式計算（一般為6300～7560kJ.d-1）不同身材大小成年人的安靜代謝率可按下列數(shù)據(jù)取值： | |||||||
| 體重（kg） | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | |
| kJ/d | 5527 | 5926 | 6338 | 6728 | 7115 | 7493 | |
| ②“應(yīng)激因因素”按不同病程校正為正?；A(chǔ)代謝率 | |||||||
| 應(yīng)激因素 | |||||||
| 輕度饑餓 | 0.85～1.00 | ||||||
| 手術(shù)后（無并發(fā)癥） | 1.00～1.05 | ||||||
| 癌癥* | 1.10～1.45 | ||||||
| 腹膜炎 | 1.05～1.25 | ||||||
| 嚴(yán)重感染或復(fù)合創(chuàng)傷* | 1.30～1.55 | ||||||
| 燒傷* | 1.50～1.70 | ||||||
| *按病程發(fā)展范圍的比例取值 | |||||||
| ③為滿足人輕微活動及配合治療的需要，按增加正?；A(chǔ)代謝率的20%～25%進行調(diào)節(jié)。對于癱瘓、絕對臥床及進行人工呼吸的病人，此步調(diào)節(jié)可省略。 | |||||||
| ④以合成代謝為目的能量需要，可在維持體重的能量需要量上再增加4200kJ.d-1+。這樣大約可增加體重0.908kg/周。但需要指出對嚴(yán)重病人加以特別護理的主要目的是維持體重而不是增加體重。 | |||||||
住院病人能量代謝的增加，一般男性大于女性，青年人大于老年人，肌肉壯實的人大于瘦弱的人。嚴(yán)重病人起病的開始一段時間的能量消耗是最難確定的，大約可達21000～25200kJ.d-1。有些病人因食欲減退，處于半饑餓狀態(tài)，能量消耗可比正常低約10～30%。病人的活動量不大，因而受體力活動的影響不大?；顒訛樽诓〈才赃叺牟∪?，全天的能量消耗大約比基礎(chǔ)代謝增加5～10%；在床下稍事活動的病人，也不至于增加基礎(chǔ)代謝的20%。發(fā)燒病人因體溫過高，可以影響代謝增加，大約體溫每升高1℃，代謝增加13%。對于臨床病人，能量消耗的實際測定是很困難的。有的作者用長時間氣體代謝測定法結(jié)合尿氮測定進行過研究，應(yīng)用很不方便［2］。比較迫切需要對能量消耗作出估計的，又幾乎都是危重病人，進行實際的能量消耗測定則更為困難。因此大多數(shù)都是按各種病情與安靜代謝比較進行估計。Elwyn等人介紹了Harris與Benedict計算安靜能量消耗（rest energy expenditure,REE）的計算如下：
REE（男）=（66.4230+13.7516W+5.0033H-6.7750A）.4.2
REE（女）=（655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756A）.4.2
式中A為年齡（歲），H為身高（cm），W為體重（kg），REE為kJ.d-1。Kinney在參考大量研究工作的基礎(chǔ)上，總結(jié)了各種類型疾病患者能量消耗與安靜代謝的關(guān)系（圖1-3）。參照此圖即可按不同類型疾病及病情計算病人的能量需要量。
圖1-3 急性分解代謝安靜能量消耗量的增加數(shù)與部分饑餓時減少數(shù)的比較
（引自Fischer,JE；Surgical Nutrition.p.119Little,Brown and Company,Boston,1983）
Apelgren等人在討論嚴(yán)重病人的營養(yǎng)補充時提出了一個簡化的計算方法（表1-6）。他們認為大多數(shù)特護病房內(nèi)的嚴(yán)重病人的能量需要很少超過基礎(chǔ)代謝率的20～30%。燒傷病人的熱能需要量是最大的，但他們常?？梢越?jīng)口或管飼喂養(yǎng)。這幾位作者認為。對于平常身材的人，一般8400～12500kJ.d-1足以維持體重的穩(wěn)定。
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