進(jìn)行性頸部腫塊
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頸部腫塊是頸部最常出現(xiàn)的疾病之一，國(guó)外學(xué)者Skondalakis對(duì)頸部腫塊的診斷總結(jié)出一條“80%規(guī)律”：①對(duì)于非甲狀腺的頸部腫塊，有大約20%屬于炎癥、先天性疾病;而其余80%屬于真性腫瘤。②對(duì)于屬于真性腫瘤的病人中，又有大約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性來(lái)源;同時(shí)與性別有關(guān)，女性約占20%，男性占80%。③在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發(fā)，而絕大多數(shù)為來(lái)源于全身其它部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶(占80%)。④頸部的轉(zhuǎn)移灶有80%來(lái)源于頭面部，20%來(lái)源于人體軀干部位。必須引起重視的是頸部所有的轉(zhuǎn)移癌中仍有約20%的患者盡管進(jìn)行了臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終甚至至死仍未找到原發(fā)病灶，稱為隱匿性原發(fā)癌。
對(duì)于頸部原發(fā)的腫瘤，局部根治療效可靠。而對(duì)于頸部的轉(zhuǎn)移癌，必須首先找出原發(fā)部位，在原發(fā)部位病灶控制的條件下，可同時(shí)行頸部淋巴清掃術(shù)，同樣可獲得較好療效。而對(duì)于原發(fā)部位不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，可針對(duì)轉(zhuǎn)移癌作頸部淋巴清掃術(shù)或放射治療及綜合治療，并繼續(xù)尋找原發(fā)病灶，此類患者療效不佳，預(yù)后不良。
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進(jìn)行性頸部腫塊的原因
頸部腫塊為一臨床體征，其原因較復(fù)雜，涉及內(nèi)、外、口腔、耳鼻咽喉等科，應(yīng)注意鑒別，以免誤診。應(yīng)用解剖 頸部連接頭部及胸間，上起顱底，下連胸腔入口，后有第1—7頸椎。頸部范圍不大，但含咽、喉、氣管、食堂、甲狀腺、頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)等重要器官，有關(guān)主要內(nèi)容分述如下：1、頸部肌肉 頸部主要有以下諸?。?a href="/w/%E8%83%B8%E9%94%81%E4%B9%B3%E7%AA%81%E8%82%8C" title="胸鎖乳突肌">胸鎖乳突肌位于頸部外側(cè)，左右各一。起點(diǎn)有二端，分別始于胸骨柄及鎖骨內(nèi)側(cè)之表面，斜行向上，止于乳突表面及枕骨上項(xiàng)線之外側(cè)，主要受副神經(jīng)支配。胸鎖乳突肌肌肉發(fā)達(dá)，是頸部手術(shù)時(shí)的重要肌性標(biāo)志。頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲狀舌骨機(jī)、甲狀胸骨機(jī)、肩胛舌骨機(jī)，兩側(cè)共4對(duì)，其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下緣，下端附于胸骨柄，為舌骨下肌中位置最淺者，肌肉呈扁平帶狀。舌骨下諸肌位于喉、氣管、甲狀腺前面，與喉、甲狀腺、氣管切開等手術(shù)關(guān)系密切。頸部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸鎖乳突肌為界，頸部分為頸前及頸后2個(gè)三角區(qū);前者又分為頦下三角、下頜下三角、頸動(dòng)脈三角及肌三角，后者則含枕三角及鎖骨上三角。
2、頸部血管及神經(jīng)(1)動(dòng)脈：頸總動(dòng)脈位于胞鎖乳突肌深部，在相當(dāng)于舌骨大角水平分為頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈2支。頸外動(dòng)脈有甲狀腺上動(dòng)脈舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈等分支，是頭頸部結(jié)構(gòu)的重要血供來(lái)源。頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，在頸部無(wú)分支，頸部手術(shù)時(shí)必須辨清頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。(2)靜脈：頸外靜脈位于胸鎖乳突肌表面。頸內(nèi)靜脈是顱內(nèi)乙狀竇之延續(xù)，位于肩胛舌骨之深面，是頭面部靜脈回流之主要徑路。(3)神經(jīng)：迷走神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)沿頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈間行走。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支之一，在頸總動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)沿氣管食管溝上行，主管環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)，頸部手術(shù)尤其是甲狀腺手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免損傷。副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3-4cm處進(jìn)入胸鎖乳突肌，經(jīng)該肌中段后緣，穿越頸后三角至斜方肌。副神經(jīng)周圍淋巴組織豐富，根治性頸淋巴廓清術(shù)時(shí)，切斷副神經(jīng)后致斜方肌癱瘓，影響聳肩、上肢抬舉功能。舌下神經(jīng)橫跨于頸動(dòng)脈分叉上方，并有降支與頸總動(dòng)脈伴行。舌下神經(jīng)損傷后致舌肌萎縮。
3、頸部淋巴 頸部淋巴組織豐富，可分為頦下、下頜下、頸前、頸外側(cè)淺及頸外側(cè)深等組淋巴結(jié)。下頜下淋巴結(jié)接受鼻、鼻竇、口腔、面頰等處之淋巴回流，上述部位之炎癥或惡性腫瘤，常侵及下頜下淋巴結(jié)。頸外側(cè)深淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切，以頸動(dòng)脈分叉為界，分頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸外側(cè)上深淋巴結(jié);頸外側(cè)下深淋巴結(jié)除接受來(lái)自頸外側(cè)上深淋巴結(jié)外，有時(shí)食管癌等胸部癌腫也可轉(zhuǎn)移至頸外側(cè)深下淋巴結(jié)。頦下淋巴結(jié)位地頦下三角內(nèi)，接受口底等處淋巴回流。頸前、頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，分別位于頸前靜脈和頸外靜脈附近。
4、咽周間隙 頸深筋膜除覆蓋于頸部肌肉、血管、神經(jīng)及咽、喉、甲狀腺等器官表面外，并形成咽周間隙，如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜與椎前筋膜間，上起顱底，下經(jīng)喉咽、食管之后面延及后縱隔。咽旁隙之內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁，外側(cè)有腮腺，上起顱底，下至舌骨，后方則為頸椎橫突。以莖突為界，咽旁隙分為前、后2部分，前部有翼肌等，后部則含頸動(dòng)脈鞘等;咽旁隙有占位性病變時(shí)，可使頸部大血管移位。
進(jìn)行性頸部腫塊的診斷
為明確頸部腫塊的原因及其性質(zhì)，診斷時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：
1、詳細(xì)詢問病史 包括年齡、性別、病程長(zhǎng)短、癥狀輕重、治療效果，以及有無(wú)鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現(xiàn)，或發(fā)熱，消瘦等全身癥狀。
2、臨床檢查 首先注意觀察兩側(cè)頸部是否對(duì)稱，有無(wú)局部腫脹，瘺管形成等現(xiàn)象。然后進(jìn)行頸部捫診。檢查時(shí)受檢者頭略低，并傾向病側(cè)，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時(shí)注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛或搏動(dòng)，并應(yīng)兩側(cè)對(duì)照比較。如前所述，成人頸部腫塊應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能，因此，應(yīng)常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無(wú)原發(fā)病灶。必要時(shí)可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。
3、影像學(xué)檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。為查找原發(fā)病灶，可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側(cè)位等X線拍片檢查。對(duì)于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。
4、病理學(xué)檢查(1)穿刺活檢法：以細(xì)針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床作進(jìn)一步檢查。(2)切開活檢法：應(yīng)慎用。一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時(shí)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將單個(gè)淋巴結(jié)完整取出，以防病變擴(kuò)散。疑為結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎時(shí)，切開活檢后有導(dǎo)致傷口經(jīng)久不俞愈可能，應(yīng)注意預(yù)防。對(duì)于臨床診斷為涎腺來(lái)源或神經(jīng)源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術(shù)前切開活檢有時(shí)不易取得陽(yáng)性結(jié)果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術(shù)困難之弊端，故一般于手術(shù)摘除腫瘤后再送病理檢查。
進(jìn)行性頸部腫塊的鑒別診斷
根據(jù)發(fā)病原因，一般將頸部腫塊分為先天性、炎癥性和腫瘤性三類?，F(xiàn)將常見頸部腫塊的臨床特點(diǎn)，敘述如下：
1、甲狀舌管囊腫多見于少年兒童。屬先天性發(fā)育異常。在胚胎發(fā)育過(guò)程，如甲狀舌管退化不全，在盲孔與甲狀腺峽部間，可形成甲狀舌管囊腫。腫塊位于頸部中線、甲狀軟骨與舌骨間，常隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。感染后可形成瘺管，并有粘液性或粘膿性分泌物溢出。瘺管不易愈合，或經(jīng)常反復(fù)感染。
2、鰓裂囊腫為先天性發(fā)育異常。胚胎期時(shí)，頸部發(fā)育與鰓弓、鰓裂的衍變關(guān)系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對(duì)。各鰓弓間則為4對(duì)由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結(jié)構(gòu)。若發(fā)育異常，則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側(cè)，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂囊腫、瘺管之外口，常有粘膿性分泌物流出。有時(shí)囊腫或瘺管有內(nèi)口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。
3、急、慢性頸淋巴結(jié)炎 鼻、咽、喉、口腔等處有炎癥時(shí)，可致頸部淋巴結(jié)腫大。急性淋巴結(jié)炎時(shí)，有紅、腫、痛、熱等急性炎癥特點(diǎn)，起病快，常伴發(fā)熱、局部壓痛，抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結(jié)慢性炎癥時(shí)，病程長(zhǎng)，癥狀輕，常位于下頜下區(qū)，淋巴結(jié)較小，可活動(dòng)，壓痛不明顯。
4、頸淋巴結(jié)核病變?yōu)?a href="/w/%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7" title="原發(fā)性">原發(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。病程較長(zhǎng)。病情輕者，局部癥狀少，單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，常呈串狀，質(zhì)中等，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。病情較重時(shí)，數(shù)個(gè)淋巴結(jié)可互相粘連成團(tuán)。若淋巴結(jié)干酷樣壞死，潰破后形成瘺管，經(jīng)久不愈。
5、艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大 為艾滋病前期臨床表現(xiàn)之一。由人類免疫缺陷病毒侵犯頸淋巴結(jié)所致。病程較長(zhǎng)，淋巴結(jié)逐漸增大，常伴有腹肌溝等多處淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、消瘦、乏力、白細(xì)胞減少等癥。細(xì)針穿刺活檢可協(xié)助診斷。
6、甲狀腺腺瘤女性多見。位于頸前部，生長(zhǎng)緩慢，癥狀不明顯，常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)中等，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。如腫塊增大迅速，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，累及喉返神經(jīng)或向氣管內(nèi)浸潤(rùn)，引起呼吸困難、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、聲音嘶啞等癥時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺癌可能。
7、涎腺混合瘤多見于腮腺。表現(xiàn)為耳垂下出現(xiàn)腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯癥狀，常偶爾發(fā)現(xiàn)。腫塊位置多較深，表面光滑，質(zhì)中等，推之可動(dòng)。腫塊向內(nèi)發(fā)展，侵及咽旁間隙時(shí)，可使鼻咽、口咽側(cè)壁內(nèi)移，或軟腭膨隆。如腫塊固定，質(zhì)硬，局部疼痛，或累及面神經(jīng)，有混合瘤惡變可能。
8、神經(jīng)源性腫瘤 多為神經(jīng)鞘膜瘤，起源于神經(jīng)鞘膜上的雪旺細(xì)胞，常發(fā)生于頸部皮神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等處。腫瘤位于頸部外側(cè)上段，胸鎖乳突肌深處。隨圓形或圓形，表面光滑。生長(zhǎng)緩慢，病變范圍較小時(shí)，常無(wú)明顯癥狀。腫瘤較大時(shí)，可突向咽部，使咽側(cè)壁內(nèi)移、飽滿，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸。偶可惡變，表現(xiàn)為短期內(nèi)腫瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神經(jīng)麻痹等征。
9、頸動(dòng)脈體瘤起源于頸動(dòng)脈體。位于頸動(dòng)脈分叉處。腫瘤較小時(shí)，癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經(jīng)，可引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、伸舌偏斜等征。檢查時(shí)腫瘤可隨動(dòng)脈移動(dòng)，捫診有搏動(dòng)感，CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)脈造影等檢查有助診斷。
10、惡性淋巴瘤 是一種發(fā)生于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤。主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，或先在淋巴結(jié)外組織內(nèi)形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結(jié)。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和分化程度，可分為何杰金和非何杰金淋巴瘤兩大類。頸部淋巴結(jié)腫大是非何杰金淋巴瘤的常見癥狀，腫塊為無(wú)痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，早期可活動(dòng)，后期各淋巴結(jié)相互粘連成團(tuán)，不易推動(dòng)。若扁桃體、鼻咽、舌根等處有病灶時(shí)，則可相應(yīng)產(chǎn)生鼻塞、鼻涕帶血、咽部不適、聽力減退等癥狀。因何杰金淋巴瘤所致的頸淋巴結(jié)腫大，多為雙側(cè)性，并有發(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。
11、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移惡性腫瘤是頸部腫塊的原因之一，其原發(fā)病灶多位于頭頸部。鼻咽癌較早發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)或?yàn)楸茄拾┑氖?a href="/w/%E5%8F%91%E7%97%87" title="發(fā)癥">發(fā)癥狀。多侵犯頸外側(cè)上深淋巴結(jié)組，腫大的淋巴結(jié)位于下頜角后方，逐漸增大，有時(shí)融合成團(tuán)。質(zhì)硬，活動(dòng)差，無(wú)壓痛。常為單側(cè)性，也可雙側(cè)頸淋巴結(jié)同時(shí)受累。扁桃體癌之頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位與鼻咽癌相仿。喉癌也常有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，聲門上型者尤易發(fā)生，早期多為頸外側(cè)上深組，頸動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)腫大，晚期時(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌可向下凳角或鎖骨上區(qū)擴(kuò)展。鼻腔、鼻竇癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常發(fā)生于病變后期，腫大之淋巴結(jié)多位于下頜下區(qū)。肺癌、食管癌等病變，有時(shí)可發(fā)生鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌。
為明確頸部腫塊的原因及其性質(zhì)，診斷時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：
1、詳細(xì)詢問病史 包括年齡、性別、病程長(zhǎng)短、癥狀輕重、治療效果，以及有無(wú)鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現(xiàn)，或發(fā)熱，消瘦等全身癥狀。
2、臨床檢查 首先注意觀察兩側(cè)頸部是否對(duì)稱，有無(wú)局部腫脹，瘺管形成等現(xiàn)象。然后進(jìn)行頸部捫診。檢查時(shí)受檢者頭略低，并傾向病側(cè)，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時(shí)注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛或搏動(dòng)，并應(yīng)兩側(cè)對(duì)照比較。如前所述，成人頸部腫塊應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能，因此，應(yīng)常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無(wú)原發(fā)病灶。必要時(shí)可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。
3、影像學(xué)檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。為查找原發(fā)病灶，可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側(cè)位等X線拍片檢查。對(duì)于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。
4、病理學(xué)檢查(1)穿刺活檢法：以細(xì)針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床作進(jìn)一步檢查。(2)切開活檢法：應(yīng)慎用。一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時(shí)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將單個(gè)淋巴結(jié)完整取出，以防病變擴(kuò)散。疑為結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎時(shí)，切開活檢后有導(dǎo)致傷口經(jīng)久不俞愈可能，應(yīng)注意預(yù)防。對(duì)于臨床診斷為涎腺來(lái)源或神經(jīng)源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術(shù)前切開活檢有時(shí)不易取得陽(yáng)性結(jié)果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術(shù)困難之弊端，故一般于手術(shù)摘除腫瘤后再送病理檢查。
進(jìn)行性頸部腫塊的治療和預(yù)防方法
根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療：
1、頸部鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺管，應(yīng)手術(shù)治療。甲狀舌管囊腫與舌骨關(guān)系密切時(shí)，可切除部分舌骨。
2、甲狀腺腺瘤應(yīng)手術(shù)切除，術(shù)時(shí)應(yīng)避免操作喉返神經(jīng)，防止聲帶麻痹，聲音嘶啞。甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。
3、涎腺來(lái)源及神經(jīng)源性良性腫瘤宜經(jīng)頸側(cè)途徑摘除腫瘤，以便明確頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)之位置，避免剝離腫瘤時(shí)誤傷。
4、鼻咽癌、扁桃體癌引起的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用放射治療，效果較好。喉癌引起的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。
5、惡性淋巴瘤多采用放療化和化療相結(jié)合的治療方法。
6、對(duì)于頸淋巴結(jié)核，應(yīng)注意查找肺、腸等處有無(wú)結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進(jìn)行治療。
7、急性頸淋巴結(jié)炎應(yīng)積極使用消炎藥物。
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