韌帶損傷
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韌帶損傷(injury of ligament)，連接關(guān)節(jié)相鄰兩骨之間或軟骨之間的致密纖維結(jié)締組織束或膜，由彈力纖維及膠原纖維編織而成；或兩個(gè)內(nèi)臟器官之間的雙層腹膜。本文所討論的韌帶僅指前者。
韌帶多位于關(guān)節(jié)周圍（囊外韌帶）或關(guān)節(jié)腔內(nèi)（囊內(nèi)韌帶）其走向平行，抗拉伸力強(qiáng)，并具有一定的彈性。位于關(guān)節(jié)囊外的韌帶或與關(guān)節(jié)囊分開，或?yàn)槠渚植坷w維的增厚，或?yàn)?a href="/w/%E8%82%8C%E8%85%B1" title="肌腱">肌腱附著的延續(xù)。位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的韌帶均有滑膜包繞。韌帶的功能為加強(qiáng)關(guān)節(jié)，維護(hù)關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定，并限制其超越生理范圍的活動(dòng)。當(dāng)遭受暴力，產(chǎn)生非生理性活動(dòng)，韌帶被牽拉而超過其耐受力時(shí)，即會發(fā)生損傷。韌帶部分損傷而未造成關(guān)節(jié)脫位趨勢者稱為捩?zhèn)?。韌帶本身完全斷裂，也可將其附著部位的骨質(zhì)撕脫，從而形成潛在的關(guān)節(jié)脫位、半脫位乃至完全脫位。膝關(guān)節(jié)為全身最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其韌帶的構(gòu)成和作用亦遠(yuǎn)較其他關(guān)節(jié)復(fù)雜。膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷若未得到合理治療，?？蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)失控。1970年代后，人們?nèi)找嬲J(rèn)識膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及其不穩(wěn)定的嚴(yán)重性，并對此進(jìn)行了深入的研究，治療觀點(diǎn)和方法也有了很多改變和改進(jìn)。韌帶損傷的臨床表現(xiàn)為局部腫痛、壓痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。疼痛、不穩(wěn)定以及晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是韌帶損傷的主要后遺癥。以往多認(rèn)為對運(yùn)動(dòng)功能要求較高的運(yùn)動(dòng)員等發(fā)生韌帶損傷后才需積極手術(shù)修復(fù)，其他人多可保守治療。但長期隨診的結(jié)果證明，即使非體力勞動(dòng)者發(fā)生韌帶損傷后，也往往因早期未得到合理的治療而造成晚期的嚴(yán)重功能障礙。因此，人們?nèi)找孚呄蚍e極進(jìn)行早期修復(fù)。強(qiáng)調(diào)確切診斷、早期處理、全面修復(fù)。早期處理的基礎(chǔ)是確切的診斷，處理的要求則是全面修復(fù)。否則任何遺留的未修復(fù)的韌帶損傷，都是一種潛在的不穩(wěn)定因素，最終會導(dǎo)致晚期的癥狀。一部分損傷可行直接修復(fù)，損傷嚴(yán)重者則需以鄰近的肌腱、筋膜等組織轉(zhuǎn)移修復(fù)。最具有代表性的韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷。
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膝關(guān)節(jié)韌帶損傷
臨床上十分常見。
膝關(guān)節(jié)韌帶的結(jié)構(gòu)及其作用
關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶有前、后交叉韌帶。關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的囊外韌帶為內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶最長最寬，也最緊強(qiáng)，呈三角形。后1／3形成后斜韌帶加強(qiáng)后內(nèi)角。膝關(guān)節(jié)外側(cè)有外側(cè)副韌帶，在后外有弓形韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)后外角。后側(cè)有腘斜韌帶加強(qiáng)后關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)中部，有兩條交叉排列的韌帶。前交叉韌帶起于脛骨髁間脛骨棘前部，向上后外止于股骨外髁窩側(cè)面凹陷部，可限制脛骨髁的前移。后交叉韌帶起于脛骨棘后部，向前上內(nèi)止于股骨內(nèi)髁窩側(cè)面凹陷部，可限制脛骨髁的后移。由這些韌帶形成的韌帶關(guān)節(jié)囊網(wǎng)，構(gòu)成了維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基本條件。它既限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，又引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)依照一定的規(guī)律進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，這稱為制導(dǎo)。①限制作用：韌帶內(nèi)有無髓神經(jīng)纖維。運(yùn)動(dòng)時(shí)韌帶受到張力，感覺由神經(jīng)傳入，即反射性地引起相應(yīng)肌肉的收縮，以限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，稱為韌帶肌肉反射。如果肌肉控制失效，則只有韌帶的機(jī)械性限制作用。韌帶的限制作用是協(xié)同的，既與有關(guān)肌肉協(xié)同，韌帶組合之間也相互協(xié)同。②制導(dǎo)作用：交叉韌帶與半月板，內(nèi)、外側(cè)半月板之間均有韌帶纖維緊密相連，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成一“8”字形結(jié)構(gòu)（見圖），共同維持膝關(guān)節(jié)在三個(gè)軸相的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，同時(shí)前、后交叉韌帶又相互交叉，位于關(guān)節(jié)中心，和骨性結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)相輔相成，共同制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)按照一定的方向，一定的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。
膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)
包括伸屈和旋轉(zhuǎn)，以及有限的被動(dòng)內(nèi)收外展。沿橫軸的伸屈是最主要的運(yùn)動(dòng)，其范圍約有150°。在一般行走中，僅需要60°的活動(dòng)，上、下樓約需90°，而下蹲則要求更大的屈曲。其次是沿垂直軸的旋轉(zhuǎn)，即內(nèi)、外旋，范圍約為50°～70°。不僅行走中的轉(zhuǎn)彎需要旋轉(zhuǎn)，而且在伸屈的同時(shí)也伴有一定程度的旋轉(zhuǎn)。內(nèi)收外展活動(dòng)則只在負(fù)重情況下旋轉(zhuǎn)時(shí)才伴同出現(xiàn)，不能自主完成。在較劇烈的運(yùn)動(dòng)中，則需要膝關(guān)節(jié)完成多種更為復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，在這些運(yùn)動(dòng)時(shí)，主要依靠肌肉和韌帶的雙重作用維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。
膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的機(jī)理
在劇烈運(yùn)動(dòng)，如進(jìn)行體育競賽、舞蹈、雜技等時(shí)，固然容易出現(xiàn)韌帶損傷，但即使在日常生活中，車禍、高空跌下等意外，也會引起同類的損傷。當(dāng)出現(xiàn)某個(gè)方位的非生理性運(yùn)動(dòng)時(shí)，限制膝關(guān)節(jié)向該方位運(yùn)動(dòng)的韌帶必然首當(dāng)其沖。膝關(guān)節(jié)于屈曲位外旋外展又遭到來自外側(cè)的暴力時(shí)，主要受損的是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，嚴(yán)重時(shí)尚可涉及前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板，此為最常見的損傷方式。膝關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋位，來自前側(cè)的暴力造成過伸時(shí)，常傷及外側(cè)結(jié)構(gòu)及后交叉韌帶，嚴(yán)重者可造成腓總神經(jīng)損傷，有時(shí)合并脛骨髁骨折。屈膝位脛骨突然遭受暴力向后或向前錯(cuò)動(dòng)時(shí)，則會引起后交叉韌帶或前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶的斷裂。膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷常見于足球、籃球、溜冰運(yùn)動(dòng)員、搬運(yùn)工。
診斷和治療
凡是急性外傷引起膝關(guān)節(jié)一側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹，疼痛及活動(dòng)障礙者，均應(yīng)考慮到有韌帶損傷的可能。傷處有疼痛、腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)腔可積血。但急性期局部劇烈疼痛，檢查往往不滿意，所以有時(shí)需在麻醉下進(jìn)行。檢查的方法主要為側(cè)方及前后的應(yīng)力試驗(yàn)和一些類似的特殊檢查。交叉韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)除有功能障礙及血腫外，有前后不穩(wěn)。前交叉韌帶斷裂者，脛骨在屈膝位可向前移位。后十字韌帶斷裂者，脛骨可向后移位。X射線照像可顯示撕脫骨折或合并的骨折，如脛骨髁骨折等。對臨床體檢不明確的病人，可在應(yīng)力下投照X射線片。關(guān)節(jié)鏡檢可作為補(bǔ)充手段，對急性損傷后關(guān)節(jié)血腫而其他體檢無陽性所見者更有價(jià)值。
膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定
韌帶損傷引起關(guān)節(jié)脫位趨勢者均可稱為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但狹義者系指因早期未得到合理治療而遺留或晚期發(fā)展形成的脫位趨勢。1968年提出旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的概念后，對脫位趨勢的認(rèn)識即由單純前后或側(cè)方不穩(wěn)定發(fā)展為直向、旋轉(zhuǎn)及混合多種不穩(wěn)定。這種不穩(wěn)定給病人的生活勞動(dòng)造成很多困難，而且尚無滿意的治療方法。有兩類利用周圍組織進(jìn)行修復(fù)的方法：以肌腱移位，肌肉收縮為動(dòng)力者稱為動(dòng)力修復(fù)，其他則為靜力修復(fù)。術(shù)后即使在早期可獲得相對的穩(wěn)定，但久后又往往逐漸松馳而再現(xiàn)不穩(wěn)定。以滌綸等人工韌帶代用品修復(fù)者也未能解決較持久的穩(wěn)定問題。某些生物代用品正在研制中。
踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷
踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有脛側(cè)副韌帶(三角韌帶)，十分堅(jiān)強(qiáng)，和外踝共同阻止距骨外翻。外側(cè)有腓側(cè)副韌帶（包括腓距韌帶、腓跟韌帶），較為薄弱，不能有效地協(xié)助內(nèi)踝阻止距骨內(nèi)翻。踝背伸時(shí)，距骨體前部進(jìn)入脛骨下端和腓骨下端構(gòu)成的踝穴內(nèi)，不能左右擺動(dòng)。足跖屈時(shí)，較小的距骨體后部進(jìn)入踝穴，足部能作側(cè)向活動(dòng)。因此，踝關(guān)節(jié)作跖屈活動(dòng)（如下坡、在不平坦的路上行走）時(shí)可發(fā)生內(nèi)翻損傷。腓側(cè)副韌帶可扭傷、斷裂或撕脫，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、壓痛、皮下出血。足內(nèi)翻時(shí)外踝部疼痛，治療以保守為主，停止活動(dòng)。韌帶斷裂者用橡皮膏條固定踝部3～4周，墊高外側(cè)鞋底；有撕脫骨折者，用短石膏靴固定。
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