先天性主動脈瓣上狹窄
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主動脈瓣上狹窄在先天性主動脈出口狹窄中最為少見，約占5～10％。男女性發(fā)病率相近。瓣上狹窄病例可伴有智力發(fā)育遲鈍。狹窄病變位于冠狀動脈開口的上方。主動脈瓣上狹窄病變以局限型較為多見，約占90％?！ ?/p>
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病理改變
最常見的病變是在冠狀動脈瓣竇上方隔膜樣狹窄。隔膜中央部位有一小孔，有時隔膜與左冠瓣連接，并對左冠動脈血流造成梗阻，主動脈瓣葉可能增厚。升主動脈外觀正常，也不伴有狹窄后擴(kuò)大。另一種類型的局限型瓣上狹窄，則升主動脈在狹窄部位外徑狹小，呈砂漏表狀或“8”字形，該處主動脈壁纖維化增厚，內(nèi)膜也增厚，組織學(xué)檢查病變與主動脈縮窄相似。廣泛型主動脈瓣上狹窄較少見，狹窄范圍從冠動脈瓣竇上方沿升主動脈延伸及無名動脈起點(diǎn)部，甚至侵及主動脈弓部。主動脈瓣上狹窄病例常伴有冠動脈迂曲擴(kuò)大和冠動脈瓣竇擴(kuò)大，可兼有周圍肺動脈多處狹窄，如肺動脈瓣狹窄、肺總動脈發(fā)育不全、主動脈弓分支狹窄、主動脈縮窄或心室間隔缺損。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病例在童年期才呈現(xiàn)主動脈出口狹窄癥狀。由于冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生較早，心絞痛較為多見。有的病人有家族史。
體征與其它種類的主動脈出口狹窄相似，但聽不到收縮期喀喇音。心臟雜音及震顫的部位較瓣膜部狹窄為高，主動脈舒張期雜音很少見。一部分病人生長發(fā)育差，體態(tài)矮小，智力低，多言，并具有特殊面容：下頜后縮，鼻孔前傾，鼻梁低，唇厚，前額寬，眼距大，牙齒咬合不良。約5％病人血鈣增高。
X線檢查與心電圖檢查顯示的征象與其它種類的主動脈出口狹窄相似。
心導(dǎo)管檢查：左心導(dǎo)管檢查并連續(xù)記錄壓力曲線可能發(fā)現(xiàn)壓力波形改變的部位在主動脈上方。
選擇性左心室造影可顯示瓣上狹窄的部位、長度和輕重程度，同時尚可查看主動脈瓣的形態(tài)及功能是否正常，以及冠狀動脈瓣竇和冠動脈的情況。右心造影則可顯示肺總動脈及其分支是否也有病變。
切面超聲心動圖：可直接顯示瓣上狹窄的部位和長度。
主動脈瓣上狹窄，特別是并有智力發(fā)育遲緩、特殊面容和肺動脈廣泛狹窄的病例，常在早年因左心室流出道嚴(yán)重梗阻和冠狀動脈病變而發(fā)生猝死。未經(jīng)手術(shù)治療的病例，很少能生長入成年期?！ ?/p>
輔助檢查
（1）X線檢查與心電圖檢查顯示的征象與其它種類的主動脈出口狹窄相似。
（2）心導(dǎo)管：左心導(dǎo)管檢查并連續(xù)記錄壓力曲線可能發(fā)現(xiàn)壓力波形改變的部位在主動脈上方。
（3）切面超聲心動圖：可直接顯示瓣上狹窄的部位和長度。
（4）選擇性左心室造影：顯示瓣上狹窄的部位、長度和輕重程度，同時尚可查看主動脈瓣的形態(tài)及功能是否正常，以及冠狀動脈瓣竇和冠動脈的情況。右心造影則可顯示肺總動脈及其分支是否也有病變?！ ?/p>
鑒別診斷
一、臨床上需要與本病鑒別的有以下兩種疾病：
1、老年性變性性主動脈瓣鈣化所致的主動脈瓣狹窄 常見于老年人。鈣化多位于瓣口根部，故瓣葉活動度尚好，無收縮期噴射音，X線可見有瓣膜鈣化。
2、原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特點(diǎn)可助區(qū)別： ①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ-Ⅳ肋間最響，較少向頸部傳導(dǎo)，雜音于回心血量減少或心室收縮力加強(qiáng)時增強(qiáng)，反之則減弱。 ②主動脈第二心音正常。 ③無收縮期噴射音。 ④超聲心動圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比>1.3:1，左心腔變小，左心室流出道狹窄(<20mm)，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動，主動脈瓣收縮中期關(guān)閉。 ⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。
二、臨床上還需對主動脈瓣、瓣上和瓣下狹窄進(jìn)行鑒別，主要依靠影相學(xué)手段：
1、主動脈瓣狹窄 (1)X線平片示左心室增大,升主動脈擴(kuò)張或主動脈瓣鈣化,為其主要表現(xiàn),結(jié)合臨床主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音,可提示主動脈瓣狹窄。 (2)MRI采用MR自旋回波技術(shù)檢查,除能顯示個別明顯增厚固定的主動脈瓣外,僅限于觀察左心室擴(kuò)大,心肌肥厚和升主動脈擴(kuò)張等主動脈瓣狹窄所引起的繼發(fā)改變。 (3)CAG采用左心室正側(cè)位造影,是判定主動脈瓣狹窄程度及瓣膜病理形態(tài)的最有效方法。“圓頂”征和“尖頂”征均反映瓣膜間互相粘連,收縮期無法打開而凸入主動脈腔,后者為主動脈瓣明顯增厚,嚴(yán)重粘連,失去彈性的結(jié)果,表明瓣葉病變程度較前者嚴(yán)重。“噴射”征的根部寬度反映狹窄口的大小。超聲心動圖在先天性主動脈瓣狹窄診斷和鑒別診斷價(jià)值已為臨床認(rèn)可],因其簡便易行應(yīng)為臨床診斷首選檢查方法。風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄,幾乎均合并有二尖瓣病變,不難鑒別。
2、主動脈瓣下狹窄 (1)X線平片示除了沒有明顯狹窄后升主動脈擴(kuò)張外,與主動脈瓣狹窄表現(xiàn)相似,無特異診斷征象。 (2)MRI采用自旋回波技術(shù)成像在顯示主動脈瓣下狹窄的形態(tài)和程度上有重要臨床應(yīng)用價(jià)值,與主動脈瓣瓣葉處于運(yùn)動狀態(tài)不同,主動脈瓣下狹窄隔膜以略寬基底,環(huán)繞固定于心室壁上,隨心動周期活動不明顯,故可在自旋回波像上顯示。 (3)CAG一組研究資料表明,超聲心動圖對顯示瓣下狹窄的形態(tài)、程度及診斷優(yōu)于CAG,故CAG一般不作為診斷的首選或主要方法。肥厚型心肌病可致左心室流出道梗阻,其超聲心動圖和MRI有特征表現(xiàn):心肌普遍肥厚,以室間隔為主,心腔縮小,可與本病鑒別。 3、主動脈瓣上狹窄 (1)X線平片示類似主動脈瓣下狹窄,但心臟擴(kuò)大不明顯,升主動脈無擴(kuò)張,在發(fā)育不全型時甚至可縮小,缺乏診斷特異征象。 (2)MRI在各種先天性主動脈畸形診斷中,MRI的臨床應(yīng)用價(jià)值已被認(rèn)可。 (3)CAG是先天性主動脈畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查方法,在判斷狹窄程度、類型,除外有否主動脈其他部位畸形方面是其他影像所不及的?！ ?/p>
治療措施
局限型瓣上狹窄：建立體外循環(huán)并采取保護(hù)心肌措施后阻斷升主動脈，在升主動脈根部從狹窄部位上方到無冠動脈瓣竇處作縱切口，仔細(xì)檢查病變情況。如瓣上隔膜與主動脈瓣粘著，則需細(xì)致分離，然后切除隔膜或剝離切除增厚的主動脈壁內(nèi)膜和纖維組織，并注意解除冠動脈梗阻，用菱形滌綸織片縫補(bǔ)主動脈切口，以擴(kuò)大主動脈內(nèi)徑到正常大小。或“人”字形切開升主動脈，切除增厚的內(nèi)膜和纖維組織后，用織片縫補(bǔ)擴(kuò)大升主動脈。
廣泛型瓣上狹窄：經(jīng)股動脈插給血導(dǎo)管，游離無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈及主動脈弓。建立體外循環(huán)和采取心肌保護(hù)措施。在左鎖骨下動脈開口的近端阻斷主動脈并鉗夾左頸總動脈和無名動脈。在升主動脈作長的縱切口，切口下端到達(dá)無冠動脈瓣竇，剝離并切除無冠動脈瓣竇上方增厚的纖維組織，切除升主動脈及主動脈弓分支開口處增厚的內(nèi)膜和主動脈壁纖維組織，然后用滌綸織片縫補(bǔ)擴(kuò)大升主動脈切口。
手術(shù)療效：局限性主動脈瓣上狹窄病例手術(shù)死亡率低，遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后收縮壓力階差消失。廣泛型瓣上狹窄病例梗阻病變?nèi)缥慈壳谐齽t術(shù)后死亡率稍高?！ ?/p>
并發(fā)癥
常伴有冠動脈迂曲擴(kuò)大和冠動脈瓣竇擴(kuò)大，可兼有周圍肺動脈多處狹窄，如肺動脈瓣狹窄、肺總動脈發(fā)育不全、主動脈弓分支狹窄、主動脈縮窄或心室間隔缺損等。在切除主動脈壁內(nèi)異常纖維嵴或隔膜時,若損傷到瓣膜和冠狀動脈,則會產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)保持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定,控制血壓,防止手術(shù)切口出血的并發(fā)癥發(fā)生。同時維持心功能穩(wěn)定,防止心律失常的發(fā)生?！ ?/p>
預(yù)防
本病病因尚不明確，故目前無有效預(yù)防措施。由于本病常合并主動脈瓣畸形,冠狀動脈擴(kuò)張和開口位置異常,右心室流出道狹窄和二尖瓣病變,術(shù)前應(yīng)對此類患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查,以便及時處理。在切除主動脈壁內(nèi)異常纖維嵴或隔膜時,要避免損傷瓣膜和冠狀動脈,防止術(shù)后發(fā)生殘余心臟畸形和嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)保持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定,控制血壓,減少補(bǔ)片部位的出血。維持心功能穩(wěn)定,防止心律失常的發(fā)生,以期達(dá)到良好的手術(shù)效果。
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