先天性高位肩胛
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 先天性高位肩胛 |
高位肩胛是指肩胛骨處于高位，往往發(fā)育差，形態(tài)異常。本病首先由Eulenberg報道，以后Sprengel作了詳細(xì)介紹，故又稱Sprengel畸形。先天性高位肩胛較少見，發(fā)病多為單側(cè)，左側(cè)多見，雙側(cè)十分罕見。高位肩胛常伴有其他先天性異常，如頸肋、肋骨形成不良及頸椎異常等。
目錄 |
先天性高位肩胛的病因
(一)發(fā)病原因
1.胚胎期發(fā)育障礙 胚胎中肢芽出現(xiàn)的時期約在妊娠第3周，至第5周可見肩胛骨原基，在相當(dāng)于頸3～7至胸1～2水平。這個階段正是脊柱發(fā)育的關(guān)鍵時期，亦是肩胛骨開始發(fā)育的時期。胚胎第6周時原始的肩胛部開始形成，至第9周肩胛骨開始下移，至第2個月，下降完成，位于第2～7胸椎棘突水平。由于某種原因而使肩胛骨不能下降至正常位置，則可造成高位肩胛骨，亦常伴有頸椎和周圍鎖骨、肋骨等結(jié)構(gòu)的畸形。
2.引起發(fā)育障礙的諸因素 什么原因使肩胛骨不能下降到正常位置，目前仍不明確。其原因可能有多種，Horwitz認(rèn)為屬于胚胎發(fā)育中的變形：①羊水過多或過少，使子宮內(nèi)壓力加劇，從而影響肩胛骨下降。②肩胛骨和脊柱棘突間有異常連接，多為纖維束帶或軟骨連接。③肌肉欠缺，不足以拉下肩胛骨。④肩胛骨發(fā)育停止，肩胛骨大小及形態(tài)異常，引起肌張力紊亂。
Engel認(rèn)為，胚胎發(fā)育中第四腦室液體外溢，未被吸收而在肢芽內(nèi)形成壓力和炎性反應(yīng)，引起肩胛骨下降困難。
(二)發(fā)病機(jī)制
病理變化包括骨和肌肉。肩胛骨的位置高，體積變小，保持胎兒狀肩胛骨或早期脊椎動物的肩胛骨形態(tài)，即縱徑小、橫徑大，岡上區(qū)向前傾斜，肩胛骨內(nèi)上角和內(nèi)緣增寬。在肩胛骨與脊柱之間，常有額外骨，稱肩胛椎體骨，這是一條菱形的骨板或軟骨板，稱做“骨橋”。它從肩胛骨的上角開始，至棘突、椎板或一個或數(shù)個頸椎橫突上。有時，肩胛椎體骨和肩胛骨或椎體骨之間僅有纖維連接，形成良好的“關(guān)節(jié)”，因相連緊密，肩胛骨被束縛，無法旋轉(zhuǎn)而上舉受限。
肩胛帶肌肉常有缺失，或發(fā)育欠佳，或部分纖維化。此外，往往伴有其他先天性畸形，如肋骨缺如或融合、頸肋、頸椎異常(Klippel-Feil)綜合征、半椎體、脊柱裂、鎖骨發(fā)育不全等。
先天性高位肩胛的癥狀
本癥左側(cè)多見。表現(xiàn)為聳肩和短頸(圖1)。從背部觀察，最突出的臨床表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)不對稱?；紓?cè)肩胛骨向前、向上移位，一般移位3～5cm。在鎖骨上區(qū)偶可摸到肩胛骨的岡上部分，肩胛骨本身較正常側(cè)短小，呈扁寬狀，其下端旋轉(zhuǎn)向胸椎棘突。鎖骨向上、向外傾斜，患側(cè)的頸部較飽滿而縮短，有時可在肩胛骨與脊柱之間觸及肩胛椎體骨的骨條或纖維束。正常上臂上舉時，肩胛骨與肱骨同步向外旋轉(zhuǎn)，稱“肩-肱協(xié)同”。有高位肩胛時，這種協(xié)同消失，肩肱關(guān)節(jié)運(yùn)動一般正常，而肩胛骨的側(cè)向活動和旋轉(zhuǎn)活動受限。肩胛帶肌肉系統(tǒng)常有肌力不足。胸鎖乳突肌攣縮時可出現(xiàn)斜頸。其他常見的伴隨畸形有頸段脊柱側(cè)凸、先天性頸椎融合等。
分級：Cavendish根據(jù)畸形程度的不同分為四級。
1.一級 畸形很輕,兩側(cè)肩關(guān)節(jié)在同一平面,畸形不明顯,病人穿衣后外觀近乎正常。
2.二級 畸形輕，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)在同一水平面，或接近同一水平面，但病人穿衣后，畸形還可看出，且在患側(cè)頸蹼處有一包塊。
3.三級 畸形中等，肩關(guān)節(jié)高于對側(cè)2～5cm，畸形很容易看出。
4.四級 畸形嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)很高，肩胛骨內(nèi)上角幾乎與枕骨抵觸，有時合并短頸畸形。
畸形分級在臨床上常常不容易完全做到。特別是雙側(cè)畸形病人。但根據(jù)畸形程度不同，采取不同的治療方法，則分級還有一定的參考意義。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，診斷不難。
先天性高位肩胛的診斷
先天性高位肩胛的檢查化驗(yàn)
主要為X線檢查，應(yīng)常規(guī)拍攝包括頸椎的胸片，可見患側(cè)肩胛骨高于正常側(cè)，斜位片上有時可看到肩胛椎體骨。對個別病例亦可選用CT或MRI檢查。
先天性高位肩胛的鑒別診斷
本癥的臨床表現(xiàn)與翼狀肩胛有相似之處，但后者可由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，胸長神經(jīng)損傷所致的前鋸肌麻痹以及產(chǎn)癱等多種因素引起，由于肩胛帶肌肉無力、萎縮，故而在前伸雙臂時多表現(xiàn)為雙側(cè)肩胛骨提升，酷似鳥翼，故而得名。治療上與本癥亦有類似，但需將兩側(cè)肩胛骨同時固定至棘突(圖2)。
先天性高位肩胛的并發(fā)癥
可并發(fā)肌性斜頸。
先天性高位肩胛的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.治療原則 治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。
(1)非手術(shù)治療：包括被動和主動的功能鍛煉，伸展?fàn)恳炭s的肌肉，以改善上肢外展和上舉的功能。一級畸形病人適合非手術(shù)治療。某些二、三和四級畸形不能手術(shù)的病人，也可進(jìn)行非手術(shù)治療。
(2)手術(shù)治療：適用于功能障礙和畸形嚴(yán)重的學(xué)齡前兒童，但全身無其他畸形者。
由于本畸形不單純是肩胛骨升高，而且常合并該區(qū)域的軟組織畸形和攣縮，手術(shù)結(jié)果常不滿意。因此選擇手術(shù)病人時必須考慮到下列因素。
①年齡：在3歲以前的病兒多不能耐受手術(shù)。3～6歲手術(shù)效果較好。年齡較大的病人手術(shù)效果較差。
②畸形的程度：特別嚴(yán)重者，應(yīng)考慮手術(shù)。
③畸形是單側(cè)的還是雙側(cè)的：雙側(cè)對稱的畸形不需手術(shù)治療。
④合并其他畸形情況：如其他畸形嚴(yán)重，則不適合行矯正手術(shù)。
⑤功能障礙程度：如果上肢外展和上舉的功能減少不多，可不必手術(shù)治療。此外，也應(yīng)從全身情況和術(shù)后療效考慮是否適合手術(shù)。
2.術(shù)式選擇 應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定。屬二、三級畸形者，一般適合肩胛骨內(nèi)上部及肩椎骨橋切除術(shù)，因?yàn)榇耸中g(shù)比較簡單，能使畸形較好改善。屬三、四級畸形者，最好應(yīng)用改良肩胛骨下移術(shù)(Woodward手術(shù))，但手術(shù)應(yīng)在3～6歲間施行。因?yàn)槟挲g大的病人進(jìn)行肩胛骨下移手術(shù)，可能發(fā)生牽拉性臂叢損傷，所以對6歲以后的病人，應(yīng)限于肩胛骨內(nèi)上部分切除術(shù)，包括切除骨膜及肩椎骨橋。當(dāng)進(jìn)行肩胛骨下移手術(shù)時，如鎖骨有礙肩胛骨的下移，可同時進(jìn)行鎖骨截骨術(shù)。
茲將改良肩胛骨下移術(shù)(Woodward手術(shù))介紹如下。
(1)麻醉：全麻。
(2)體位：病人俯臥位。準(zhǔn)備皮膚時，應(yīng)將上肢用無菌巾包裹置于手術(shù)野內(nèi)，以便在手術(shù)中移動肩胛帶。
(3)操作步驟：
①切口：從第1頸椎棘突到第9胸椎棘突作正中切口(圖3A)，切開皮膚及皮下組織。
②顯露和分離肩胛骨束帶及切除骨橋皮下潛行游離直到肩胛骨的內(nèi)緣。于切口下端。從背闊肌之上鈍性分開斜方肌的外側(cè)緣后，在棘突上切斷斜方肌和大小菱形肌的起點(diǎn)，并進(jìn)行鈍性分離。然后翻開游離的肌肉瓣，以顯露肩椎骨橋或附著在肩胛骨上角的纖維束帶(圖3B)。骨膜外切除肩椎骨橋。如無骨橋，應(yīng)切斷纖維束帶或攣縮的肩胛提肌。注意勿損傷副神經(jīng)及支配菱形肌的神經(jīng)或頸橫動脈。肩胛骨的岡上部分如有畸形，可連同其骨膜一起切除。在第4頸椎平面，橫行切斷斜方肌的狹窄部。這時可向下推移肩胛骨，使肩胛岡與對側(cè)肩胛岡達(dá)同一平面。穩(wěn)定肩胛骨在此矯正位置后，將斜方肌和菱形肌的腱膜縫合到原起點(diǎn)之下的棘突上(圖3C)。斜方肌的下端過剩的部分應(yīng)予切除或重疊縫合。
③縫合：沖洗傷口，徹底止血，分層縫合切口，用肩-肱繃帶包扎2周。
(二)預(yù)后
在6歲以前行手術(shù)治療的患者，多能獲得較好的效果。
參看
| 關(guān)于“先天性高位肩胛”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |