急診醫(yī)學(xué)/功能失調(diào)性子宮出血
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本病是指異常的子宮出血［既出血量、持續(xù)時(shí)間和（或）間隔時(shí)間的異常］而不伴有器質(zhì)性疾病。近代的研究證明實(shí)際是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的子宮出血。多見于青春期及更年期婦女。無排卵型功血約占70%～80%，有排卵型功血約占20%～30。
一、正常月經(jīng)出血的機(jī)理
正常月經(jīng)是有排卵的卵巢周期末期子宮內(nèi)膜脫落而引起的出血。正常月經(jīng)出血時(shí)間為3～7天，周期為20～36天。每次失血量25～75ml。子宮內(nèi)膜受卵巢分泌的性激素的影響，月經(jīng)后至排卵前期在雌激素的影響下，內(nèi)膜呈增殖期改變。排卵后期在雌、孕激素的影響下，內(nèi)膜呈分泌期改變。如果卵未受精，卵巢黃體退化，血內(nèi)雌、孕激素水平下降，便引起內(nèi)膜脫落及出血。
1940年Markee去勢(shì)獼猴前房子宮內(nèi)膜移植試驗(yàn)顯示了子宮出血的典型順序。當(dāng)雌、孕激素水平下降后，子宮內(nèi)膜失去支持而塌陷。內(nèi)膜螺旋血管顯示節(jié)律性收縮及擴(kuò)張，因此內(nèi)膜缺血而壞死脫落，內(nèi)膜血管破裂出血。近代的研究認(rèn)為引起螺旋血管收縮的物質(zhì)為內(nèi)膜局部生成的前列腺素（PG）。并提出了“溶酶體學(xué)說”以解釋激素撤退與PG合成的聯(lián)系，當(dāng)孕激素水平下降時(shí)，內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體膜失去了穩(wěn)定性，從而釋放出大量的磷酯酶。該酶可促使堿脂轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E8%8A%B1%E7%94%9F%E5%9B%9B%E7%83%AF%E9%85%B8" title="花生四烯酸">花生四烯酸，進(jìn)而合成大量的PG。有研究顯示內(nèi)膜能生成前列環(huán)素（PGI2），它有抑制血小板凝集及促使血管擴(kuò)張的作用。PGI2生成量與出血量有相關(guān)關(guān)系。
此外，在月經(jīng)期，內(nèi)膜血管內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性最高。這可能是經(jīng)血不凝的原因。
二、排卵型功血
（一）病因 主要是各種原因引起了排卵障礙，青春期可由于下丘腦-垂體-卵巢軸正反饋調(diào)節(jié)功能未發(fā)育完善；更年期可由于卵巢對(duì)促性腺激素（Gn）反應(yīng)性低減：育齡婦女可由于肥胖、多囊卵巢綜合征等多種內(nèi)分泌疾病而引起持續(xù)無排卵。
在無排卵情況下，子宮內(nèi)膜接受雌激素的持續(xù)影響而無孕激素的對(duì)抗，內(nèi)膜可呈增殖、增生、息肉樣增生、囊性增生或不典型增生而無分泌期改變。體內(nèi)雌激素水平的波動(dòng)可引起內(nèi)膜不規(guī)則剝脫而出血或者由于內(nèi)膜生長(zhǎng)過度，雌激素水平相對(duì)不足而引起突破性出血。在雌激素單獨(dú)影響下，宮腔各部分內(nèi)膜變化可不同步。內(nèi)膜脫落不規(guī)則，因此基底層未裸露，破碎內(nèi)膜使纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性增高。故內(nèi)膜不能修復(fù)，出血淋漓不止。
（二）臨床表現(xiàn)無排卵功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)則，毫無周期可循，出血量可點(diǎn)滴淋漓或大量涌出，持續(xù)及間隔時(shí)間可由幾天～幾個(gè)月。病程很長(zhǎng)?；颊呖捎?a href="/w/%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="貧血">貧血、多毛。盆腔檢查除子宮稍軟而豐滿外余皆正常。往往因大量流血或長(zhǎng)期不止而來急診。若曾測(cè)基礎(chǔ)體溫則呈單相。陰道涂片顯示雌激素水平多數(shù)為輕度～中度影響。血雌二醇水平可相當(dāng)于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正常或呈LH/FSH比值增高。
（三）診斷與鑒別診斷 本病的診斷關(guān)鍵在于除外器質(zhì)性疾?。ò?a href="/w/%E7%94%9F%E6%AE%96%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="生殖系統(tǒng)">生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、妊娠并發(fā)癥及創(chuàng)傷）、全身性疾?。?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液病、肝病、內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低減等）。還要除外醫(yī)原性出血如服用激素或避孕藥不當(dāng)、放置避孕環(huán)、宮頸電烙后出血等。除病史、盆腔檢查外有時(shí)須依靠血hCG測(cè)定、B超聲掃描、診斷性刮宮、子宮造影、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。鑒別診斷要點(diǎn)見表83-1。
表83-1陰道出血的鑒別診斷（不包括產(chǎn)前、后出血）
| 病因 | 易發(fā)年齡 | 出血量 | 既往月經(jīng) | 伴隨癥狀及體征 | 確診方法 |
| 生殖系統(tǒng)疾病 | |||||
| 妊娠并發(fā)癥 | |||||
| 各種流產(chǎn) | 育齡期 | 可多可少，有時(shí)排出組織物含絨毛 | 規(guī)則 | 停經(jīng)史，子宮增大，軟，下腹陣痛 | 血hCG，B超，刮宮 |
| 異位妊娠 | 育齡期 | 一般少，可排出蛻膜管型 | 規(guī)則 | 不育、盆器炎史，停經(jīng)史，腹痛、休克與出血量不符，子宮略大，附件包塊 | 后穹窿穿刺，腹腔鏡 |
| 葡萄胎 | 育齡期 | 可多可少 | 規(guī)則 | 停經(jīng)史， 子宮大于妊周，未聞胎心 | B超，血hCG |
| 生殖道炎癥 急性、亞急性 慢性（結(jié)核性 宮頸息肉 |
育齡期 青春期、育齡期 任何年齡 |
不多 少 少 |
有周期 規(guī)則 |
生產(chǎn)、流產(chǎn)后，發(fā)熱、腹痛，子宮附件壓痛，增厚 結(jié)核不育史，月經(jīng)少，子宮附件增厚壓痛，腫塊 |
白細(xì)胞高，陰拭子培養(yǎng) 內(nèi)膜活檢、子宮造影 盆腔檢查 |
| 腫瘤 粘膜下子 宮肌瘤 宮頸癌 宮體癌 卵巢功能性瘤 絨癌 |
育齡期 絕經(jīng)前后 老年 各期 育齡期 |
中量或大量 早期接觸性出血，晚期可多可少 中量或少量 中量或少量 可多可少 |
可規(guī)則或不規(guī)則 可規(guī)則或不規(guī)則 不規(guī)則 不規(guī)則或規(guī)則 不規(guī)則 |
痛經(jīng)，不育，子宮增大、硬 宮頸糜爛、紅斑、腫物 白帶多、宮體增大 兒童期-性早熟，絕經(jīng)后-生殖器不萎縮。育齡期-月經(jīng)不規(guī)則，附件包塊 葡萄胎或生產(chǎn)流產(chǎn)史，子宮可大，陰道宮頸轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)， 常有肺轉(zhuǎn)移 |
診刮，子宮造影，宮腔鏡 宮頸刮片，活檢，陰道鏡 內(nèi)膜活檢，分段診刮 臨床懷疑，術(shù)后病理確診 血hCG，診刮 |
| 內(nèi)分泌失調(diào) 功能性子宮出血 其他 子宮內(nèi)膜息肉 子宮肌腺病 陰道裂傷 |
青春期、更年期 任何年齡 育齡期 |
可多可少 可多可少 中量 |
規(guī)則或不規(guī)則 規(guī)則 |
痛經(jīng)為主，可有不育，子宮均勻增大，結(jié)節(jié)感 有外傷史 |
除外器質(zhì)性病，基礎(chǔ)體溫內(nèi)膜檢查 診刮、宮腔鏡 腹腔鏡 盆腔檢查 |
| 全身性疾病 血液病 肝病 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺 功能低減 |
全血象 肝功 甲狀腺功能 |
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| 醫(yī)原性出血 放置宮內(nèi)避孕器 服用避孕藥 激素應(yīng)用 不當(dāng) |
病史 |
急診處理 是制止陰道出血，若有失血性休克時(shí)應(yīng)當(dāng)給予輸液、輸血等抗休克措施。止血的措施應(yīng)根據(jù)患者年齡而決定。
1）青春期未婚婦女子：皆采用內(nèi)分泌藥物達(dá)到止血的目的。主要有兩種方法。①孕激素止血（內(nèi)膜脫落法）：適用于血色素高于60g/L的患者：其止血的機(jī)理在于使增殖或增生的子這呂內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒髢?nèi)膜將規(guī)則脫落出血如月經(jīng)樣，然后在自身雌激素的影響下內(nèi)膜修復(fù)而止血。這種方法亦稱為“藥物性刮宮”。其優(yōu)點(diǎn)是效果可靠確實(shí)。缺點(diǎn)是在停藥后1～3天內(nèi)有再一次出血，尤其當(dāng)內(nèi)膜積累較厚或第一次使用時(shí)，出血量往往很多。為彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮以對(duì)抗雌激素作用，減少撤退出血量。同時(shí)應(yīng)事先向患者講清孕激素止血的過程，以免在停藥撤退出血時(shí)誤認(rèn)為無效而發(fā)生恐懼心理。若撤退出血量多時(shí)可令患者住院臥床休息，口服或注射止血藥物，必要時(shí)可辦理血，但禁止用性激素類藥，以免使病情復(fù)雜化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可選用天然或合成制劑。黃體酮20mg/d，肌注，及丙酸睪酮25mg/d，肌注，共3天，為最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵則可遲至停藥后兩周才有撤退出血。合成孕激素可選用炔諾酮（婦康）2.5～10mg/d、甲地孕酮（婦寧）4～12mg/d或安宮黃體酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停藥后亦機(jī)同樣有撤退出血。若撤退出血不按期停止，應(yīng)分析原因，考慮除外器質(zhì)性疾病。②雌激素止血（內(nèi)臘生長(zhǎng)法）：若患者血色素已低至6g/L，采用孕激素止血?jiǎng)t撤退時(shí)血色素再度下降將出現(xiàn)嚴(yán)重貧血甚至休克。此時(shí)應(yīng)住院采用使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初劑每欠2mg，每日～3次。若出血量不減少，可加至8～12mg/d。原則上應(yīng)盡可能用小劑量藥物達(dá)到止血目的。血止后2～3天起可逐漸減量，每次減1mg，維持3～4天若無出血便可再減，否則應(yīng)恢復(fù)至原劑量。當(dāng)減至1mg/d時(shí)即不必再減。維持至從用藥日計(jì)算起約20天后即可必用共同體酮及丙酸睪酮肌注，使子宮內(nèi)膜規(guī)則脫落而止血。在用雌激素止血的過程中應(yīng)積極糾正貧血，改善一般情況，準(zhǔn)備于3~4周后撤退出血。因此雌激素的應(yīng)用目的在于使內(nèi)膜迅速修復(fù)止血，爭(zhēng)取時(shí)間糾正貧血，準(zhǔn)備再撤退。
（2）育齡期及更年期患者：多采用診斷性刮宮止血，同時(shí)可作內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。若近期已刮宮者可用合成孕激素與雌激素配伍，如避孕1號(hào)、避孕2號(hào)、復(fù)方18甲基炔諾酮或氯地孕酮。連服22天，使內(nèi)膜萎縮而止血。此類患者很少用雌激素止血。
其他止血藥物如維生素C與K、止血敏、安絡(luò)血等?？勺们榭诜蜃⑸?。抑制纖維蛋白溶解作用的紅物有6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸，亦可采用。若出血多、血色素低時(shí)可用靜脈點(diǎn)同法：維生素C3g、抗血纖溶芳酸300mg、止血敏3g，置入5%～10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜點(diǎn)，能使出血明顯減少（表83-2）。
表83-2 止血藥物
| 口 服 | 肌 注 | 靜 點(diǎn) | |
| 增加毛細(xì)血管抗力 維生素C 安絡(luò)血 止血敏（定） 增強(qiáng)血小板功能 止血敏（定） 促進(jìn)凝血 維生素K 凝血質(zhì) 抑制纖溶 6氨基己酸 抗血纖溶芳酸 （對(duì)羧基芐胺止血芳酸） 止血環(huán)酸 |
5mg.3/d
|
5mg,1～2/d 0.25～0.5g,2～4/d K1 10mg,1～2/d K3 4～8mg 15mg,1/d |
5～10g/d 6～12g/d 0.3～0.6g/d 0.25～0.5g/d |
2．控制出血或誘導(dǎo)排卵 陰道流血停止并不意味著病已痊愈，若不繼續(xù)治療，患者可能下一次又有大出血。故應(yīng)告訴患者需長(zhǎng)期觀察及治療，以免再犯。并可將治療方法教給患者，便于她們自己掌握應(yīng)用。
撤退出血停止后約1～2周，應(yīng)取陰道涂片檢查雌激素水平，并測(cè)基礎(chǔ)體溫，從而推測(cè)卵泡發(fā)育的程度，以決定替代治療的方案及估計(jì)恢復(fù)排卵的預(yù)后。
恢復(fù)排卵是治療本病的根本措施。對(duì)有生育要求者更為適宜。措施可用氯菧酚50～100mg/d，自撤退出血第5天起連續(xù)5天。停藥后觀察基礎(chǔ)體溫有雙相。排卵率約80%。其他還可用絨毛促性腺激素、絕經(jīng)期促性腺激素等。有些病例對(duì)上述誘導(dǎo)排卵藥物效果不好，而且價(jià)格較高，故對(duì)不要求生育者可僅用藥物控制出血。對(duì)于青春期患者雌激素水平低者可用雌、孕激素人工周期治療。劑量為乙菧酚0.1～0.2mg/d，共20天，然后用黃體酮29mg/d肌注，共3天，停藥，等月經(jīng)來潮后第5天起重復(fù)服用。體內(nèi)雌激素水平不低的患者可僅用孕激素。于周期21天左右給予，使內(nèi)膜規(guī)則脫落而行經(jīng)，同時(shí)可加用丙酸睪酮25～50mg/d共3天以減少出血量。更年期患者可每?jī)蓚€(gè)月撤退1次?？诜茉兴幰嘤锌刂瞥鲅淖饔?。亦可選用。
3．其他 一般治療如休息、維生素、鐵劑糾正貧血及中藥三七補(bǔ)血丸等。若上述內(nèi)分泌治療無效時(shí)尚須進(jìn)一步尋找病因以便針對(duì)病因治療。如原發(fā)性甲狀腺功能低減者應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素片。若年過40歲，反覆治療效差，或因生活工作條件不能長(zhǎng)期治療及觀察者可考慮手術(shù)切除子宮。
三、有排卵型功血
多見于育齡婦女。其發(fā)病原理尚不十分清楚，可能與內(nèi)膜雌、孕激素濃度比例不當(dāng)有關(guān)。治療效果亦尚欠滿意。臨床上按照出血的時(shí)間可分為四類。
（一）月經(jīng)多 即單純經(jīng)量過多，持續(xù)日數(shù)及間隔時(shí)間皆正常?；A(chǔ)體溫為雙相。病因可能與內(nèi)膜PG（尤以PGI2）的合成釋放過多有關(guān)。肝功損害及血管脆性增高亦可能引起經(jīng)量增多。處理除休息、維生素、糾正貧血、止血及抗纖溶藥外，可用抗PG合成藥-氟滅酸每次mg，每日3次。亦可用甲基睪丸素或丙酸睪酮以減少出血量，但每月劑量應(yīng)少于200mg，否則可引起男性化。合成孕激素長(zhǎng)期服用，可使內(nèi)膜萎縮，出血減少。藥物治療無效者可行診斷性刮宮，甚至子宮切除術(shù)。近年來有采用宮腔境直視下以激光行內(nèi)膜部分切除術(shù)，國(guó)內(nèi)尚在試行階段。
（二）排卵期出血 正常婦女排卵前血內(nèi)雌激素水平驟然下降，顯微鏡下陰道分泌物可見到少許紅細(xì)胞或有1～2天粉色分泌物。若排卵期出血量較多即為異常。其原因可能由于內(nèi)膜對(duì)排卵前雌激素水平的波動(dòng)過度敏感所致。一般出血量少，與基礎(chǔ)體溫對(duì)照后便可確診。處理僅需極少量止血藥。
（三）經(jīng)前出血 即經(jīng)前數(shù)日即有少量出血。然后才有正式月經(jīng)?？赡苡捎?a href="/w/%E9%BB%84%E4%BD%93" title="黃體">黃體過早衰退，分泌雌、孕激素量不足，不能支持內(nèi)膜所致。處理上可補(bǔ)充孕激素或絨毛促性腺激素以支持黃體功能。要求生育者亦可用氯菧酚。
（四）月經(jīng)期長(zhǎng) 可能由于月經(jīng)后雌激素相對(duì)不足，內(nèi)膜不能及時(shí)修復(fù)，或黃體萎縮不全，雌、孕激素不能迅速下降，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落使出血期延長(zhǎng)。處理上可用小劑量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。
有排卵型功血常與器質(zhì)性疾?。ㄈ?a href="/w/%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E5%BC%82%E4%BD%8D%E7%97%87" title="子宮內(nèi)膜異位癥">子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤內(nèi)膜炎等）不易區(qū)別。必要時(shí)可行宮腔鏡、腹腔鏡檢查或用治療試驗(yàn)進(jìn)行觀察與鑒別。一般出血量較少，很少引起急診情況。
（張以文）
參考文獻(xiàn)
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參看
 陰道出血 | 妊娠早、中期陰道出血  |
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