枕頸關(guān)節(jié)損傷
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這種損傷在臨床上十分罕見，1981年以前全世界的文獻(xiàn)報(bào)道僅有8例。枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷后幾乎沒(méi)有存活者。因?yàn)?，其中大多?shù)患者在現(xiàn)場(chǎng)立即死亡，少數(shù)患者于數(shù)天內(nèi)死亡，存活者多屬幸運(yùn)者骨折(損傷)類型。治療主要是輕重量(1～1.5kg)骨牽引，目的是維持其位置，并警示大家小心：這是重型頸椎損傷。常伴隨的神經(jīng)損傷包括腦損傷、腦干損傷或高位頸髓損傷。上述神經(jīng)損傷時(shí)常伴有意識(shí)喪失和自主呼吸消失，需要永久的人工呼吸。常與顱底骨折或上頸椎骨折伴發(fā)。常規(guī)X線片難以作出診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)硬膜外與枕下有血腫出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮這種損傷的存在。MRI可以證實(shí)診斷。
目錄 |
枕頸關(guān)節(jié)損傷的病因
(一)發(fā)病原因
引起上頸椎損傷最為多見的直接原因是交通事故，其次是高處墜落及運(yùn)動(dòng)傷，包括潛泳或高臺(tái)跳水。
(二)發(fā)病機(jī)制
從解剖上看，枕頸關(guān)節(jié)呈水平狀，易引起脫位，但其周圍不僅有多條堅(jiān)強(qiáng)的韌帶組織，且周圍肌群也很發(fā)達(dá)，因此在一般情況下，造成此處骨折脫位的機(jī)會(huì)并不多見。相反，下一椎節(jié)的寰樞關(guān)節(jié)卻極易引起損傷。但如果作用于頭顱部的橫向暴力來(lái)得突然而迅猛，以致這股剪應(yīng)力集中至枕頸關(guān)節(jié)處時(shí)，則也可引起這一對(duì)橢圓形關(guān)節(jié)的位移。
枕頸關(guān)節(jié)脫位的致傷原因以交通事故為多見，好發(fā)于步行者與汽車相撞的交通意外中，尤其是小兒在馬路上奔跑時(shí)與對(duì)面駛來(lái)的汽車撞擊時(shí)，因兒童身高較低，頭部易最先受到暴力撞擊而引起枕寰關(guān)節(jié)急性脫位，且大多死于事故發(fā)生地。這主要是由于，這種位移超過(guò)了寰椎椎管內(nèi)緩沖間隙的最大限度，并對(duì)延髓形成壓迫所致。如僅僅引起半脫位，而尚未對(duì)延髓造成致命性壓迫時(shí)，患者則有可能存活下來(lái)，但這種僥幸者畢竟十分少見(圖1)。此外，院前的救治水平對(duì)這種損傷存活率具有關(guān)鍵影響作用。另一方面，應(yīng)注意這種損傷易伴有顱底與寰椎骨折以及腦外傷等，在檢查時(shí)應(yīng)注意。
此外，軸向壓縮力所引起的枕寰連接部骨折，也可引起枕骨髁骨折與頸1前后弓分離骨折。這一水平的損傷病死率很高。對(duì)此種損傷，不宜選擇手術(shù)固定，以防加重傷情。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的癥狀
枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷的臨床分型主要分以下兩型(圖2)。
1.完全脫位型 主要引起四肢癱及生命中樞危象，多伴有腦干損傷，并在受傷當(dāng)時(shí)或短期內(nèi)死亡。入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失，以致引起呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭。而傷后立即死亡者則系傷及腦干或延髓，生命中樞受累之故。這種病例也可合并枕骨髁骨折。作者曾先后遇到5例完全脫位型枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷，存活最長(zhǎng)者不超過(guò)1個(gè)月。
2.枕頸(寰)失穩(wěn)型 即外傷僅僅引起部分韌帶及肌群受損。此型主要表現(xiàn)為：頸痛、活動(dòng)受限、被迫體位及枕頸交界處壓痛等，嚴(yán)重者可能有四肢電擊感(多在體位不正時(shí)出現(xiàn))或突發(fā)性四肢癱。這種類型亦可見于先天性頸椎融合病(如Klippel-Feil綜合征)等因代償作用致應(yīng)力增加所出現(xiàn)的枕頸不穩(wěn)。
1.病史 均有較明確的外傷史。
2.臨床癥狀 主要為枕頸段局部的損傷癥狀，并伴有頸髓以上的神經(jīng)功能障礙，輕重不一。輕型表現(xiàn)脊髓刺激癥狀與體征;重型出現(xiàn)意識(shí)喪失和自主呼吸消失，并有永久性人工呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象。
3.影像學(xué)檢查
(1)X線平片：可顯示椎前陰影增寬。拍攝X線平片主要是用于除外其他類型的上頸段損傷以及用于對(duì)枕齒間距的測(cè)量(圖3)。在正常情況下，成年人的枕齒間距為4～5mm，超過(guò)6mm則表明枕寰關(guān)節(jié)半脫位或脫位。
(2) CT或MRI：對(duì)診斷具有決定作用，并可顯示枕骨髁骨折征。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的診斷
枕頸關(guān)節(jié)損傷的檢查化驗(yàn)
1.X線平片 可顯示椎前陰影增寬。拍攝X線平片主要是用于除外其他類型的上頸段損傷以及用于對(duì)枕齒間距的測(cè)量(圖3)。在正常情況下，成年人的枕齒間距為4～5mm，超過(guò)6mm則表明枕寰關(guān)節(jié)半脫位或脫位。
2.CT或MRI 對(duì)診斷具有決定作用，并可顯示枕骨髁骨折征。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥
?？刹l(fā)四肢癱瘓及生命中樞危象。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.頭顱固定 一旦懷疑為枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)立即采用最穩(wěn)妥的辦法將頭頸部確實(shí)固定，其中以Halo顱骨牽引最為常用(圖4)
2.呼吸機(jī)的應(yīng)用 伴脊髓損傷者，多需立即用呼吸機(jī)控制呼吸，并需對(duì)其心臟、血壓及全身狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
3.脫水劑 用量稍大于一般頸髓損傷，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于5天，并應(yīng)注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
4.其他 包括氣管切開，預(yù)防褥瘡、尿路感染及墜積性肺炎等并發(fā)癥。
5.后期病例 傷后3個(gè)月以上者，如有枕寰不穩(wěn)，可行后路植骨融合術(shù)。常用的術(shù)式有兩種：枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)及枕頸鋼板或魯氏棒內(nèi)固定術(shù)。對(duì)伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，尚應(yīng)切除寰椎后弓。
枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷治療中的常用手術(shù)簡(jiǎn)介，用于枕頸融合的手術(shù)種類較多，且大多需借助復(fù)雜的技術(shù)與設(shè)備，因此在選擇時(shí)應(yīng)注意。
(1)枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)：
①手術(shù)適應(yīng)證：主要用于各種原因所引起的、一般不伴有神經(jīng)受壓癥狀的枕頸不穩(wěn)者，對(duì)同時(shí)有頸髓神經(jīng)受壓迫的病例，則應(yīng)同時(shí)行寰椎后弓切除術(shù)。由于本術(shù)式明顯影響頸椎的旋轉(zhuǎn)功能，因此一般情況下不宜用于寰樞椎不穩(wěn)者。
②特種器械，除一般頸后路器械外，應(yīng)準(zhǔn)備數(shù)把鑿刃鋒利的骨鑿(鑿刃寬度0.8～1.5cm)，每次使用后將鑿刃磨銳。
③手術(shù)步驟：現(xiàn)將臨床上常用的術(shù)式操作程序介紹如下：
A.體位及麻醉：一般取俯臥位，頭部固定于特定的制式或自制式頭頸固定架上。多選用局部浸潤(rùn)麻醉(分層注射)、氣管插管麻醉或清醒插管加局部麻醉。
B.切取髂骨條：先切取髂骨塊備用，一般以長(zhǎng)條狀為宜，其大小(寬×長(zhǎng))為(1～1.5)cm×(7～12)cm，并將其自中央部劈開分成兩片，或選用人造骨取代。
C.切口：按一般頸后路術(shù)式切口，但應(yīng)偏上方。此處出血甚多，可采用皮膚夾止血，或使用梳式拉鉤快速將其牽開止血。
D.銳性剝離兩側(cè)椎旁?。菏紫缺┞额i2～3棘突，并用紗布條充填止血。之后，向上分離，顯露枕骨粗隆部，達(dá)枕骨大孔后緣1cm處。在此過(guò)程中應(yīng)保留粗隆外層骨膜和部分肌纖維及其血供，尤其是在中部(圖5)。
E.鑿取帶骨膜瓣的枕骨骨片：先用尖刀片于枕骨粗隆部呈條狀切開骨膜，其寬度為2～2.5cm，長(zhǎng)4～5cm，而后按此大小用鋒利的骨鑿由上而下將枕骨粗隆部外板呈片狀鑿下。操作時(shí)應(yīng)邊鑿邊將骨片向下翻轉(zhuǎn)，并務(wù)必保持骨片的完整性與連續(xù)性。骨片止于枕骨大孔后緣1～1.5cm處，并與局部骨膜和肌瓣相連。
翻下的骨片其粗糙面向外，頂端達(dá)頸2棘突處(圖6)。
F.在第2頸椎棘突剪一缺口：用骨剪將第2頸椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除，但保留其下方完整，并使其與下一椎節(jié)的棘間韌帶相連(圖7)。
G.翻轉(zhuǎn)骨片：將枕骨片向下翻轉(zhuǎn)，并嵌于第2頸椎棘突上方的缺口處(圖8)。之后，再將髂骨片置于枕骨骨片外方，其頂端與枕骨缺損處相抵住，下方嵌在第2頸椎棘突上方。植骨片左、右各一，也可用長(zhǎng)骨條取代。
H.固定植骨片：用鈦絲線或一般的10號(hào)尼龍線將植骨片及翻轉(zhuǎn)的枕骨粗隆骨片一并結(jié)扎，該線應(yīng)穿過(guò)植骨片上方的圓孔以防滑脫。此后檢查植骨塊是否穩(wěn)定，對(duì)不穩(wěn)定者，可用同一材料線將骨塊與第2頸椎棘突下方的棘間韌帶縫合(圖9)。
④手術(shù)注意要點(diǎn)：除一般問(wèn)題外，主要是在對(duì)寰椎或枕寰關(guān)節(jié)顯露或操作時(shí)，一定要避免傷及椎動(dòng)脈(Ⅴ-Ⅲ段)，該動(dòng)脈距寰椎后弓中線約16～20mm，切記!
⑤術(shù)后處理：除按一般頸后路手術(shù)要求外，對(duì)這類患者翻身時(shí)必須十分小心，以防骨塊滑動(dòng)而通過(guò)第1頸椎上方或下方刺傷或壓迫脊髓，或影響骨性融合。一般在術(shù)后3～6周內(nèi)采用上、下石膏床翻身。3～6周后可上頭-頸-胸石膏起床活動(dòng)(圖10)。
(2)枕頸魯氏棒內(nèi)固定：如圖11所示，將預(yù)制成與枕頸部曲度相似的魯氏棒固定至枕骨粗隆、第1頸椎及第2頸椎椎板處。在操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，尤其是貫穿鋼絲時(shí)應(yīng)特別小心，切勿傷及前方的神經(jīng)及血管等組織。
(3)寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)：
①手術(shù)適應(yīng)證：寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)主要用于枕頸(寰)或寰樞關(guān)節(jié)脫位病例，尤其是對(duì)寰椎后弓直接壓迫脊髓引起癥狀，甚至癱瘓，并經(jīng)保守療法無(wú)效者，均可考慮選用此術(shù)式。
②特殊手術(shù)器械： 除前者所需器械外，尚應(yīng)包括分離、顯露及切除寰椎后弓的各種器械(用于寰椎后弓前緣的松解及分離等)及四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗(又名第1頸椎咬骨鉗)等(圖12)。
③手術(shù)步驟：
A.顯露局部：按前法依次切開、分離諸層組織，充分暴露枕骨粗隆至第3頸椎解剖段。
B.游離后弓：先用尖刀在寰椎后弓中部橫向切開骨膜，再用特種剝離子將其向上下兩側(cè)剝離，直達(dá)后弓前方，其寬度一般為1.8～2.0cm。操作時(shí)切勿過(guò)深
過(guò)寬，以防誤傷深部生命中樞所在的延髓及第3段椎動(dòng)脈(圖13)。
C.切除后弓后部骨質(zhì)：先用四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗將后弓背側(cè)骨質(zhì)切除(后斷面的1/3～1/2)，寬度在1.5cm左右。操作不便時(shí)可用手巾鉗將后弓輕輕提起(切勿突然松手，更不可向前方加壓)，然后再切除后弓外層骨質(zhì)(圖14～15)。
D.切除后弓前部骨質(zhì)：先用薄型寰椎后弓剝離器再次對(duì)后弓前方進(jìn)行分離，確認(rèn)與硬膜囊壁無(wú)粘連后用特種薄型椎板咬骨鉗逐小塊逐小塊地將其切除;每次咬骨之前仍需先行分離，總寬度達(dá)1.5～2.0cm即可，不宜超過(guò)2.2cm，以防誤傷椎動(dòng)脈。之后將殘端修平，切勿留有骨刺(圖16)。
E.切取枕骨骨瓣及植骨：按前法進(jìn)行。切取前應(yīng)將第1頸椎后弓缺損處加以保護(hù)，一般多采用吸收性明膠海綿及帶線腦棉覆蓋其表面。操作時(shí)務(wù)必小心，防止各種器械突然墜落該處而發(fā)生意外。
④術(shù)后處理：與前者基本相同。此外，尚需注意以下3點(diǎn)：
A.術(shù)后使用脫水劑，一般持續(xù)3～5天。
B.翻動(dòng)身體時(shí)應(yīng)小心：翻身時(shí)需用前后兩片石膏床固定或在顱骨牽引下(Halo裝置亦可)進(jìn)行(圖4)。
C.特別注意防止對(duì)手術(shù)處的震動(dòng)：切忌對(duì)上頸部引起震動(dòng)的動(dòng)作，亦應(yīng)避免對(duì)頭頸部的扭曲及側(cè)向暴力(或較一般為重的外力)，稍有不慎易引起死亡。作
者曾遇到1例術(shù)后15天、神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好的患者，其妻在替他洗下肢時(shí)兩人發(fā)生口角，妻子用力將其大腿向上(頭側(cè))一推，患者當(dāng)即呼吸心跳停止，經(jīng)急救無(wú)效死亡。
(二)預(yù)后
這種損傷的預(yù)后大多較差，尤以損傷嚴(yán)重及初期處理不當(dāng)者更差。除現(xiàn)場(chǎng)或在急救中死亡者外，一般患者多伴有程度不同的殘留癥狀，包括脊髓神經(jīng)刺激
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