物理診斷學/心臟的觸診

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物理診斷學

心臟及外周血管
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心臟觸診檢查，除可證實視診的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未發(fā)現(xiàn)的體征。檢查時，病人最好采取平臥位，以免因體位影響心尖搏動的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位，除心尖部外，應依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當觸及任何搏動時，均應注意搏動的位置、范圍、強度及時間等。

（一）心前區(qū)搏動

觸診法檢查心尖搏動可進一步準確地證實視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及其它搏動情況。心尖搏動沖擊手脂的時間標志著心室收縮期的開始，因此臨床上常用以確定心動周圍的收縮期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及細震顫出現(xiàn)于心動周圍的時期。

1．心尖部治舉性沖動

心尖部抬舉性沖動乃是一種徐緩、強有力的局限性心尖搏動，將手指尖端稍用力地按在心尖處，心臟收縮時，即將手指端抬起片刻，此被認為是左心室肥厚的一個特征性體征。左室肥厚無增大者，抬舉性沖動見于鎖骨中線內(nèi)，伴有左室擴大者，則向左下移位，可見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關閉不全。

2．心前區(qū)抬舉性沖動（胸骨左緣抬舉性沖動）

此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處，當心臟收縮時出現(xiàn)一個強有力而較持久的搏動，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動，搏動沖擊胸壁所致,。檢查方法：醫(yī)生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區(qū)域，心臟收縮時使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征，可見于房間隔缺損。

抬舉性沖動應與高動力狀態(tài)的沖動相鑒別。高動力狀態(tài)的沖動振幅雖大，但持續(xù)時間較短，抬舉力不大，與抬舉性沖動不同?？梢娪谧笙蛴曳至鞯?a href="/w/%E5%85%88%E5%A4%A9%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85" title="先天性心臟病">先天性心臟病右心室容量負荷過度、高度貧血、甲狀腺機能亢進等。

3．震蕩（shock）

震蕩是用手指觸知的一種短促的拍擊感。舒張期震蕩位于胸骨左緣第二肋間者，提示主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，位于胸骨左緣第二肋間者，則提示肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進；心尖部收縮期震蕩提示第一心音亢進；心尖部或其內(nèi)側(cè)舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進或二尖瓣開放拍擊音。

（二）細震顫（震顫thril）

也稱貓喘。是由于觸知的一種微細的顫動感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。發(fā)生原因：當血液流經(jīng)一個口徑狹窄的部位（瓣膜口或缺損口），至較寬廣的部位時發(fā)生渦流，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動而傳至胸壁所致。細震顫的強弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關，一般血流速度越快，瓣膜狹窄程度越重，壓力差越大，則細震顫越強。當狹窄極其嚴重，血流通過極少時，細震顫可消失。另外，胸壁越薄，則累震顫越易觸及。

觸診所發(fā)現(xiàn)的細震顫，相當于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音。臨床上，能觸及細震顫者則往往可聽到雜音，如聽不見雜音則應懷疑是否觸及細震顫，但有雜音存在不一定都能觸及細震顫，因聽覺對頻率較高的聲波較敏感、而觸覺則對頻率較低者為敏感。如發(fā)生聲波頻率較高，超過觸診可能觸及的上限時，則可能聽到雜音而不能觸及細震顫。

按細震顫出現(xiàn)的時期，可分為收縮期，舒張期及連續(xù)性三種。其出現(xiàn)部位和臨床意義見表8-1－1。

表8-1－1 心臟各種震顫的臨床意義

時間	部位	疾病
收縮期	胸骨右緣第二肋間	主動脈瓣狹窄
	胸骨左緣第二肋間	肺動脈狹窄
	胸骨左緣第三、四肋間	室間隔缺損
舒張期	心尖部	二尖瓣狹窄
連續(xù)性	胸骨左緣第二肋間及其附近	動脈導管未閉

（三）心包磨擦感

正常心包腔內(nèi)有少量液體以潤滑心包的臟、壁層。當心包發(fā)生炎癥時，由于纖維素的沉著，使臟、壁層心包膜均變粗糙，隨著心臟的搏動而互相磨擦發(fā)生震顫，可在心前區(qū)觸知即為心包磨擦感。在胸骨左緣第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟復蓋而接近胸壁之故。坐位時或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多的滲出時，則磨擦感可消失。