腎切開取石術(shù)
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腎切開取石術(shù)是治療腎臟結(jié)石的醫(yī)療手術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
1.結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者。
2.結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
備血600ml。泌尿系感染者，應(yīng)先行治療，待感染控制后再施行手術(shù)?！ ?/p>
麻醉
與腎臟切除術(shù)的麻醉方法相同。
手術(shù)步驟
（一）腎盂、腎分別切開取石術(shù)
1.切口
經(jīng)第12肋床顯露途徑進入，分離腎及輸尿管上段。
2.腎盂、腎切開探查
在腎上作兩個切口，一在腎盂，一在腎皮質(zhì)。腎盂切口用于手指探查結(jié)石[圖1 ⑴]。腎皮質(zhì)切口大時，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運，減少術(shù)中失血（阻斷時間不應(yīng)超過30分鐘）。在切開腎實質(zhì)前，應(yīng)先用針刺入結(jié)石部位，當(dāng)觸到結(jié)石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。
3.推出結(jié)石
經(jīng)腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內(nèi)結(jié)石經(jīng)腎實質(zhì)向外輕緩?fù)瞥鯷圖1 ⑵]。
4.取石
經(jīng)腎皮質(zhì)切口伸入取石鉗，在腎盂內(nèi)手指協(xié)同操作下，夾住結(jié)石后輕輕向適當(dāng)方向轉(zhuǎn)動并拉出。如結(jié)石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，幫助撬出結(jié)石[圖1 ⑶]。
5.沖洗腎盂
取出結(jié)石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結(jié)石沖出。
6.止血
用4-0號腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處的弓狀血管。
7.縫合腎盂、腎盞
用4-0腸線經(jīng)腎皮質(zhì)的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合[圖1 ⑷]，使腎切口和腎盂隔開，以避免術(shù)后腎實質(zhì)的出血流入腎盂內(nèi)，引起血塊梗阻及其他后患。
用左手夾持腎皮質(zhì)切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布壓迫止血。
9.縫合腎皮質(zhì)
用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實質(zhì)，一般縫三針即可，不宜過多（或作褥式縫合2～3針），然后逐一結(jié)扎縫線，使腎切面對攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結(jié)扎貫穿腎實質(zhì)的縫線[圖1 ⑸]。
10.縫合腎盂
在縫合腎盂之前，經(jīng)腎盂切口插入導(dǎo)尿管進行沖洗；如腎盂內(nèi)有少量出血，用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0～3-0腸線間斷縫合腎盂[圖1 ⑹]。
11.縫合切口
（二）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術(shù)
1.切開腎實質(zhì)
切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長到腎實質(zhì)[圖2 ⑴ ⑵]。
2.取石、沖洗
由切口中取出結(jié)石后，沖洗腎盂，將結(jié)石碎片完全沖出。
3.止血、縫合
松開腎蒂后，觀察有無出血，若有出血，應(yīng)將腎蒂鉗再夾住，出血點用細腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無出血，應(yīng)沖洗腎盂，清除血塊。腎實質(zhì)切口用細腸線作間斷深縫合，一般不需做腎盂造瘺術(shù)。觀察無出血后，用細腸線間斷縫合腎盂切口?！ ?/p>
術(shù)中注意事項
1.在分離腎臟和輸尿管時，如有腎副動脈，不應(yīng)將其結(jié)扎和剪斷，應(yīng)予保留和暫時阻斷。如腎副動脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。
2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對較疏松的粘連可用鈍性分離；對較廣泛且較牢實的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時，可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離，細心將牢實的纖維組織切斷，以顯露準(zhǔn)備切開的腎表面。
3.術(shù)中出血的預(yù)防和處理十分重要。在應(yīng)用腎蒂鉗阻斷血運后如有出血，首先應(yīng)檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動脈血流卻未被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、止血不牢靠所致，或因腎皮質(zhì)切口太小，勉強將結(jié)石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應(yīng)于腎盂縫合前作個別縫扎，否則當(dāng)腎盂縫合后，將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實質(zhì)的褥式縫合?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.臥床5～7日。
2.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素至尿正常為止。
3.香煙引流在分泌物不多時，一般于術(shù)后3～4日拔除。
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