腕背側(cè)或掌側(cè)的膿腫或竇道
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腕關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn):膿腫或竇道 膿腫常位于腕背側(cè)或掌側(cè)，可觸及波動。膿腫破潰后形成竇道，最初竇道是一個。發(fā)生混合感染后竇道可變?yōu)槎鄠€，竇道閉合形成瘢痕。
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腕背側(cè)或掌側(cè)的膿腫或竇道的原因
(一)發(fā)病原因
結(jié)核桿菌一般不能直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，因此很大部分骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變都是繼發(fā)的，約95%繼發(fā)于肺部病變，結(jié)核桿菌通過淋巴結(jié)進(jìn)入血液，再擴(kuò)散到全身。由于腕關(guān)節(jié)的活動量大，當(dāng)體質(zhì)下降、營養(yǎng)不良、慢性勞損或積累性損傷而促使結(jié)核病變的形成。
(二)發(fā)病機(jī)制
腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，近端為橈、尺骨下端和三角軟骨，中間為8塊腕骨，遠(yuǎn)端為掌骨基底。腕骨的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面多，血運(yùn)差，腕關(guān)節(jié)周圍沒有肌肉覆蓋，只有許多肌腱、神經(jīng)和血管通過，故腕關(guān)節(jié)腫脹易被發(fā)現(xiàn)，膿腫易潰破形成竇道。此外，膿腫偶爾穿破腱鞘，引起繼發(fā)性腱鞘結(jié)核。腕關(guān)節(jié)滑膜較少，而骨松質(zhì)成分較多，因此，在腕關(guān)節(jié)結(jié)核中，應(yīng)以單純骨結(jié)核或來自骨結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核占多數(shù)。
腕關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都很少見。這是因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)滑膜較少，滑膜結(jié)核發(fā)病率低。腕骨和掌骨基底的體積都很小，骨量不多，病變常很快侵入鄰近關(guān)節(jié)而變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核，只有橈、尺骨下端的體積較大，尚能見到單純骨結(jié)核。
病變分為中心型和邊緣型，并具有各型的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)在橈、尺骨下端比較容易見到，在腕骨和掌骨基底，因體積很小，中心型和邊緣型不易區(qū)別，常很快地發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。
在構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的諸骨中，以橈骨下端、頭骨和鉤狀骨的發(fā)病率最高，大、小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨結(jié)核極為少見。
病變晚期，逐漸發(fā)生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形，關(guān)節(jié)也逐漸強(qiáng)直。橈、尺骨下端骨骺板在橈、尺骨的發(fā)育中占很重要的地位。因此，如兒童的橈骨下端骨骺板被結(jié)核破壞，日后橈骨將縮短，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)橈偏畸形。
腕背側(cè)或掌側(cè)的膿腫或竇道的診斷
1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微，隨著病變發(fā)展，疼痛逐漸加重，當(dāng)病變由單純滑膜或骨結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時，疼痛就很明顯。單純骨型結(jié)核壓痛僅限于骨病灶的所在部位，滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核則全關(guān)節(jié)周圍都有壓痛。
2.腫脹 由于腕關(guān)節(jié)周圍軟組織很少，腫脹容易被發(fā)現(xiàn)，在背側(cè)更是如此。手指因活動減少，靜脈回流受阻，常有輕度浮腫。
3.功能障礙 單純骨結(jié)核的功能障礙輕，全關(guān)節(jié)結(jié)核則比較明顯。如下尺橈關(guān)節(jié)被累及則前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。腕關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者，因手指長期不敢活動，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破壞，或發(fā)生粘連，則手指功能明顯受限。
4.膿腫或竇道 膿腫常位于腕背側(cè)或掌側(cè)，可觸及波動。膿腫破潰后形成竇道，最初竇道是一個。發(fā)生混合感染后竇道可變?yōu)槎鄠€，竇道閉合形成瘢痕。
【診斷】
根據(jù)癥狀、體征、X線檢查所見，診斷不難。單純滑膜結(jié)核X線片只表現(xiàn)為軟組織腫脹和局部骨質(zhì)疏松。尺橈骨下端結(jié)核的X線片表現(xiàn)可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞;而后者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結(jié)核雖有中心型和邊緣型，但容易侵入關(guān)節(jié)面變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核，而表現(xiàn)為腕骨稀疏。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核尚見關(guān)節(jié)的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞，血運(yùn)被阻滯，形成死骨。開始時關(guān)節(jié)間隙加大，以后變窄或消失。由于X線檢查陽性表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，因此對有癥狀、體征及血細(xì)胞沉降率增快的病例應(yīng)及早做CT或MRI檢查，對可疑病例應(yīng)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療及石膏托固定2個月，如患者對治療反應(yīng)良好，應(yīng)按腕關(guān)節(jié)結(jié)核處理并密切隨訪。
腕背側(cè)或掌側(cè)的膿腫或竇道的鑒別診斷
本病需與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 腕關(guān)節(jié)是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位?？娠@示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣小囊狀缺損，關(guān)節(jié)間隙變窄，病理性半脫位，或骨性強(qiáng)直，但它常對稱性地累及多關(guān)節(jié)，其癥狀間斷發(fā)作，骨表面糜爛或呈小囊狀吸收，不會有膿腫、竇道或死骨形成。患者常為40歲左右的婦女，多為雙側(cè)性，常與其他關(guān)節(jié)病變同時存在。單發(fā)的不易與滑膜結(jié)核鑒別。確診須靠活檢和細(xì)菌學(xué)檢查。
2.月骨壞死 多見于青壯年男性，患者常為體力勞動者。主訴腕關(guān)節(jié)慢性腫痛，多有外傷史。X線片初期可見月骨相對致密，晚期月骨變扁，邊緣不整齊?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B2%89" title="血沉">血沉不快，其他腕骨正常。
3.Brodie骨膿腫 橈骨下端偶可見到Brodie骨膿腫。X線片可見到橈骨下端有局限性溶骨性破壞，一般無死骨，骨壁稍硬化。常不易與中心型骨結(jié)核相鑒別。須靠手術(shù)探查，細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查。
4.腱鞘結(jié)核 受累腱鞘呈葫蘆形腫脹，手指功能受限。鑒別要點(diǎn)是X線片陰性，腫脹與壓痛只限手腕或手掌的一側(cè)。
5.腕部腫瘤 橈骨下端是原發(fā)骨腫瘤的好發(fā)部位，巨細(xì)胞瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤都能見到，腫瘤較小時需與中心型結(jié)核的骨空洞相鑒別，前者系溶骨性破壞，后者空洞壁有反應(yīng)性致密。
6.Sudeck 氏骨萎縮：與腕關(guān)節(jié)結(jié)核早期X線表現(xiàn)相似。前者主要累及骨松質(zhì)，呈多數(shù)斑點(diǎn)狀骨吸收現(xiàn)象，其皮質(zhì)則光整銳利，不受破壞，關(guān)節(jié)間隙無改變。
1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微，隨著病變發(fā)展，疼痛逐漸加重，當(dāng)病變由單純滑膜或骨結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時，疼痛就很明顯。單純骨型結(jié)核壓痛僅限于骨病灶的所在部位，滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核則全關(guān)節(jié)周圍都有壓痛。
2.腫脹 由于腕關(guān)節(jié)周圍軟組織很少，腫脹容易被發(fā)現(xiàn)，在背側(cè)更是如此。手指因活動減少，靜脈回流受阻，常有輕度浮腫。
3.功能障礙 單純骨結(jié)核的功能障礙輕，全關(guān)節(jié)結(jié)核則比較明顯。如下尺橈關(guān)節(jié)被累及則前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。腕關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者，因手指長期不敢活動，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破壞，或發(fā)生粘連，則手指功能明顯受限。
4.膿腫或竇道 膿腫常位于腕背側(cè)或掌側(cè)，可觸及波動。膿腫破潰后形成竇道，最初竇道是一個。發(fā)生混合感染后竇道可變?yōu)槎鄠€，竇道閉合形成瘢痕。
【診斷】
根據(jù)癥狀、體征、X線檢查所見，診斷不難。單純滑膜結(jié)核X線片只表現(xiàn)為軟組織腫脹和局部骨質(zhì)疏松。尺橈骨下端結(jié)核的X線片表現(xiàn)可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞;而后者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結(jié)核雖有中心型和邊緣型，但容易侵入關(guān)節(jié)面變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核，而表現(xiàn)為腕骨稀疏。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核尚見關(guān)節(jié)的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞，血運(yùn)被阻滯，形成死骨。開始時關(guān)節(jié)間隙加大，以后變窄或消失。由于X線檢查陽性表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，因此對有癥狀、體征及血細(xì)胞沉降率增快的病例應(yīng)及早做CT或MRI檢查，對可疑病例應(yīng)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療及石膏托固定2個月，如患者對治療反應(yīng)良好，應(yīng)按腕關(guān)節(jié)結(jié)核處理并密切隨訪。
腕背側(cè)或掌側(cè)的膿腫或竇道的治療和預(yù)防方法
積極治療結(jié)核菌病，防止結(jié)核菌擴(kuò)散，是本病防治的關(guān)鍵。另外在術(shù)后還需積極防止復(fù)發(fā)，原則上在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，規(guī)范和足量的聯(lián)合化療，時間不少于1～1.5年。對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定差，清除病骨過多者，應(yīng)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)，限制關(guān)節(jié)活動，并加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，避免過度勞累和過早負(fù)重。
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