腰椎管、根管擴大減壓術
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腰椎管、根管擴大減壓術
一個典型的椎骨，由前方椎體與后方椎弓兩部分組成。椎體與椎弓圍成椎孔，全部椎骨的椎孔，共同連成椎管。椎弓呈弓形，由一對椎弓根，一對椎弓，一個棘突，一對橫突和兩對關節(jié)突構(gòu)成。椎弓根短而細，水平位，連于椎體后外側(cè)；其上、下緣各有一凹陷，分別叫椎骨上切跡和椎骨下切跡。兩個相鄰椎骨的上、下切跡，圍成椎間孔，有脊神經(jīng)及血管通過。在椎管到椎間孔出口的神經(jīng)根通道為根管，以峽部和弓根下部為界，根管又可分為入口區(qū)、中區(qū)、出口區(qū)3區(qū)。在腰、骶水平的椎間孔內(nèi)側(cè)有骨性側(cè)隱窩。
腰椎管狹窄癥狹義的來說：為腰椎管矢狀徑及橫徑狹窄，導致椎管的形態(tài)改變，引起馬尾神經(jīng)受壓迫的癥狀與體征。廣義的來說：同時包括神經(jīng)根管側(cè)隱窩椎間孔隧道的狹窄。其狹窄的形成，可以是骨性或軟組織性，也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性（發(fā)育性），后天性（退行性）及醫(yī)源性等等?？傊?，凡因上述原因而產(chǎn)生椎管管徑改變，或神經(jīng)根管的管徑狹窄，引起脊髓與神經(jīng)根受壓癥狀，均為腰椎管狹窄癥。其病因不包括結(jié)核、腫瘤及腰椎間盤脫出癥等占位性病變所產(chǎn)生的椎管狹窄。
Verbiest提出在X線片上測得腰椎管中矢徑小于12mm作為診斷狹窄的標準，中矢徑在10～12mm之間為相對狹窄，小于10mm為絕對狹窄。
非手術療法包括：推拿按摩、熱敷、理療、牽引、休息等。僅適用于輕癥腰椎管狹窄癥。對典型病例應手術治療。手術應將椎管與神經(jīng)根管擴大，解除馬尾神經(jīng)與腰神經(jīng)根受壓。為了確定手術部位，術前應明確定位，可采用脊髓造影、CT及磁共振等檢查?！ ?/p>
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適應癥
1.有腰椎管狹窄癥狀，經(jīng)非手術治療3個月以上無效者。
2.臨床癥狀典型，如腰后伸受限，間歇性跛行，主訴多體征少，CT片示矢狀徑小于12mm者?！ ?/p>
術前準備
1.明確定位 通過脊髓造影、X線片及CT片測中矢徑值，結(jié)合臨床體征，確定椎管及根管狹窄平面。
2.常規(guī)術前皮膚準備及麻醉前用藥，配血備用?！ ?/p>
麻醉
硬膜外麻醉或全麻?！ ?/p>
手術步驟
1.體位 俯臥位或側(cè)臥位。手術以俯臥位操作方便，術者與助手能更好配合?；颊哐鼌^(qū)最好置于手術床腰橋處，術中可使腰后凸，以利操作。兩側(cè)髂部墊以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸；尚可避免腹部受壓，免使血液回流受限而增加術中出血。
2.切口、顯露、切除椎板 切口，顯露和切除椎板步驟詳見椎管-脊髓探查術。
3.椎管探查與擴大 在手術過程中，應隨時對病變區(qū)的病理解剖和對相鄰組織的影響仔細觀察。腰椎管狹窄癥的椎板大都增厚、硬化，黃韌帶明顯增厚，有的甚至鈣化，硬脊膜外間隙小，脂肪消失，或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時應小心操作，要先用硬膜剝離器分離，然后用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板，切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術中應測量椎板與黃韌帶的厚度并記錄其數(shù)值。根據(jù)設計范圍切除椎板后，即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄，嚴重者可無搏動。后側(cè)硬脊膜囊顯露后，應即向側(cè)方擴大切除，直達關節(jié)突內(nèi)緣，達到后方充分減壓。如探查發(fā)現(xiàn)關節(jié)突部位增生壓迫硬脊膜囊，應將關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除。有時咬骨鉗不能伸入或增生太厚，可先用小骨鑿鑿除其后側(cè)部分后，再用小咬骨鉗分塊咬除；也可用此作潛行性切除，達到側(cè)方充分減壓。但在使用骨鑿時必須避免誤傷馬尾神經(jīng)（如術者經(jīng)驗不足，則不宜用骨鑿手術）。對椎管嚴重狹窄者，可應用電鉆或氣鉆磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶，直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當椎管后壁及側(cè)壁充分擴大后，硬膜應明顯膨大，葫蘆狀外形消失，并可見有搏動。
4.根管擴大減壓 用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側(cè)，找到神經(jīng)根，沿此探查神經(jīng)根管狹窄情況。如撥動神經(jīng)根不移動，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應用小薄棉片（浸生理鹽水）保護硬脊膜、牽向?qū)?cè)，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經(jīng)根，探查根管。加有上關節(jié)突向內(nèi)、向前增生而致狹窄時，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質(zhì)呈片狀鑿除，最好用微型鉆磨去一層皮質(zhì)下骨質(zhì)，再揭去殘留的一層薄片皮質(zhì)骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經(jīng)根向外下仔細鑿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經(jīng)根時，也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下后壓迫神經(jīng)根，必要時須切除膨出部分而后作椎間植骨圖52-2 ⑷。此時神經(jīng)根管得以充分擴大減壓，神經(jīng)根可有相當?shù)囊苿映潭?。有時神經(jīng)根與周圍組織有粘連時，術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護神經(jīng)根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術野。根管擴大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。
5.硬脊膜前方探查與減壓 椎管后方、側(cè)方及根管減壓后，神經(jīng)根有了一定動度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應予切除圖52-2 ⑸。切除時盡量避開大靜脈，勿使出血。如發(fā)生出血，不可盲目鉗夾，一般經(jīng)用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區(qū)的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長。
6.縫合 用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關節(jié)突都切除，脊柱將不穩(wěn)定，應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術?！ ?/p>
術中注意事項
1.如病變區(qū)狹窄嚴重，人路困難，可從未狹窄段先行椎板切除，顯露硬脊膜囊后，再逐步向病變區(qū)延伸手術。
2.術中如有椎管靜脈叢出血，切勿驚慌失措，切忌盲目堵塞壓迫止血，以免導致馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根損傷。此時需用吸引器吸引出血處，術者與助手配合好，用硬膜剝離器或神經(jīng)根拉鉤將硬脊膜與神經(jīng)根牽開，顯露出血點，用雙根電凝止血或用止血纖維或明膠海綿緊壓出血點止血。
3.椎管擴大尤其是根管擴大術，要求術者有熟練的技巧，精細而正確的操作，既要達到擴大椎管、根管減壓的目的，又要減少不必要的骨質(zhì)和關節(jié)突切除。要滿意完成手術，極重要的條件是必須要有一個清晰的術野，及時和細致的止血?！ ?/p>
術后處理
1.臥硬板床，翻身時防止脊柱扭轉(zhuǎn)。
2.負壓吸引，48～72小時后，引流血少于20ml/日時即可拔除引流管。
4.脊柱穩(wěn)定的病例，3周后可起床；脊柱不穩(wěn)定已作植骨融合的病例，需12周后起床活動。
5.出院前應攝X線片及CT片復查。
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