軀體形式疼痛障礙
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軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)又稱心因性疼痛(psychogenic pain)。有時臨床上把一些原因不明的慢性疼痛統(tǒng)稱為慢性疼痛綜合征(chronic pain syndrome)。主要表現(xiàn)為各種部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影響其社會功能，但醫(yī)學檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質性病變，不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、經過醫(yī)學檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何器質性病變的、持續(xù)的、嚴重的疼痛癥狀。身體任何部位均可發(fā)生疼痛，但典型的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于體表、深部組織或內臟器官;性質可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。臨床上有證據(jù)表明：心理因素或情緒沖突對這類疼痛的發(fā)生，加劇，持續(xù)和嚴重程度起了重要作用。
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軀體形式疼痛障礙的原因
(一)發(fā)病原因
本組障礙的確切病因尚不明。近些年來的研究提示，這類疾病與下列因素有關：
1.遺傳 報道認為軀體形式障礙與遺傳易感素質有關。在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質性疼痛;多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛量呈正相關。
2.個性 作者的研究發(fā)現(xiàn)，不論男女病人其MMPI的廓圖均呈1、2、3、7型，其兩點編碼基本符合神經癥的性格特征。“神經質”個性的患者，更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關事件，導致感覺閾降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產生各種軀體不適和疼痛。Sterm的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙病人常合并一定的人格障礙，以被動依賴型、表演型、敏感攻擊型較多見。
3.神經生理和神經心理研究 有人發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患者存在著腦干網狀結構注意和喚醒功能的改變，有關腦功能不對稱的研究把轉換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)(S11)，該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經生理和神經心理的動力學機制。有人認為在情緒沖突時體內的神經內分泌、自主神經及血液生化改變導致血管、內臟器官、肌張力等改變，這些生理反應被患者感受為軀體癥狀。
4.心理社會因素
(1)潛意識獲益：精神分析學派的觀點認為，這類軀體癥狀可以在潛意識中為患者提供兩種獲益，一是通過變相發(fā)泄緩解情緒沖突;二是通過呈現(xiàn)患病角色，可以回避不愿承擔的責任并取得關心和照顧。
(2)認知作用：患者的人格特征及不良心境可影響認知過程，導致對感知的敏感和擴大化，使當事人對軀體信息的感覺增強，選擇性地注意軀體感覺并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了與疾病有關的聯(lián)想和記憶及對自身健康的負性評價。
(3)述情障礙：有人認為，低文化者不善于用語言表達其深藏的感情，即所謂“述情障礙”(alexithymia)。Lesser認為述情障礙是一種長期存在的人格特征，患者不善于表達其內心沖突，描述軀體不比情感表達更容易，甚至于達到難以區(qū)分是內心感情還是軀體感覺。有人認為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達方面存在嚴重缺陷，其情緒體驗沒有傳達到大腦皮層并通過語言符號表達出來，而是經過由律神經形成所謂“器官語言”釋放出來。
(4)生活事件：Dantzer強調生活事件與軀體之間的聯(lián)系。Bacon發(fā)現(xiàn)生活事件與身體主訴呈正比，作者的研究也發(fā)現(xiàn)負性事件的刺激量研究組高于對照組，生活事件與疼痛量呈正相關。研究組的社會支持總分明顯低于對照組，與疼痛量呈負相關。生活事件中以長期性應激為主。
(5)社會文化因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙特別多見于中老年婦女且文化較低者。還有研究顯示慢性功能性疼痛也多見于女性文化程度較低者。有人認為情緒的表達受特定的社會文化影響，無論在20世紀以前的西方社會，還是今天的發(fā)展中國家或發(fā)達地區(qū)的基層社會，負性情緒都常常被看成是無能恥辱的表現(xiàn)，從而阻礙了該類情緒的直接表露，而軀體不適的主訴則是一種“合法”途徑。在這種文化背景下，患者會自覺或不自覺地掩飾、否認，甚至于不能感受到自己的情緒體驗，而關注自身的軀體不適。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難、心理因素或內心沖突密切相關，但病人也常否認心理因素的存在，拒絕探討心理病因的可能。
(二)發(fā)病機制
對軀體化障礙發(fā)生的心理社會機制已有許多研究，但很少有關于其發(fā)生的生物學基礎的報道。軀體化的作用可以理解為社會和情感交流，也可以解釋為心理動力學的結果。
1.社會交流 主要指患者運用軀體癥狀以達到控制他人的目的(比如一個女青年表現(xiàn)為持續(xù)腹痛，從而阻止他的父母周末外出)。
2.情感交流 有時患者不能口頭表達他們的情感，因此他們可能運用軀體癥狀或軀體主訴來表達。有些患者也可能利用軀體主訴來處理應激。軀體癥狀還可能是緩解心理沖突的辦法。心理測試方面的研究報道，軀體化障礙患者MMPI-R分數(shù)明顯高于對照組。
3.心理動力學因素 經典的心理動力學理論認為，軀體化障礙是指用軀體癥狀來替代被壓抑的非本能性沖動?；颊叩倪@類軀體癥狀在潛意識中能夠為患者提供兩種獲益，一是可以變相發(fā)泄緩解情緒心理沖突;二是通過患軀體化障礙角色，可以回避不愿承擔的責任，還可以得到家人、同事的關心和照顧。
患者的不良人格特征及不良心境可導致對感知的敏感和擴大化，選擇性地逐漸加強注意軀體的感覺，并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了對自身健康的負性評價。還有些患者不善于表達內心沖突，描述軀體不適比情感表達更容易，甚至于達到難以區(qū)分內心感情和軀體不適，有人認為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達方面存在嚴重缺陷，其情緒體驗只好通過所謂“器官語言”釋放出來。
4.生物學因素 神經心理檢查證實軀體化障礙患者多伴有大腦半球雙側額葉的功能缺陷及非優(yōu)勢半球的功能減退。然而，某些研究證明以左側軀體癥狀為主的患者可能提示大腦右側半球受累較左側嚴重?；A研究也證實軀體化障礙患者多伴有皮質功能異常，此結果也被聽覺誘發(fā)電位檢查所證實。與對照組相比，軀體化障礙患者對相關刺激及無關刺激反應相似，提示患者的選擇性注意力減退。病理生理學方面的研究顯示，軀體主訴增多與下列因素有關：獨居、接受外界環(huán)境刺激較少、抑郁和焦慮情緒等。另外，人格特征、神經過敏及內向性格的人軀體感覺閾值較低，也與軀體化障礙的發(fā)生有關。
軀體形式疼痛障礙的診斷
1、癥狀標準
(1)符合神經癥的診斷標準。
(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關心(嚴重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想;②對身體健康過分關心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心，但不是妄想。
(3)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查的陰性結果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。
2、嚴重標準
社會功能受損
3、病程標準
符合癥狀標準至少已3個月(軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。
4、排除標準
排除其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
軀體形式疼痛障礙的鑒別診斷
1.軀體疾病 這類疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學證據(jù)。但最終能找到客觀的醫(yī)學證據(jù)。因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程。當起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢者，應首先考慮可能存在器質性病變，并密切觀察，不宜匆忙作出軀體形式障礙的診斷。臨床實踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者容易接受暗示這幾點，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導致誤診，不可不慎。
2.抑郁障礙和焦慮障礙 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度較輕。其所伴存的軀體不適主訴不多，以抑郁和焦慮的核心癥狀為主。而軀體形成障礙的抑郁和焦慮情緒多較輕。抑郁癥患者多呈現(xiàn)“抑郁三聯(lián)征”，而伴隨的軀體癥狀數(shù)目較少，且主要集中在胃腸系統(tǒng)。ICD-10指出，發(fā)生在40歲以后，特別是男性的軀體癥狀，很可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)。
3.詐病 發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中。當事人有意識地制造或夸大各種軀體癥狀;而軀體形式障礙癥狀的產生是無意識、非自愿的。
4.疑病性妄想 患者的軀體疾病信念荒誕而脫離實際，妄想障礙或抑郁癥患者可有怪異的軀體信念，如“一個器官或身體的一部分正在腐爛”。與之辯論、解釋等均不能使其動搖，且常有其他精神病癥狀同時存在。
5.疑病障礙與下列疾病鑒別
(1)抑郁障礙患者可有認為自己患了一種嚴重疾病的先占觀念，然而，抑郁癥也可能是繼發(fā)于疑病障礙，重要的是明確哪一種先出現(xiàn)。
(2)無法解釋的軀體主訴或軀體化障礙關注的是癥狀，而不是一種疾病和后果的存在。
(3)與疑病障礙有關的信念不像抑郁癥或精神分裂癥伴有軀體妄想那樣固定。長期存在疑病性主訴的患者，要歸入人格障礙。因為當他們感到醫(yī)務人員不能處理他們的問題時，常會變得不滿，甚至敵對。
(4)任何人都可能為健康問題出現(xiàn)短暫的擔憂。
(5)許多焦慮障礙也有疑病性主訴的特征。
(6)廣泛性焦慮障礙(GAD)的擔憂之一表現(xiàn)為擔心自己或者家庭成員的軀體疾病。然而，GAD的疾病焦慮只是許多擔心之一，而不是惟一的痛苦。
(7)在驚恐發(fā)作期，對軀體或精神疾病的回避和先占觀念很突出(即害怕死去、發(fā)瘋或失控)，然而，驚恐障礙患者趨于曲解他們的急性焦慮反應(隨焦慮增加而嚴重)。疑病障礙為被曲解的癥狀更多是與焦慮無關的(如腫塊和小斑點)。其次，驚恐的曲解趨于急性，同時出現(xiàn)焦慮癥狀(如心臟病突發(fā))，而疑病的擔心多為長期的(如癌腫)。
(8)強迫癥患者擔心他們或他們的家庭發(fā)生嚴重疾病，像艾滋病或癌腫，結果他們出現(xiàn)有關傳染的強迫思維。他們會進行強迫的姿勢動作(清洗或檢查)以避免傳染。
1、癥狀標準
(1)符合神經癥的診斷標準。
(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關心(嚴重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想;②對身體健康過分關心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心，但不是妄想。
(3)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查的陰性結果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。
2、嚴重標準
社會功能受損
3、病程標準
符合癥狀標準至少已3個月(軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。
4、排除標準
排除其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
軀體形式疼痛障礙的治療和預防方法
雖然對軀體疾病影響病人功能障礙的具體程度要加以明確,而且當疾病有進展時須定期予以重新評估,但主要的治療目標應該是維持并改善功能,以及處理心理障礙.這些干預對患有其他疼痛綜合征的病例,包括有明確器質性病理基礎的病例,也是非常重要的.鎮(zhèn)痛劑可以使用,但若單獨應用大都無效.
雖然時常需要心理醫(yī)生的會診,但是非心理專業(yè)人員也可以設計組織一套行為治療程序來改善病人的功能,即便不能使病人疼痛有所減輕.病人應該對日常活動情況作記錄,以便精確地制訂出有可能改善的目標.醫(yī)生應該提出具體的建議來幫助病人逐步增加軀體活動和社會交往.應該要求逐步增加活動鍛煉的時間單位,盡各種可能不讓疼痛來阻礙改善功能的行動計劃.通過這種方式做到功能活動確實有所提高,疼痛的體訴時常也會減少.
各種控制疼痛的認知性技術也能起作用,例如,松弛訓練,分散注意力,催眠與生物反饋.可以教會病人應用有導向的想象來分散注意力,例如想象自己正躺在海灘上休息,或者在吊鋪上安睡,這種有組織的幻想常能為病人帶來寧靜與舒適.其他一些認知-行為療法(如自我催眠)則需要特殊的專業(yè)訓練.應該勸阻病人家屬或同事在行為上起到強化疼痛的作用(例如,經常詢問病人的健康情況,或堅持不讓病人做零星雜務).醫(yī)生本人也要避免這種能使疼痛強化的行為,對病人適應不良的行為要明確不予贊同,對病人的進步要表揚鼓勵,在強調功能恢復的同時對疼痛也要進行對癥治療.
應考慮疼痛的非藥物治療,包括經皮電流神經刺激與刺激抗衡,疼痛激發(fā)點的封閉注射,局部的藥物噴灑與牽引以及物理治療.
藥物治療有時也能奏效,包括非類固醇抗炎藥(表167-1)與三環(huán)抗抑郁劑.如同時有抑郁癥狀,抗抑郁劑的劑量可酌增.對可靠的病人應用阿片類藥物(見上文及表167-2)偶爾也有幫助,雖然對它們的應用尚有爭議.
疼痛診療中心能提供多學科,綜合性的治療措施,對慢性非惡性疼痛綜合征病人最為適宜.將功能障礙顯著的或者對醫(yī)生合理治療不起效應的病例轉診至疼痛診療中心往往有益.
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