廣泛性焦慮障礙
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廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder)，簡稱廣泛焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙。廣泛性焦慮障礙(GAD)患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉頭緊鎖、姿勢緊張，并且坐立不安，甚至有顫抖，皮膚蒼白，手心、腳心以及腋窩汗水淋漓。值得注意的是，患者雖容易哭泣，但為廣泛焦慮狀態(tài)的反映，并非提示抑郁。廣泛性焦慮障礙很常見，在1年時間內(nèi)可影響3%~5%的人群，女性兩倍于男性，此障礙通常開始于兒童或青少年期，但也可以在任何年齡開始.。
目錄 |
病因病機
發(fā)病原因
1.遺傳 Noyes等（1987）報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風險率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風險率為3.5%。Torgersen（1983）的雙生子研究未能發(fā)現(xiàn)廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等（1992）報告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子，本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。
2.生化 基于苯二氮卓類常用于治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果，提示腦內(nèi)苯二氮卓受體系統(tǒng)異?？赡転榻箲]的生物學基礎(chǔ)。苯二氮卓受體的濃度以枕葉為最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發(fā)現(xiàn)本病患者枕葉有異常存在。臨床前和臨床腦顯像表明各種類型焦慮和應激反應還涉及邊緣葉、基底節(jié)和前額葉。非苯二氮卓類抗焦慮劑丁螺環(huán)酮為5-HT1A激動劑，治療廣泛焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統(tǒng)對廣泛焦慮障礙發(fā)病有重要作用。
3.心理 弗洛伊德認為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突。自我不能運用有效的防御機制，便會導致病理性焦慮。Aeron Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應。信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無力對付威脅。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區(qū)別開來，認為廣泛焦慮障礙的特征在于對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等（1987）報告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者為依賴型人格障礙?！ ?/p>
發(fā)病機制
1.易患因素
⑴遺傳：在焦慮障礙中，遺傳是一個重要的易患因素。據(jù)研究，在單卵雙生子(MZ)中所有焦慮障礙的發(fā)病一致性較雙卵雙生子（DZ）高。但大多數(shù)的研究沒有發(fā)現(xiàn)遺傳在各個焦慮障礙的發(fā)病有差別，因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用并不清楚。
⑵童年經(jīng)歷：通常被認為是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一，然而目前尚無確切的證據(jù)。焦慮是兒童常見的情緒障礙，然而大多數(shù)的焦慮兒童能長成健康人，而焦慮的成人也并非都來自于焦慮的兒童。
⑶人格：焦慮性人格與焦慮障礙相關(guān)，但其他的人格特征也可妨礙其對應激事件的有效應對。
2.促發(fā)因素 廣泛性焦慮障礙的發(fā)生常和生活應激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件如人際關(guān)系問題、軀體疾病以及工作問題。
3.持續(xù)因素 生活應激事件的持續(xù)存在可導致廣泛性焦慮障礙的慢性化；同時思維方式也可使癥狀頑固化，如害怕他人注意到自身的焦慮，或者擔心焦慮會影響其工作表現(xiàn)。類似的擔心會產(chǎn)生惡性循環(huán)，使癥狀嚴重而頑固。
4.神經(jīng)生物學研究
⑴腦血流、代謝和半球活動：正常受驗者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加，但在過度換氣和血管緊張性升高導致血管收縮時，則為腦血流量下降誘發(fā)焦慮。因此，焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加，以及β波活動的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動。
影響血和腦電圖研究提示，額葉右側(cè)的皮質(zhì)可能在對焦慮等負性情緒的感知和反應中扮演較為重要的作用，Davion在正常志愿者中發(fā)現(xiàn)額葉的左前區(qū)比右前區(qū)對經(jīng)典條件反射的厭惡反應消退更快，并且對防御反射抑制更為有效。Carter發(fā)現(xiàn)擔憂-焦慮的認知表現(xiàn)與整個皮質(zhì)的高度活動有關(guān)，左半球尤甚。擔憂不僅是焦慮的一種表現(xiàn)，而且可以通過言語和邏輯推理來減輕，以此可以解釋左半球的高活動作用。
⑵神經(jīng)解剖區(qū)和它們的功能：高警覺性在焦慮中扮演重要角色，它可以導致喚醒和失眠。中度喚醒可以提高注意，并因此改善行為表現(xiàn)。而高度喚醒則增強了條件反射，引起復雜的學習和行為表現(xiàn)失常。焦慮的人睡眠淺而少，各種睡眠障礙皆可見于焦慮患者，但一般來說，主要為睡眠潛伏時間的延長（睡眠時間減少）、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來次數(shù)增加。
喚醒水平在很大程度上是受到腦干的控制，它在焦慮的生物學方面有著重要的作用。其中包括去甲腎上腺素能藍斑核、5-HT能中縫核和旁巨細胞核。焦慮的早期生物學理論認為藍斑核在焦慮發(fā)生中起核心作用。育亨賓（α-2去甲腎上腺素自主受體拮抗劑），能夠增加藍斑核的活動和誘發(fā)焦慮。可樂定（α-受體的激動劑）能夠降低藍斑核的活動和減輕焦慮。其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍斑核的活動，如苯二氮卓類和阿片類。
一些研究者過分簡單地將焦慮與喚醒相等同，并且從強度和趨避沖突的角度來描述所有的行為。喚醒不應等同于焦慮，因為喚醒水平的升高同時伴有正性和負性情感反應。焦慮是一種喚醒水平的升高，它伴有負性的情感特點。然而相對于腦干核而言，情感特性的產(chǎn)生更有可能是來自于邊緣系統(tǒng)和額葉前部。
邊緣系統(tǒng)由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，它可能是主司情緒的位點。在學習和記憶中也扮演著重要角色。Gray根據(jù)動物研究的數(shù)據(jù)建立了一個理論，認為隔海馬系統(tǒng)對焦慮具有核心作用。即該系統(tǒng)對焦慮的誘導和調(diào)節(jié)都很重要，它通過去甲腎上腺素和5-HT的輸入產(chǎn)生效應。來自額葉前部和腦皮質(zhì)扣帶區(qū)的刺激向隔海馬系統(tǒng)提供信息而產(chǎn)生對期望事件的預測，然后這些預測又與真實事件互相比較。厭惡事件或內(nèi)源性預測與事件的失協(xié)可以激活一個假定的行為抑制系統(tǒng)來對喚醒、注意和焦慮做出反應。但LeDoux發(fā)現(xiàn)杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應，即杏仁核與情緒性(包括焦慮相關(guān)的)記憶的獲得有關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除杏仁核的患者可以確認面容，但無法識別所表達的情緒。
右側(cè)額葉前部皮質(zhì)比左側(cè)更多地從事情緒反應，左側(cè)額葉前部皮質(zhì)專司語言和文字，按順序處理信息，并且抑制杏仁核的作用。腦電圖和影像學研究提示至少當知覺成分存在時，焦慮可以激活右側(cè)額葉前部的皮質(zhì)。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能，并調(diào)節(jié)焦慮反應。在動物實驗中可以觀察到中層小腦損傷后恐懼反應消失、侵犯性行為減少。在影像學研究中，焦慮狀態(tài)和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動的增加。
⑶神經(jīng)遞質(zhì)：目前研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)中存在各種神經(jīng)遞質(zhì)，其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮的生物學直接有關(guān)。這些遞質(zhì)不僅在焦慮的發(fā)生、維持和消除中有重要的意義，而且通過神經(jīng)內(nèi)分泌反應可以引起一定的生理變化。通過這些生理變化對焦慮這種情緒產(chǎn)生一定的作用，從而改變焦慮對個體的影響?！ ?/p>
臨床癥狀
廣泛性焦慮障礙是以經(jīng)?；虺掷m(xù)的、全面的、無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安及過度焦慮感為特征。這種焦慮與周圍任何特定的情境沒有關(guān)系，而一般是由過度的擔憂引起。典型的表現(xiàn)常常是對現(xiàn)實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱，如為擔心自己或親戚患病或發(fā)生意外，異常擔心經(jīng)濟狀況，過分擔心工作或社會能力。這種緊張不安、擔心或煩惱與現(xiàn)實很不相稱，使患者感到難以忍受，但又無法擺脫;常伴有自主神經(jīng)功能亢進，運動性緊張和過分警惕。一般來說，GAD患者的焦慮癥狀是多變的，可出現(xiàn)一系列生理和心理癥狀?！ ?/p>
焦慮和煩惱
表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經(jīng)常擔心。害怕性期待（fearful anticipation）、易激惹、對噪聲敏感、坐立不安、注意力下降、擔心。如果患者不能明確意識到他擔心的對象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈內(nèi)心體驗者，稱為自由浮動性焦慮（free-floating anxiety）。但經(jīng)常擔心的也可能是某一、兩件非現(xiàn)實的威脅，或生活中可能發(fā)生于他自身或親友的不幸事件。例如，擔心子女出門發(fā)生車禍等。這類焦慮和煩惱其程度與現(xiàn)實很不相稱者，稱為擔心的等待（apprehensive expectation），是廣泛焦慮的核心癥狀。這類患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自己或親人的頭上。注意力難以集中，對其日常生活中的事物失去興趣，以致學習和工作受到嚴重影響。
這類焦慮和煩惱有別于所謂“預期焦慮”（anticipatory anxiety），如驚恐障礙患者對驚恐再次發(fā)作的擔心，社交恐懼癥患者對當眾發(fā)言感到的困擾，反復洗手的強迫癥患者對受到污染的恐懼，以及神經(jīng)性厭食患者對體重劇增感到苦惱等。
需要解釋的是，患者因注意力不集中而抱怨記憶力下降，但在焦慮障礙中并不存在真正的記憶力損害。如果發(fā)現(xiàn)其存在必須進行仔細的檢查以排除器質(zhì)性病變。廣泛性焦慮障礙的特征性表現(xiàn)是反復擔心，其內(nèi)容包括對疾病的關(guān)注、他人安全的牽掛以及社交焦慮?！ ?/p>
運動性不安
表現(xiàn)為搓手頓足，來回走動，緊張不安，不能靜坐，可見眼瞼、面肌或手指震顫，或患者自感戰(zhàn)栗。有的患者雙眉緊鎖，面肌和肢體肌肉緊張、疼痛、或感到肌肉抽動，經(jīng)常感到疲乏無力等?！ ?/p>
軀體的表現(xiàn)
⑴消化系統(tǒng)：口干、吞咽困難有梗死感、食管內(nèi)異物感、過度排氣、腸蠕動增多或減少，胃部不適，惡心，腹疼，腹瀉。
⑵呼吸系統(tǒng)：胸部壓迫感、吸氣困難、氣促和窒息感、過度呼吸。
⑶心血管系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)不適、心律不齊。
⑷泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻尿急、勃起障礙、痛經(jīng)、閉經(jīng)。
⑸神經(jīng)系統(tǒng)：震顫、刺痛、耳鳴、眩暈、頭痛、肌肉疼痛。
⑹睡眠障礙：失眠、夜驚。
⑺其他癥狀：抑郁、強迫思維、人格解體。
⑻自主神經(jīng)功能興奮：多汗，面部發(fā)紅或蒼白等癥狀。
廣泛性焦慮障礙的軀體癥狀來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動和骨骼肌的緊張性增加。其具體癥狀較豐富，可根據(jù)各系統(tǒng)分門別類。如過度換氣來源于吞咽空氣;焦慮引起的吸氣困難可與哮喘的呼氣困難相鑒別;過度呼吸引起的一系列軀體癥狀。在神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀中，眩暈呈一種不穩(wěn)感而非天旋地轉(zhuǎn)。另外，有些患者反映有視力模糊，但體格檢查發(fā)現(xiàn)視力正常。頭痛常呈脹痛或緊縮感，多為雙側(cè)性，枕葉和額葉多見。疼痛也較常見，多在肩背部。
值得注意的是，患者常以軀體癥狀為主訴而非焦慮，而這些軀體癥狀同樣也可由軀體疾病引起。因此，以上情況在鑒別診斷中必須充分考慮?！ ?/p>
過分的警覺
表現(xiàn)為惶恐，易驚嚇，對外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應;注意力難于集中;有時感到腦子一片空白;難以入睡和易驚醒;以及易激惹等?！ ?/p>
疾病檢查
該病目前尚無特異性實驗室檢查指標。焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加，以及β波活動的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動?！ ?/p>
臨床診斷
根據(jù)ICD-10，診斷GAD必須是至少幾周內(nèi)的大部分時間有焦慮癥狀，通常已持續(xù)6個月以上，其焦慮癥狀包括：①憂慮：如擔心未來、感到“緊張不安”、注意力集中困難，經(jīng)常過分擔心，且有緊張不安、易激惹等;②運動緊張，易疲勞、睡眠不佳、不安、頭痛、震顫、不能放松;③其他高警覺癥狀：如出汗、心率加快、口干、胃不適、眩暈、頭暈之類癥狀者即可診斷該病。
主要的診斷要點是符合GAD標準的患者總是把自己看作是易煩惱的人，求醫(yī)與其說是為了治療疑慮，毋寧說是為使他們對擔心的事消除疑慮，比如孩子們的健康，某個癥狀的意義。對因這些主訴或緊張性頭痛或其他焦慮表現(xiàn)而反復去醫(yī)院就診檢查的患者，醫(yī)生應考慮是否存在過度擔憂。
以上兩類焦慮癥均為原發(fā)性，而非繼發(fā)于器質(zhì)性疾病、精神分裂癥、情感障礙和其他類型神經(jīng)征?！ ?/p>
鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀特征一般診斷并不困難。在驚恐障礙的診斷上，應注意排除軀體器質(zhì)性問題，如發(fā)作頻繁，加上預期性焦慮，有可能會誤診為廣泛焦慮障礙;某些軀體疾病如二尖瓣脫垂可有類似驚恐發(fā)作的癥狀，應注意鑒別。在廣泛性焦慮的診斷上，應排除甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病或成癮藥物的戒斷反應所引起的繼發(fā)性焦慮。
⑴與正常人在應激時的焦慮反應相鑒別。焦慮癥即有強烈的情感體驗，有自主神經(jīng)癥狀和運動性不安，同時其焦慮程度及持續(xù)時間和現(xiàn)實“刺激”極不相稱。正常人的焦慮反應不會完全具備上述特征。
⑵特定軀體疾病可表現(xiàn)為相似的癥狀。在任何情況下必須充分考慮這種可能性，特別是在其焦慮癥狀無合理的心理解釋時。甲狀腺功能亢進，可導致易激惹、坐立不安、震顫及心動過速。此時，體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大、細微震顫以及眼球突出，必要時可行甲狀腺功能檢測。嗜鉻細胞瘤和低血糖可致發(fā)作性的焦慮。
其他的軀體疾病更多的是通過心理機制導致焦慮，如患者害怕疾病的致命后果。當患者有特殊理由害怕某種嚴重后果時常發(fā)生這類情況，如患者親戚因有相似的臨床癥狀及病程發(fā)展而死亡。因此，在臨床工作中有必要詢問患者是否認識有類似癥狀的其他人。
當廣泛性焦慮障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)時，很容易被誤診為其他疾病。此時，陰性的實驗室檢查結(jié)果加重了患者的焦慮而非減輕，因為這些結(jié)果無法解釋嚴重的臨床癥狀。如果臨床醫(yī)師考慮到焦慮癥狀的多樣性，認識到心悸、頭痛、尿頻、腹部不適以及其他在表2中列舉的癥狀可能是廣泛性焦慮障礙臨床表現(xiàn)，就能大大減少類似的誤診。
⑶精神分裂癥 患者有時會以焦慮為主訴而無明顯的精神病性癥狀，甚至在直接詢問下也予以否認。但仔細詢問癥狀產(chǎn)生的原因即可減少誤診，因為患者會暴露一些奇特的想法，如認為周圍有威脅性的影響。焦慮癥狀可見于多種精神疾病，但并非是這類精神疾病的主要臨床相，其焦慮內(nèi)容與其他精神疾病的主要癥狀無內(nèi)在聯(lián)系。需要注意的是和抑郁癥相鑒別，焦慮和抑郁可伴隨存在，在診斷上常依靠兩者在發(fā)生上的先后順序的分析及嚴重程度的比較來確定。故在這兩種疾病的診斷上要十分重視病史的收集和對其癥狀的觀察。
⑷抑郁障礙 相對于焦慮癥狀，其抑郁癥狀更為嚴重，同時癥狀出現(xiàn)的先后順序和不同，在廣泛性焦慮障礙中焦慮癥狀先出現(xiàn)。因此，在詢問病史時應同時詢問患者和其家屬以明確診斷。有時伴有激越的抑郁發(fā)作會誤診為焦慮，但仔細詢問其抑郁癥狀即可減少誤診。抑郁癥常有明顯焦慮或激動不安，而廣泛性焦慮患者，由于長期緊張不安，生活往往也不愉快，其鑒別要點在于：廣泛焦慮障礙患者通常先有焦慮癥狀，病了較長時間才逐漸覺得生活不幸福;無晝重夜輕的情緒變化;常難于入睡和睡眠不穩(wěn)而早醒少見;自主神經(jīng)癥狀不如抑郁癥豐富;食欲常不受影響;更為重要的是本病患者并不像抑郁癥那樣對事物缺乏興趣或高興不起來。但不典型抑郁癥的鑒別診斷可能更困難。當抑郁和焦慮癥狀都很明顯，且分別符合兩種疾病的診斷標
準時，則同時下兩個診斷。此外值得注意與本病鑒別的精神障礙還有：軀體化障礙，人格解體障礙等。
在神經(jīng)癥的癥狀中，混合情況很常見，此時應識別以哪類癥狀為主，可做出相應的診斷。但應注意抑郁癥狀比較危險，會導致自殺，故要掌握優(yōu)先考慮抑郁診斷的原則。
⑸早老癡呆和老年癡呆 有時這類患者會以焦慮為主訴，臨床醫(yī)師常常會忽略其伴隨的記憶障礙或?qū)⒅畾w咎于注意力不集中。
⑸精神活性物質(zhì)、酒精的撤藥反應或者咖啡因的濫用均可導致焦慮，如果患者隱瞞病史?？蓪е抡`診。如果患者報告晨起時焦慮特別嚴重，提示酒精依賴(撤藥反應常在此時明顯)，但有時繼發(fā)于抑郁障礙的焦慮也在晨起時明顯?！ ?/p>
并發(fā)疾病
廣泛焦慮障礙患者常同時合并其他焦慮性或情感性障礙。據(jù)Sanderson和Barlow（1990）對22例符合DSM-Ⅲ診斷標準的廣泛性焦慮患者癥狀的分析，有20例（91%）至少可同時下兩個診斷。13例（59%）同時患有社交恐懼癥；6例（27%）同時診斷為驚恐障礙;另有6例同時診斷為心境惡劣（抑郁性神經(jīng)癥）；還有一些病例同時患有單純恐懼癥（23%），強迫癥(9%)和重型抑郁癥（14%），在病程中有驚恐發(fā)作癥狀者占73%。Wittchen等（1991）也觀察到焦慮性障礙患者中，69%的流行病學調(diào)查病例，和95%的臨床病例有兩種或兩種以上焦慮或抑郁性疾病并存（Comorbidity）?！ ?/p>
疾病治療
首先要排除抑郁障礙，因為就診的慢性患者常伴有抑郁障礙，而抑郁障礙的患者也可表現(xiàn)出焦慮癥狀。包括藥物治療和心理治療兩部分。
1.藥物治療 由于該病容易復發(fā)，各種治療期一般不宜短于半年;有的病例需維持用藥3～5年才能充分緩解。常用的藥物有以下幾類。
⑴抗焦慮藥：目前臨床主要應用苯二氮卓類藥物與丁螺環(huán)酮等。驚恐發(fā)作宜選用前者；廣泛性焦慮癥可選用其中一種。兩類藥物均有抗焦慮作用。常用量：
①苯二氮卓類藥物：如阿普唑侖（佳靜安定）、勞拉西泮、氯硝西泮（氯硝安定）口服，具有緩解焦慮、鎮(zhèn)靜和增強睡眠的作用，該類藥物可很快地控制焦慮癥狀，但由于藥物依賴問題不能長期使用，一般于癥狀惡化時才用。有多種藥物可供選擇，一般來說，可用艾司唑侖、阿普唑侖（1.2～4mg/d或0.4～0.8mg，3～4次/d）、地西泮（10～30mg/d）、勞拉西泮（羅拉）（2～4mg/d或0.5～1mg，3～4次/d），氯硝西泮（3～8mg/d）等。對廣泛焦慮障礙的軀體癥狀的效果較其他藥物為佳。長期大劑量可引起藥物依賴和突然撤藥時出現(xiàn)戒斷癥狀，是這類藥物的主要缺點。
驚恐發(fā)作時，立即肌注或舌下含化勞拉西泮（氯羥安定）2～4mg，或地西泮（安定）10mg靜脈緩慢注射。
②丁螺環(huán)酮：是一種非苯二氮卓類的抗焦慮藥，但起效較苯二氮卓類慢，較少產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀。不易引起藥物依賴，因而也較適合長期使用。對廣泛焦慮障礙有效劑量為15～60mg/d，分～3次口服或5～10mg，3次/d。
⑵抗抑郁藥：抗抑郁藥不僅有抗抑郁作用，也有抗焦慮作用，且無依賴性；可作為苯二氮卓類的替代藥物長期使用，其中包括三環(huán)類（TCA）、SSRI、SNRI、NaSSA等。三環(huán)類對負性情緒和認知癥狀較苯二氮卓類為佳，但對軀體癥狀效果不佳。常用藥物為丙米嗪，劑量50～150mg/d。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用時會一過性加重焦慮，因此開始使用時需謹慎或前幾天與苯二氮卓類藥物合并使用。臨床上除文拉法辛緩釋劑（怡諾思）已證明能有效治療GAD外，并未發(fā)現(xiàn)其他哪一種藥物特別有效，因此可根據(jù)患者的藥物
耐受性和禁忌證而靈活用藥。氯米帕明（氯丙咪嗪）、丙米嗪、地昔帕明（去甲咪嗪）效果較好，用于所有焦慮癥。其劑量從小劑量開始，逐漸遞增。丙米嗪開始用12.5mg，1～2次/d，隔天可增加12.5mg，一般日劑量150mg，個別病人每天需用藥300mg以上，視其癥狀改善程度而定。氯米帕明（氯丙咪嗪）用量與丙米嗪相仿。此外，副反應較小的SSRI類如氟西汀、帕羅西汀、多塞平（多慮平）等二環(huán)或其他新型藥物如曲唑酮劑量（150～300mg/d，副反應也較苯二氮卓類和丁螺環(huán)酮類多）、文法拉辛（萬拉法新）、噻奈普汀等，效果較好，同時還能緩解病人的抑郁心境也可選用。
阿米替林、多塞平是一種價廉物美的藥物，因其產(chǎn)生抗焦慮作用時的劑量較抗抑郁作用時的小，故相應的抗膽堿能不良反應很少引起明顯不適。如不良反應較明顯或患者有自傷傾向，應使用不良反應較小即使過量服用也無明顯不良反應的新型抗抑郁藥物。
單胺氧化酶抑制劑（MAOI）現(xiàn)已用于治療慢性焦慮障礙?？稍谏鲜鏊幬镏委煵患褧r選用。因該藥與其他藥物的相互作用以及必須禁用某些食物，現(xiàn)已較少使用或需在專家指導下應用，同時應嚴格遵守商品說明書的內(nèi)容。
⑶β-受體阻滯劑：通常用于控制嚴重持續(xù)的心悸，而該癥狀通常對其他抗焦慮藥物無效。在使用時必須注意商品說明書中的注意事項及禁忌證。
⑷其他：丙戊酸鈉也能有效地治療驚恐發(fā)作，200～600mg/d，分～3次口服。
2.心理治療 可應用解釋性心理治療、放松治療、行為療法和催眠療法等。
⑴心理教育：將本病的性質(zhì)告之患者，讓患者對疾病有正確的認識，對疾病具有一定的自知力，即雖然自覺癥狀嚴重，倍感痛苦，但只是心理上的問題，不會影響身體健康，暫時不見好轉(zhuǎn)，也不要擔心，讓患者放下思想負擔，可降低患者對健康的焦慮，增進在治療中的合作。同時幫助解決或使其適應生活應激事件。
⑵認知行為療法：采用想象或現(xiàn)場誘發(fā)焦慮，然后進行放松訓練，可減輕緊張和焦慮時的軀體癥狀。對導致焦慮的認知成分，則運用認知重建，矯正患者的歪曲認知，包括糾正這些癥狀的出現(xiàn)和對發(fā)病時的軀體感覺和情感體驗的不合理解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗并非對身體健康有嚴重損害，以減少焦慮、恐懼和回避。
⑶生物反饋療法：利用生物反饋信息訓練患者放松，以減輕焦慮，對治療廣泛焦慮障礙有效。放松訓練，如有過度通氣則行呼吸控制。指導進行焦慮控制訓練。
⑷其他療法：如催眠療法、生物反饋療法、音樂治療等，均有輔助治療作用。如果病人出現(xiàn)過度換氣，可用紙袋罩住病人的口和鼻，讓病人吸入較多的二氧化碳，以減輕驚恐發(fā)作時過度換氣引起的堿血癥。
⑸支持措施和社會措施：在患者的癥狀持續(xù)時間達到診斷標準前一般已在普通臨床醫(yī)生處就診。在疾病的早期，許多患者對醫(yī)師的討論和保證有效。會談時間不一定很長，但必須讓患者感到被全神貫注地傾聽，問題被設(shè)身處地的被理解。對于焦慮產(chǎn)生的軀體癥狀應予以準確清晰的解釋，如心悸是患者對應激事件正常反應的過度注意而非提示心臟疾病。另外，幫助患者學會處理或者適應維持并加重焦慮癥狀的社會問題。如焦慮十分嚴重，可短期服用苯二氮卓類藥物，但應注意短于3周以防藥物依賴的產(chǎn)生?！ ?/p>
治療改進
Baldwin 教授是英國南安普敦大學醫(yī)學院臨床神經(jīng)科學系的副教授，長期以來一直從事與心境障礙和焦慮障礙的臨床實踐和研究，并且發(fā)表了數(shù)篇關(guān)于焦慮障礙的治療研究文章和專著，對醫(yī)生的臨床實踐有重要的指導作用。2009年4月24日，20多名中國精神科專家有幸與Baldwin教授就廣泛性焦慮障礙治療進展進行了深入的研討。
首先是GAD的治療選擇以及哪些因素可以預測藥物的療效。傳統(tǒng)的抗焦慮藥物為苯二氮 類，如勞拉西泮、阿普唑侖。曾經(jīng)多項研究評價了這些藥物的臨床療效，并證實了其顯著的抗焦慮效果，但是由于這類藥物可以引起過度鎮(zhèn)靜、易成癮、容易出現(xiàn)戒斷癥狀和精神運動性損害等，已經(jīng)不作為一線藥物使用，取而代之的是安全性較好的5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），Baldwin教授綜述了SSRIs和SNRIs急性期治療GAD的一系列隨機雙盲、安慰劑對照研究，結(jié)果顯示了這些新型藥物治療GAD表現(xiàn)出的顯著療效，其中研究最早和最深入的藥物是帕羅西汀。
在GAD的治療中，過去少有提及“臨床痊愈”這一概念。Baldwin教授通過翔實的研究證據(jù)引出了GAD臨床痊愈的概念和標準。GAD的治療目標與其他精神障礙相似，不僅僅是癥狀的改善，還應當關(guān)注患者的社會功能，痊愈包括癥狀消失和生活質(zhì)量及社會功能恢復，相當于臨床總體印象量表改善分量表的評分2分以下或Hamilton焦慮量表總分9分以下，目前這一標準開始逐漸用在GAD的臨床研究和臨床實踐中。一項帕羅西汀治療GAD的急性期臨床研究中，20mg/日和40mg/日的帕羅西汀不僅有效地治療了患者的焦慮及焦慮核心癥狀，并且顯著改善了患者的總體社會功能，包括患者的家庭生活、社會生活和工作能力。進一步證實了GAD臨床痊愈標準的適用性。
由于GAD的病因未明，目前尚無敏感的指標來預測藥物的療效和安全性，有研究從患者的臨床特征進行了分析歸納，結(jié)果提示具有某些臨床特征的患者，可能預示著較好（如病程短）或較差（如過去使用苯二氮 類藥物或未治療時間較長）的臨床改善。從這些研究資料的Post hoc分析結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)對于GAD的治療，與抑郁癥的治療相似，也存在著“早期起效預測遠期療效”的規(guī)律，特別是治療4周末的療效可以敏感地預測8周后的痊愈，因此，患者治療4周末尚未起效的患者，應當考慮再加大劑量或通過其他策略，來增加療效，這樣可以提高患者痊愈的可能性。但是這些指標還需要進一步的臨床研究驗證。
其次是GAD鞏固期療程。關(guān)于GAD長期治療的研究數(shù)據(jù)相對較少，Angst J對一組GAD患者隨訪研究了22年，結(jié)果證實了GAD的慢性、遷延波動病程，這些資料也提出了GAD需要長期治療的要求。有研究評價了帕羅西汀、艾司西酞普蘭、度洛西汀以及喹硫平長期治療GAD預防復發(fā)的效果，結(jié)果提示這些活性藥物維持治療，可以有效地預防GAD的復發(fā)。這些研究為臨床實踐提供了科學依據(jù)。
當GAD患者對所選擇的藥物治療無效時，可以通過增加藥物劑量、換為認知行為治療或其他藥物（如SNRI或喹硫平）、合并增效劑（如抗精神病藥奧氮平或利培酮）、或者聯(lián)合藥物和心理治療這些綜合治療方法，來提高療效。
未來的抗焦慮藥發(fā)展方向可能會向其他作用靶點的藥物發(fā)展，如SSRI加上5-HT1A和5-HT1B受體拮抗劑、SSRI加上5-HT2C拮抗劑、SSRI加上5-HT1A部分激動劑和5-HT3 拮抗劑、褪黑激素受體激動劑、尼古丁受體劑和部分激動劑、代謝型谷氨酸受體拮抗劑、膽囊收縮素受體拮抗劑、神經(jīng)肽Y激動劑、腺苷A1和A2A受體激動劑以及GABA-A受體亞型選擇性的激動劑等?！ ?/p>
預后
驚恐發(fā)作起病突然，呈間歇發(fā)作。廣泛性焦慮癥起病緩慢，病程多遷延數(shù)年之久。往往無明顯誘因。許多患者常記不起何時開始出現(xiàn)癥狀，認為從小就是如此;在其一生中從來就沒有不焦慮的時候。較驚恐障礙的病程更為漫長，且較少自發(fā)緩解。起病年齡越早，焦慮癥狀越重，社會功能也較多受到損害。有關(guān)預后的研究結(jié)論大相徑庭，可能是樣本不同之故。有的認為痊愈和好轉(zhuǎn)率占75%，有的認為占50%以下。但是，盡管病人癥狀遷延不愈，但不會導致精神殘疾和社會功能喪失。值得注意的是，焦慮癥的自殺要予以關(guān)注，有的學者認為焦慮癥的自殺并非是個別現(xiàn)象?！ ?/p>
預防
由于精神病學在整個醫(yī)學中發(fā)展較晚，也由于該專業(yè)自身基礎(chǔ)理論的復雜性，有相當多的常見精神疾病的病因和發(fā)病機制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響，精神病的病因長時期地被認為是神秘莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預防工作的開展。目前精神病預防工作在一些國家中，正以不同的組織形式，采取不同的措施，結(jié)合不同的社會制度和文化以及民族特點，朝著預防精神疾病這一目標前進著?！ ?/p>
保健
當患者陷入低潮，懶得動彈，以下有些釋放緊張、增強活力的方法可以試試。這十種精心設(shè)計好的運動，可讓全身舒展，加快血液循環(huán)，不論何時何地，五分鐘內(nèi)都可做完。如果是在家里，你也可以用音樂來配合。大部份的音樂不是太快就是太慢，你可以找大約三分鐘長的低調(diào)子歌曲，其中多含上升拍，然后調(diào)整速度隨音樂旋律運動。請記?。簞?wù)必深呼吸、面帶微笑，動作盡量流暢優(yōu)雅，做完之后，保證全身痛快：
轉(zhuǎn)頭：兩腳輕輕伸開站立，距離比肩稍寬，頭前傾，然后往左轉(zhuǎn)，歸位后再往右轉(zhuǎn)。心中慢慢默數(shù)一、二、三、四。左右方向各轉(zhuǎn)兩回。
聳肩：把肩膀聳至耳部，然后輕輕放回去，左右肩各做五次。
伸腰：舉起兩側(cè)的手臂，與肩平高。然后從左邊開始，盡可能彎腰，這時，右臂超過頭頂，看著自己的手心，默數(shù)四下，然后歸正。接下來再以同樣方式，彎右邊的腰，數(shù)到四后歸位。每邊流利各做五次，不要間斷。
內(nèi)側(cè)大腿伸展：雙腳張開站立，雙手置于臀部上，開始向右傾斜，右腿彎左腿直，伸展時，雙手舉過頭部，雙腕在頭上交叉，然后歸位，繼續(xù)把雙手置于臀部。每一邊各做五次。
風車：前彎腰，手指輕觸地面，然后開始把上半身朝右旋轉(zhuǎn)，身子抬起來，朝左邊轉(zhuǎn)下，像“風車”般轉(zhuǎn)一圈，用腰出力旋轉(zhuǎn)，頭一直置于雙臂中上讓上半身伸展，每一邊各做五次，慢慢做，免得頭暈。
拉腿：做完“風車”后，繼續(xù)保持彎腰狀態(tài)，膝部稍彎，雙掌平按地上，置于雙腳稍前，抬頭看正前方?，F(xiàn)在頭低下來，雙腿伸直，如果無法完全伸直也沒關(guān)系。（柔軟性需要時間訓練──運動多寡的時間?。┳鍪潞?，膝蓋輕輕彎曲蹲站起來，回復原先的站立姿勢。
伸手勢：現(xiàn)在，請再把腳張開，身體轉(zhuǎn)向左邊，左腳指向左方，右腳與左綁跟垂直，然后朝前方伸出雙臂，好象要接收別人禮物狀，輕輕迎前，然后收勢，左腿曲，右腿直。每一方向各做十次。
爵士步：做完伸手勢后，雙腳收攏，然后彎腰低頭，盡量朝膝蓋靠去。抓住自己的足踝或小腿，慢慢把頭貼向膝蓋。不要勉強用力猛壓或彈回去。深呼吸時放松，默數(shù)四下，然后慢慢仰起，回復原先站立姿勢，一次伸直脊骨?！ ?/p>
治療指南
關(guān)于GAD的指南包括：
(1)英國精神藥理學協(xié)會（BAP） (www.BAP.org） （Baldwin等，2005）；
(2) the National Institute of Clinical Excellence （NICE）（www.nice.org.uk/CG022NICEguideline和www.nice.org.uk/CG022quickrefguide）；
(3)世界生物精神病學組織（WFSBP）藥物治療焦慮、強迫和創(chuàng)傷后應激障礙指南；（Bandelow等，2002）；
(4) 抑郁焦慮國際專家一致意見組對于廣泛性焦慮障礙的一致意見（Ballenger等，2001a）；
(5) 加拿大指南（ref pending）；
(6)南非基礎(chǔ)衛(wèi)生保健規(guī)則（http://www.mentalhealthsa.co.za/disclaimer.html）?！ ?/a>
相關(guān)疾病
驚恐障礙；恐怖性焦慮障礙；分離性焦慮癥；品行障礙；兒童孤獨癥；童年社會功能障礙；軀體形式障礙；童年情緒障礙；強迫性障礙等。
參考
健康問答網(wǎng)關(guān)于廣泛性焦慮障礙的相關(guān)提問
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