創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
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創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡(jiǎn)而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動(dòng)包括感知、情感和意志行為等各部分間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動(dòng)的有機(jī)整體。
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簡(jiǎn)介
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumaticstressdisorder，PTSD)又稱(chēng)延遲性
心因性反應(yīng)(delayedpsychogenicreaction)是由應(yīng)激性事件或處境而引起的延遲性反應(yīng)此診斷始見(jiàn)于1980年出版的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM-Ⅲ)隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相當(dāng)幅度的修改，中國(guó)的CCMD-Ⅱ-R和1993年問(wèn)世的國(guó)際疾病分類(lèi)第十版(ICD-10)也都包含了這一類(lèi)別(DavidsonJRT1995；KesslerRC，1995；SteinMB，1997)。
PTSD是對(duì)異乎尋常的威脅性災(zāi)難性事件的延遲和(或)持久的反應(yīng)。應(yīng)激源往往具有異常驚恐或?yàn)?zāi)難性質(zhì)，因而可能對(duì)患者導(dǎo)致深度的悲傷或憂(yōu)傷，ICD-10舉出了若干這類(lèi)事件的例子例如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害：戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故目睹暴力造成的死亡或他人慘死、身受酷刑、被奸污恐怖行為等等幾乎所有經(jīng)歷這類(lèi)事件的人都會(huì)感到劇大的痛苦。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。許多變量影響到PTSD的發(fā)生，有關(guān)危險(xiǎn)因素有：存在精神障礙的家族史與
既往史、童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)、性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等(KesslerRC，1995；SteinMB，1997)如果有誘發(fā)因素存在有人格異?；?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%97%87" title="神經(jīng)癥" class="mw-redirect">神經(jīng)癥病史則可降低對(duì)應(yīng)激源的防御力或加重疾病過(guò)程。
導(dǎo)致產(chǎn)生PTSD的事件，是發(fā)生在一個(gè)人經(jīng)歷或目睹威脅生命的事件。這類(lèi)事件包括戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、嚴(yán)重災(zāi)害、嚴(yán)重事故、被強(qiáng)暴、受酷刑、被搶劫等。幾乎所有經(jīng)這類(lèi)事件的人都會(huì)感到巨大的痛苦，常引起個(gè)體極度恐懼、害怕、無(wú)助感。這類(lèi)事件稱(chēng)為創(chuàng)傷性事件。
許多創(chuàng)傷后的生還者恢復(fù)正常生活所需時(shí)間不長(zhǎng)，但一些人卻會(huì)因應(yīng)激反應(yīng)而無(wú)法恢復(fù)為平常的自己，甚至?xí)S著時(shí)間推移而更加糟糕，這些個(gè)體可能會(huì)發(fā)展成PTSD。PTSD患者通常會(huì)經(jīng)歷諸如發(fā)噩夢(mèng)和頭腦中不時(shí)記憶閃回，并有睡眠困難，感覺(jué)與人分離和疏遠(yuǎn)。這些癥狀若足夠嚴(yán)重并持續(xù)時(shí)間夠久，將會(huì)顯著地?fù)p害個(gè)人的日常生活。
PTSD表現(xiàn)有明顯的生理和心理癥狀，它的復(fù)雜性表現(xiàn)在常與相關(guān)的精神失調(diào)合并發(fā)展，如抑郁、藥物濫用、記憶和認(rèn)知問(wèn)題，以及其他的生理和精神健康問(wèn)題。這類(lèi)失調(diào)也會(huì)伴隨損害個(gè)人在社交及家庭生活中發(fā)揮作用的能力，包括職業(yè)不穩(wěn)定性，婚姻問(wèn)題和離異，家庭失調(diào)，和子女教養(yǎng)的困難。
病因
PTSD是由應(yīng)激性事件或處境而引起的，包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭(zhēng)嚴(yán)重事故目睹他人慘死身受酷刑、恐怖活動(dòng)受害者被強(qiáng)奸等。如果有誘發(fā)因素存在，有人格異?；蛏窠?jīng)癥病史，則可降低對(duì)應(yīng)激源的防御力或加重疾病過(guò)程。
發(fā)病機(jī)制：
發(fā)病機(jī)制尚未闡明已十分明確創(chuàng)傷性事件是導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病
的必要條件但不是其發(fā)生的充分條件雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，但只有部分人最終成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，許多因素影響到創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生如存在精神障礙的家族史與既往史童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待10歲前父母離異)性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等等，這些現(xiàn)象目前還在深入的研究中相關(guān)資料介紹如下：
研究認(rèn)為PTSD的臨床特點(diǎn)[長(zhǎng)時(shí)間不能從創(chuàng)傷中恢復(fù)；部分混亂的感官印象和凌亂片段的回憶表現(xiàn)為反復(fù)“閃回”；分離(dissociation)癥狀以及軀體化]是因?yàn)?a href="/w/%E4%B8%AD%E6%9E%A2%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="中樞神經(jīng)系統(tǒng)">中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激信息的記憶過(guò)程出現(xiàn)了障礙使條件化的恐懼反應(yīng)難于抑制或過(guò)分抑制所致。目前關(guān)于其產(chǎn)生機(jī)制包括以下方面。
1.腦內(nèi)的記憶系統(tǒng)紊亂神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的研究指出正常的腦內(nèi)記憶系統(tǒng)和其工作模式：高等哺乳動(dòng)物腦內(nèi)至少有兩個(gè)主要的與記憶相關(guān)的系統(tǒng)：一個(gè)系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)為主要環(huán)節(jié)與認(rèn)知性記憶有關(guān)；另一個(gè)系統(tǒng)以基底神經(jīng)節(jié)為主要環(huán)節(jié)與習(xí)慣的獲得和適應(yīng)性反應(yīng)的記憶有關(guān)。前者是陳述性記憶的神經(jīng)回路后者是非陳述性的神經(jīng)回路這兩個(gè)系統(tǒng)要進(jìn)入運(yùn)作狀態(tài)均需要來(lái)自大腦皮質(zhì)的輸入，被感覺(jué)刺激激活的大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)通常充當(dāng)觸發(fā)記憶起始的角色，從初級(jí)感覺(jué)投射區(qū)出發(fā)至少形成兩條通路：一條通向背側(cè)與額葉的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相連接，另一條通向腹側(cè)，與顳葉的邊緣系統(tǒng)相連接。陳述性記憶的神經(jīng)回路是視覺(jué)信號(hào)從視網(wǎng)膜經(jīng)外膝體到達(dá)視皮質(zhì)在皮質(zhì)視覺(jué)信號(hào)需經(jīng)多級(jí)神經(jīng)元的處理加工才能被識(shí)別除初級(jí)皮質(zhì)V1外還要經(jīng)V2,V3和V4等高級(jí)的視皮質(zhì)的整合再到顳葉以完成更為復(fù)雜的視覺(jué)信號(hào)的識(shí)別然后經(jīng)顳下回與邊緣系統(tǒng)連接進(jìn)入回憶回路。邊緣系統(tǒng)主要包括外嗅和內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁復(fù)合體海馬結(jié)構(gòu)和旁海馬回這些內(nèi)側(cè)顳邊緣結(jié)構(gòu)直接發(fā)出投射到丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)(包括背內(nèi)側(cè)核和前部核團(tuán)的巨細(xì)胞部分)同時(shí)也可以經(jīng)終紋的床核和乳頭體間接投射到上述丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)。丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)再投射到額葉的腹內(nèi)側(cè)部分，包括眶額皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)前額葉以及扣帶皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的這3個(gè)部分即內(nèi)側(cè)顳葉、內(nèi)側(cè)丘腦和腹內(nèi)側(cè)額葉是認(rèn)知性記憶(也就是陳述性記憶)回路中3個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)在猿猴上的試驗(yàn)結(jié)果證明損壞其中一個(gè)環(huán)節(jié)動(dòng)物即不能完成帶有認(rèn)知性記憶的任務(wù)操作。邊緣系統(tǒng)的這3個(gè)部分又是通向基底前腦膽堿能系統(tǒng)的閘門(mén)，而基底前腦膽堿能系統(tǒng)被認(rèn)為是另一個(gè)對(duì)認(rèn)知性記憶十分重要的腦結(jié)構(gòu)。膽堿能系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)有雙向的聯(lián)系，并可投射到大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域，這樣就形成了一個(gè)陳述性記憶的神經(jīng)回路在這個(gè)記憶回路中丘腦是外界感知信息進(jìn)入大腦的閘口；杏仁體是邊緣系統(tǒng)的一部分，與情緒的加工處理和回憶
有關(guān)。在這里，信息的“重要性”將被評(píng)估，并由此激發(fā)焦慮逃跑抗?fàn)幍鹊惹榫w和行為；海馬也是邊緣系統(tǒng)的一部分，負(fù)責(zé)與時(shí)間和空間有關(guān)信息的攝取和回憶可以認(rèn)為它是大腦的資料庫(kù)其信息分門(mén)別類(lèi)排列不帶情緒色彩，裝載“實(shí)質(zhì)性信息”。額葉主要負(fù)責(zé)多種信息的整合，以及對(duì)未來(lái)行為的計(jì)劃。由于它同時(shí)能夠提供對(duì)過(guò)去信息的回憶因此也是對(duì)未來(lái)進(jìn)行計(jì)劃的平臺(tái)。
W.J.JacobsandJ.Metcalfe運(yùn)用“熱系統(tǒng)/冷系統(tǒng)(Hotsystem/Coolsystem)”來(lái)解釋應(yīng)激壓力狀態(tài)下的記憶工作模式，“冷整合系統(tǒng)”指海馬記憶系統(tǒng)的記錄和拷貝是客觀的，程序化的以自我傳記的形式進(jìn)行空間和時(shí)間的儲(chǔ)存；它的整合是完整的中立的信息化的易于控制的程序，且是整體的相反熱整合系統(tǒng)指杏仁核則是直接的，快速非常情緒化且不可逆轉(zhuǎn)，碎片狀；其記憶是被刺激驅(qū)使且完全是一種重溫的跡象就像簡(jiǎn)單的回應(yīng)。(DeKloetetal1993)研究指出熱系統(tǒng)/冷系統(tǒng)對(duì)
于越來(lái)越增加的應(yīng)激反應(yīng)是不同的：在低水平的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，在海馬的鹽皮質(zhì)激素受體產(chǎn)生增加適應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)但在高水平的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，糖皮質(zhì)激素受體的連續(xù)占有鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)合點(diǎn)導(dǎo)致海馬變得不反應(yīng)，甚至在更高的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)變得功能紊亂；而熱系統(tǒng)對(duì)于不斷增加應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的反應(yīng)增加。因此在創(chuàng)傷壓力水平下冷系統(tǒng)變得功能紊亂而此時(shí)熱系統(tǒng)變的高反應(yīng)，這就意味著內(nèi)在編碼在這種條件下變得碎片狀，而不是空間時(shí)間的整合，充實(shí)完整和連貫的。
2.記憶的印痕與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸可塑性(LTP)研究表明正常的記憶印痕形成和學(xué)習(xí)與長(zhǎng)時(shí)程突觸增強(qiáng)(LTP)有關(guān)在海馬的傳入纖維及海馬的內(nèi)部環(huán)路主要形成3個(gè)興奮性突觸連接系統(tǒng)：來(lái)自眶回的前穿質(zhì)(perforantpath,PP)→海馬齒狀回的CA4顆粒細(xì)胞；顆粒細(xì)胞發(fā)出的苔狀纖維(mossyfiber)→CA3錐體細(xì)胞；CA3錐體細(xì)胞發(fā)出的Schaffer側(cè)支→CA1錐體細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)在CA4CA1和CA3神經(jīng)元附近記錄到按刺激強(qiáng)度分級(jí)的誘發(fā)電位形成LTP。誘導(dǎo)LTP的兩個(gè)主要因素是強(qiáng)直刺激的頻率和強(qiáng)度一定強(qiáng)度的刺激可提高單個(gè)刺激引起的EPSP的幅度而一定頻率的刺激可使EPSP產(chǎn)生疊加效應(yīng)作用的結(jié)果使突觸后膜的去極化達(dá)到一定程度，使位于NMDA受體通道內(nèi)阻止Ca2+內(nèi)流的Mg2+移開(kāi)這樣當(dāng)遞質(zhì)與NMDA受體結(jié)合后通道打開(kāi)Ca2+內(nèi)流，胞內(nèi)Ca2+濃度升高繼后觸發(fā)一系列生化反應(yīng)改變膜的性質(zhì)，導(dǎo)致LTP產(chǎn)生Ca2+在LTP誘導(dǎo)過(guò)程中起著重要作用，在低Ca2+溶液中不能誘導(dǎo)產(chǎn)生LTP效應(yīng)高濃度的Ca2+可直接誘導(dǎo)LTP及增強(qiáng)誘導(dǎo)的效果。但是過(guò)高的Ca2+濃度會(huì)造成海馬的損傷分子生物學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：閾下刺激組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物電刺激停止后72h內(nèi)海馬細(xì)胞鈣超載。細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度持續(xù)增高，可促使大量Ca2+沉積于線粒體，導(dǎo)致其氧化磷酸化電子傳遞鏈脫藕聯(lián)ATP合成障礙致使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)離子濃度異常而嚴(yán)重影響神經(jīng)元興奮性；同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度持續(xù)增高還可以通過(guò)與Ca2+結(jié)合蛋白結(jié)合而引發(fā)多種神經(jīng)毒性作用而且在突觸后興奮性傳導(dǎo)、Ca2+內(nèi)流誘發(fā)的突觸活動(dòng)性改變以及活動(dòng)依賴(lài)性核基因長(zhǎng)時(shí)程表達(dá)調(diào)控中有重要意義。
因此當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載導(dǎo)致CaM-CaMKIIa信號(hào)途徑調(diào)控異常時(shí)，可觸發(fā)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)這些復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)鏈啟動(dòng)多級(jí)核轉(zhuǎn)錄因子特別是依賴(lài)性反應(yīng)元件介導(dǎo)的基因調(diào)控路徑引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)程基因表達(dá)、調(diào)控異常，促使CNS神經(jīng)可塑性改變，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)、記憶、行為等認(rèn)知功能障礙與情緒反應(yīng)異常。而患者在強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致海馬內(nèi)Ca2+超載，從而引起應(yīng)激狀態(tài)下的不易消退的長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)或突觸形態(tài)改變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性記憶的障礙。
3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamus-pituitary-adrental,HPA)軸系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控中有重要作用促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin-releasingfactor,CRF)是調(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物應(yīng)激所致內(nèi)分泌，自分泌和行為反應(yīng)最重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)之一。Bremner等通過(guò)對(duì)比檢驗(yàn)患者與正常對(duì)照人群腦脊液CRF含量發(fā)現(xiàn)，前者明顯高于后者，提示PTSD患者體內(nèi)存在HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂。Yehuda(1998)發(fā)現(xiàn)：PTSD與其他應(yīng)激個(gè)體有以下不同：①皮質(zhì)醇的低水平(PTSD的患者可的松水平在尿液和唾液中明顯減低)②糖皮質(zhì)激素受體的敏感性增加③較強(qiáng)的負(fù)反饋抑制④下丘腦-垂體軸的各系統(tǒng)變得愈來(lái)愈敏感。另外Yehuda(2003)又發(fā)現(xiàn)PTSD患者及其后代的可的松水平均成較低的水平。
糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)在HPA軸調(diào)控中亦有重要作用其中皮質(zhì)醇可能有明顯的抗“應(yīng)激”效應(yīng)Yehuda等研究表明，PTSD患者24h尿平均皮質(zhì)醇含量明顯減少血漿基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平降低，淋巴細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目增加，地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)顯示患者HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強(qiáng)，推測(cè)急性創(chuàng)傷應(yīng)激后或慢性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)持續(xù)低皮質(zhì)醇反應(yīng)和HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強(qiáng)。皮質(zhì)醇低水平可延長(zhǎng)中樞和外周對(duì)NE的利用這又可能影響對(duì)事件的記憶的鞏固。因?yàn)椋?a href="/index.php?title=%E5%8A%A8%E7%89%A9%E8%AF%95%E9%AA%8C&action=edit&redlink=1" class="new" title="動(dòng)物試驗(yàn)（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">動(dòng)物試驗(yàn)表明在低皮質(zhì)醇水平基礎(chǔ)上交感神經(jīng)活動(dòng)可促進(jìn)學(xué)習(xí)能力；如果這一過(guò)程發(fā)生于PTSD患者，則對(duì)創(chuàng)傷事件的記憶加強(qiáng)鞏固而且伴有強(qiáng)烈的主觀
痛苦感；這種痛苦可改變?nèi)说男睦砘顒?dòng)(感知思維尤其對(duì)危險(xiǎn)相關(guān)的感覺(jué)以及處理威脅的能力)使得恢復(fù)延緩而反應(yīng)增強(qiáng)可能通過(guò)影響機(jī)體整合創(chuàng)傷經(jīng)歷的能力最終導(dǎo)致PTSD。
在整體的應(yīng)激心理神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)中，腎上腺糖皮質(zhì)激素是認(rèn)知狀態(tài)下一個(gè)客觀變化指標(biāo)，在急性應(yīng)激和慢性應(yīng)激狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素水平都明顯提高。海馬內(nèi)比其他腦區(qū)集中了更高濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體,即Ⅰ類(lèi)鹽皮質(zhì)激素受體(MR)和Ⅱ類(lèi)糖皮質(zhì)激素受體(MR)，因此也是對(duì)應(yīng)激過(guò)程特別敏感的一個(gè)腦區(qū)。當(dāng)腎上腺糖皮質(zhì)激素受體與多數(shù)腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)合，Ⅱ類(lèi)糖皮質(zhì)激素受體和極少數(shù)結(jié)合而當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)的狀態(tài)下腎上腺糖皮質(zhì)激素的循環(huán)濃度提高，Ⅱ類(lèi)糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合得到加強(qiáng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類(lèi)鹽皮質(zhì)激素受體可以通過(guò)增加長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效驗(yàn)(LTP)而增加海馬神經(jīng)可塑性而Ⅱ類(lèi)糖皮質(zhì)激素受體對(duì)LTP起相反作用。因此長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)激引起的腎上腺糖皮質(zhì)激素濃度持續(xù)釋放，或者長(zhǎng)期接受腎上腺糖皮質(zhì)激素的處理能導(dǎo)致海馬容量減少海馬CA3區(qū)樹(shù)突萎縮，頂突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變大量錐體細(xì)胞變薄和脫落，還發(fā)現(xiàn)齒狀回顆粒細(xì)胞的發(fā)生受到抑制一般來(lái)說(shuō)，依賴(lài)海馬的認(rèn)知功能失調(diào)的量和腎上腺糖皮質(zhì)激素的急性影響之間呈倒U型關(guān)系慢性應(yīng)激引起糖皮質(zhì)激素持續(xù)增高引起海馬基因表達(dá)異常導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶的能力受損。
4.PTSD的神經(jīng)解剖的改變和易感性通過(guò)PET研究顯示PTSD患者在某些區(qū)域腦血流嚴(yán)重減低，包括眶額皮質(zhì)前扣帶回、前額葉正中皮質(zhì)(Brodmann’sareas29)梭狀回/顳葉下皮質(zhì)而在后扣帶回，左皮質(zhì)下相關(guān)區(qū)域及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活性增加這些區(qū)域與記憶環(huán)路有關(guān)。PET及功能核磁MRI證實(shí)，杏仁核和前旁邊緣區(qū)對(duì)創(chuàng)傷性刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)；而前扣帶回和視前區(qū)的反應(yīng)性降低(這些區(qū)域與恐懼反應(yīng)有關(guān))LeDoux(1998)發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的恐懼反應(yīng)與杏仁核有關(guān)杏仁核將學(xué)習(xí)得到的感覺(jué)信息結(jié)合到適應(yīng)反應(yīng)(搏斗或逃跑)中去，使機(jī)體作行動(dòng)的準(zhǔn)備(如心輸出量從胃腸道轉(zhuǎn)向肌肉應(yīng)激激素涌進(jìn)血流以提供能量)。這些活動(dòng)發(fā)生先于腦的“思維”部分(涉及大腦皮質(zhì)中的海馬)對(duì)威脅的估量說(shuō)明杏仁核在這里起著“攔路搶劫”(hijacked)的作用。因此LeDoux(1998)提出杏仁核是軀體的表達(dá)陳述部位，它對(duì)任何與創(chuàng)傷匹配的遠(yuǎn)隔問(wèn)題，不需要經(jīng)過(guò)大腦皮質(zhì)察覺(jué)和作出決定，就可激活恐懼反應(yīng)海馬負(fù)責(zé)長(zhǎng)期的陳述記憶，并將新的記憶歸檔(filingaway)。海馬與杏仁核有聯(lián)系，故可以對(duì)其進(jìn)行控制但有兩個(gè)問(wèn)題要注意：①?gòu)男尤屎说胶ｑR的是快速度通道而返回的另一條通道提示海馬對(duì)杏仁核的制服并不是經(jīng)?？赡艿模煌瑯宇~葉前正中皮質(zhì)(一個(gè)可以抑制杏仁核功能的結(jié)構(gòu))的減少加強(qiáng)了杏仁核的表達(dá)，也就增加了創(chuàng)傷記憶的集中和頻發(fā)。PTSD病人海馬體積減小(Yehuda),可以解釋患者的陳述性記憶的缺乏。但是不知這是否發(fā)生在遭遇創(chuàng)傷以前？但就是PTSD的易感因素。②(LindaCarroll,2003.7)發(fā)現(xiàn)PTSD患者的前扣帶回區(qū)(AnteriorCingulateCortex，ACC)明顯小于正常人群ACC在腦的情感調(diào)制過(guò)程中起到幫助患者注意到自身或環(huán)境的作用，而PTSD患者的ACC功能被削弱但是不能表明PTSD遭遇創(chuàng)傷前ACC就較小，但是一旦發(fā)生為PTSD，ACC部分就被侵襲了，這可以幫助我們了解PTSD的患者的臨床癥狀另外腦電圖研究也表明：PTSD患者α波減少而β波增加,β興奮增加超過(guò)額葉正中皮質(zhì)平面和左枕部的區(qū)域βII興奮增加表現(xiàn)在額葉θ波范圍超過(guò)額葉正中區(qū)表明皮質(zhì)的過(guò)度興奮延長(zhǎng)覺(jué)醒時(shí)間額葉對(duì)激活的調(diào)節(jié)失調(diào)，增加θ波興奮可以幫助解釋海馬體積的改變說(shuō)明PTSD患者發(fā)生神經(jīng)生物學(xué)的改變。
另外研究表明：早期嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和治療處理不當(dāng)可以產(chǎn)生一連串的神經(jīng)生物學(xué)改變潛在的影響持續(xù)的腦發(fā)育這些改變表現(xiàn)在多重水平上，神經(jīng)激素[下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamus-pituitary-adrental,HPA)軸系統(tǒng)]的結(jié)構(gòu)和功能；白質(zhì)并質(zhì)體的中央部分和左側(cè)新大腦皮質(zhì)，海馬及杏仁體發(fā)育變得稀疏減低了額枝葉的電激惹能力和小腦蚓部的興奮能力。由于眶額回的稀疏，以及前扣帶回的稀疏，最后延及杏仁體的功能紊亂，既在一定的刺激閾時(shí)，額葉不能執(zhí)行較高級(jí)的對(duì)低層面調(diào)節(jié)功能導(dǎo)致了右側(cè)杏仁體的激活。缺乏對(duì)最先激活的神經(jīng)系統(tǒng)層面的抑制維持了高反應(yīng)(負(fù)面的癥狀)也就減少了靈活的，更自動(dòng)的調(diào)節(jié)功能(正面的癥狀)另外眶額回前扣帶回及杏仁體系統(tǒng)也與自主神經(jīng)系統(tǒng)相聯(lián)系，上述系統(tǒng)的紊亂也導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂它將在一段長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)顯示一對(duì)非相關(guān)聯(lián)的事物的自動(dòng)控制模式既交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)成分共同增加或減少或不成對(duì)非相關(guān)事物的自動(dòng)控制模式，既表現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)部分分離：一部分改變?nèi)笔б簿褪钦f(shuō)自主神經(jīng)系統(tǒng)太容易被一種自動(dòng)平衡狀態(tài)代替一旦代替，就很難再建立平衡，既對(duì)從心理應(yīng)激所表現(xiàn)的迷走神經(jīng)的回縮和恢復(fù)的調(diào)節(jié)無(wú)能。由于早期損害導(dǎo)致神經(jīng)生物學(xué)改變，使這些個(gè)體更容易在成年易患PTSD。
在研究已經(jīng)顯示早期的精神創(chuàng)傷可以使個(gè)體發(fā)生神經(jīng)生物學(xué)改變從而成為PTSD的易感者；也探討了精神應(yīng)激過(guò)于強(qiáng)烈或持久會(huì)導(dǎo)致有關(guān)記憶環(huán)路的損傷和調(diào)節(jié)中樞興奮和抑制過(guò)程中的神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)改變，導(dǎo)致形成PTSD但是其整個(gè)完整的病理機(jī)制的腦圖譜尚未完全清楚但是沿著精神應(yīng)激記憶印痕的產(chǎn)生過(guò)程的探討，特別是對(duì)其神經(jīng)生物學(xué)和神經(jīng)病理生理學(xué)的探討，也許可以最終揭示其機(jī)制?！ ?/p>
形成和發(fā)展
許多人經(jīng)歷了創(chuàng)傷性和應(yīng)激性事件后，會(huì)在接下來(lái)幾天或幾周內(nèi)表現(xiàn)出一些PTSD的癥狀?？商峁┑臄?shù)據(jù)顯示8%的男性和20%的女性會(huì)持續(xù)發(fā)展PTSD，大約有30%的這些個(gè)體會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)整個(gè)后半生的慢性癥狀。
PTSD通常在創(chuàng)傷事件發(fā)生一個(gè)月后出現(xiàn)（在這之前的被稱(chēng)為急性應(yīng)激障礙），但也可能在事發(fā)后數(shù)個(gè)月至數(shù)年間延遲發(fā)作(delay onset )。引發(fā)創(chuàng)傷的事件包括戰(zhàn)爭(zhēng)、暴力犯罪、性侵害、嚴(yán)重交通意外、自然災(zāi)害、技術(shù)性災(zāi)難 (technological disaster)、難民、長(zhǎng)期監(jiān)禁與拷問(wèn)等，罹患PTSD多為直接或接觸創(chuàng)傷事件的幸存者(受害者)、目擊者與救援者。癥狀持續(xù)視患者的狀況有極大不同。
慢性PTSD的發(fā)展過(guò)程通常包含有周期性的伴隨癥狀緩解或消失的癥狀加劇，雖然一些個(gè)體會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重或不會(huì)緩解的癥狀。一些年紀(jì)大的退伍軍人，報(bào)告有持續(xù)一生的慢性癥狀。他們會(huì)在退休后、自己或配偶有身體疾病、或關(guān)于他們軍事服役的提醒（如關(guān)于戰(zhàn)爭(zhēng)事件的周年媒體廣播或聚會(huì)）時(shí)，表現(xiàn)出十分顯著的癥狀?lèi)夯?。 ?/p>
患病率
據(jù)美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(American Psychiatry Association,APA)統(tǒng)計(jì),美國(guó)PTSD的人群總體患病率為1～14％，平均為8％,個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3～58％,女性約是男性的 2倍。德國(guó)研究結(jié)果為人群總體患病危險(xiǎn)性?xún)H為1.3%,而阿爾及利亞研究結(jié)果顯示高達(dá)37.4%,同時(shí)PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性亦高于普通人群,高達(dá)19%。
一般說(shuō)來(lái)，不同的人群或個(gè)體，不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性亦不相同。有研究表明，交通事故后，無(wú)論受傷與否，約25％的兒童會(huì)患PTSD，且缺乏父母關(guān)愛(ài)的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50~75％兒童PTSD患者癥狀會(huì)一直延續(xù)到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。Brimes對(duì)8名空難幸存者研究發(fā)現(xiàn)，按DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷后一周有4名患急性應(yīng)激障礙,一個(gè)月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障礙。另一項(xiàng)對(duì)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)的3000住院士兵研究發(fā)現(xiàn)，有13％的士兵患有PTSD。Goenjian等調(diào)查了1988年國(guó)斯巴達(dá)克地區(qū)地震后的582名受災(zāi)者，74％患PTSD，22％患抑郁障礙。Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，一周后約75％患者主訴有強(qiáng)烈的精神痛苦，3個(gè)月后19％診斷為PTSD，時(shí)點(diǎn)患病率為9％，著者同時(shí)指出，交通事故后患者地早期精神痛苦嚴(yán)重程度、老齡、外傷嚴(yán)重程度等是PTSD患病的主要影響因素 ?！ ?/p>
臨床特征
PTSD的核心癥狀有三組，即：闖入性癥狀、回避癥狀和激惹性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現(xiàn)不完全相同，且年齡愈大，重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)和易激惹癥狀也越明顯。成人大多主訴與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘；兒童因?yàn)榇竽X語(yǔ)言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢(mèng)的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢(mèng)中驚醒、在夢(mèng)中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。
PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴(lài)等多種精神疾患，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。例如Roca等報(bào)道，對(duì)129名主訴記憶障礙的PTSD士兵（DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)）用臨床詢(xún)問(wèn)量表(韋氏智力量表)以及癥狀自評(píng)量表(貝克抑郁量表、簡(jiǎn)明癥狀量表以及分離體驗(yàn)量表)分別檢驗(yàn)患者的智能、記憶以及主觀記憶方面的能力下降情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的記憶評(píng)分與智商、語(yǔ)言記憶指數(shù)等無(wú)相關(guān)，而與抑郁量表及簡(jiǎn)明癥狀量表等顯著相關(guān)。提示PTSD患者主訴記憶障礙并不能真正反映記憶損害，相反它提示了共病情緒障礙的危險(xiǎn)性。Engel等研究參加海灣戰(zhàn)爭(zhēng)的21，224名國(guó)士兵，其中診斷為PTSD的患者平均每人有6.7項(xiàng)軀體主訴，非PTSD患者僅1.2項(xiàng)主訴。Barry研究指出，約60％的PTSD患者至少共病國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)(The International Classification of Sleep Disorder)中的1種，或DSM-Ⅳ中的3種睡眠障礙（14）。Mayou等研究交通事故幸存者發(fā)現(xiàn)，PTSD還增加了高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其他心身疾病的患病危險(xiǎn)性;并且，幼年有創(chuàng)傷經(jīng)歷的PTSD患者更易發(fā)生共病問(wèn)題。如前述Brimes對(duì)8名空難幸存者的研究支持次此觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，有2名患者幼年期曾有過(guò)創(chuàng)傷體驗(yàn)（8）。
Herman等經(jīng)過(guò)研究指出，戰(zhàn)爭(zhēng)所致PTSD可持續(xù)50年，并且共病抑郁的患者自殺危險(xiǎn)性亦增加（15）。簡(jiǎn)而言之，PTSD會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)?！ ?/p>
診斷
美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ-TR）
美國(guó)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙，第四版修訂本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫(xiě)為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種：
（1）患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；
（2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。
2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件：
（1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺(jué)。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。
（2）反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢(mèng)而講不清內(nèi)容。
（3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動(dòng)作或感受（包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)的感覺(jué)，包括發(fā)生了意識(shí)清醒時(shí)或酒醉時(shí)）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。
（4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。
（5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)生理反應(yīng)。
3. 對(duì)此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項(xiàng)以上：
（1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話(huà)。
（2）努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)、或人物。
（3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。
（4）明顯地很少參加有意義活動(dòng)或沒(méi)有興趣參加.
（5）有脫離他人或覺(jué)得他人很陌生的感受。
（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛(ài)戀）。
（7）對(duì)未來(lái)沒(méi)有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個(gè)好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。
4. 警覺(jué)性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項(xiàng)或以上：
（1）難以人睡，或睡得不深；
（2）激惹或易發(fā)怒；
（3）難以集中注意；
（4）警覺(jué)過(guò)高；
（5）過(guò)分的驚嚇?lè)磻?yīng)。
5. 病期（B、C及D的癥狀）超過(guò)1月。
6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。
7. 分類(lèi)：
急性PTSD：病期在3月內(nèi)。
慢性PTSD：病期在3月以上。
延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生?！ ?/p>
國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10-E）
在2007年的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版修訂本》（ICD-10-E）中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和／或延長(zhǎng)的反應(yīng)，這類(lèi)事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動(dòng)、強(qiáng)奸、或其它犯罪活動(dòng)的受害者）。人格特質(zhì)（如強(qiáng)迫、衰弱）或既往有神經(jīng)癥性疾病的歷史等易感因素可降低出現(xiàn)這類(lèi)綜合征的閾值或使其病情更重，但用這些易感因素解釋癥狀的發(fā)生既非必要也不充分。
典型的癥狀包括：在“麻木”感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，不斷地在闖入的回憶（“閃回”）或夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷，與他人疏遠(yuǎn)，對(duì)周?chē)h(huán)境漠無(wú)反應(yīng)，快感缺乏，回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境。一般而言，有可能使患者想到原來(lái)創(chuàng)傷的線索都是害怕和回避的對(duì)象。偶爾可見(jiàn)戲劇性的急性暴發(fā)恐懼、驚恐或攻擊，這些由一些突然喚起對(duì)創(chuàng)傷或原來(lái)反應(yīng)的回憶和／或重演的刺激起扳機(jī)作用而促發(fā)的。
通常存在植物神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過(guò)度警覺(jué)、驚跳反應(yīng)增強(qiáng)、失眠。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。自殺觀念也非罕見(jiàn)。另一個(gè)使情況復(fù)雜化的因素是過(guò)度飲酒和服用藥物。
創(chuàng)傷后，發(fā)病的潛伏期從幾周到數(shù)月不等（但很少超過(guò)6個(gè)月）。病程有波動(dòng)，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。少數(shù)病例表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫?a href="/w/%E4%BA%BA%E6%A0%BC%E6%94%B9%E5%8F%98" title="人格改變">人格改變。
本障礙的診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明它發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)。但是，如果臨床表現(xiàn)典型，又無(wú)其它適宜診斷（如焦慮或強(qiáng)迫障礙，或抑郁）可供選擇，即使事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，給予“可能”診斷也是可行的。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢(mèng)中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠(yuǎn)、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷所必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素?！ ?/p>
中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)
中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)
中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)是由中華精神科學(xué)會(huì)于2000年頒布的《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2008年7月由衛(wèi)生部修改了病程。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、主要表現(xiàn)
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為：
（1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；
（2）持續(xù)的警覺(jué)性增高；
（3）持續(xù)的回避；
（4）對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘；
（5）對(duì)未來(lái)失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過(guò)程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。
2、癥狀標(biāo)準(zhǔn)
（1）遭受對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）；
（2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：① 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；② 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性?xún)?nèi)容的惡夢(mèng)；③ 反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；④ 反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；
（3）持續(xù)的警覺(jué)性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕；
（4）對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來(lái)失去希望和信心。
3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。
4、病程標(biāo)準(zhǔn)
精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見(jiàn)延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月（2008年6月修訂此條）。
5、排除標(biāo)準(zhǔn)
排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。
上述三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基本接軌的。
必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒(méi)有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷?！ ?/p>
臨床癥狀
核心癥狀
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀有三組，即：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。
1. 1 重新體驗(yàn)癥狀
PTSD最具特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）?；颊叱３Ｒ苑浅Ｇ逦?、極端痛苦的方式進(jìn)行著這種“重復(fù)體驗(yàn)”，包括反復(fù)出現(xiàn)以錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)（flashback，癥狀閃回，闖入性癥狀）。此時(shí)，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其它線索時(shí)，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。
患者在創(chuàng)傷性事件后，頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢(mèng)境（夢(mèng)魘）。在夢(mèng)境中，患者也會(huì)反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場(chǎng)景，并產(chǎn)生與當(dāng)時(shí)相似的情感體驗(yàn)?；颊叱３膲?mèng)境中驚醒，并在醒后繼續(xù)主動(dòng)“延續(xù)”被“中斷”的場(chǎng)景，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。
1. 2 回避癥狀
在創(chuàng)傷性事件后，患者對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度。回避的內(nèi)容不僅包括具體的場(chǎng)景，還包括有關(guān)的想法、感受和話(huà)題?；颊卟辉柑峒坝嘘P(guān)事件，避免相關(guān)交談，甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”?；颊咚坪跸Ｍ堰@些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。
在遭遇創(chuàng)傷性事件后，許多患者存在著“情感麻痹”的現(xiàn)象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺(jué)，與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流。患者自己也感覺(jué)到似乎難以對(duì)任何事物產(chǎn)生興趣，過(guò)去熱衷的活動(dòng)也無(wú)法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達(dá)細(xì)膩的情感，對(duì)未來(lái)缺乏思考和規(guī)劃，聽(tīng)天由命，甚至覺(jué)得萬(wàn)念俱灰，生不如死，嚴(yán)重的則采取自殺行為。
1. 3 警覺(jué)性增高（易激惹）癥狀
不少患者則出現(xiàn)睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺(jué)性增高的癥狀?！ ?/p>
兒童
盡管PTSD的核心癥狀為：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現(xiàn)不完全相同。年齡愈大，重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)和警覺(jué)性增高癥狀越明顯；年齡越小，其臨床表現(xiàn)就有其特殊性。成人大多主訴與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘；兒童因?yàn)榇竽X語(yǔ)言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢(mèng)的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢(mèng)中驚醒、在夢(mèng)中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。
2. 1 重新體驗(yàn)
兒童行動(dòng)、使用或者感覺(jué)事件再發(fā)生。
兒童常有噩夢(mèng)，且噩夢(mèng)的內(nèi)容不清晰。
兒童有事件的回放（回憶過(guò)去）或腦中反復(fù)跳出圖象。
2. 2 回避
兒童也許避免談?wù)搫?chuàng)傷事件。
兒童也許避免活動(dòng)、接觸也許提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人。
兒童在面對(duì)令人愉快的事上也許有麻煩與朋友和家庭相處，或者丟失興趣。
兒童可能不表現(xiàn)出他的感覺(jué)或與他年輕的年齡不相適應(yīng)。
兒童也許看自己將來(lái)沒(méi)有希望，也許也擔(dān)心在童年死去。
2. 3 應(yīng)激增加
兒童容易受到情感傷害。
兒童有突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺(jué)。
兒童感到緊張，跳動(dòng)，慌張或者急躁。
兒童在學(xué)校有問(wèn)題或麻煩，要被注意。
兒童有睡眠問(wèn)題?！ ?/p>
共病
PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴(lài)等多種精神疾患，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等心身疾病。
3. 1 共病精神疾患：焦慮、抑郁、睡眠障礙、物質(zhì)依賴(lài)（酒精、藥物）等多種精神疾患。
3. 2 共病心身疾?。焊哐獕骸⒅夤芟?、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其他心身疾病。
據(jù)Roca等報(bào)道，對(duì)129名主訴記憶障礙的PTSD士兵（DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)）用臨床心理測(cè)驗(yàn)量表（韋氏智力量表）以及癥狀自評(píng)量表（貝克抑郁量表、簡(jiǎn)明癥狀量表以及分離體驗(yàn)量表）分別檢驗(yàn)患者的智能、記憶以及主觀記憶方面的能力下降情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的記憶評(píng)分與智商、語(yǔ)言記憶指數(shù)等無(wú)相關(guān)，而與抑郁量表及簡(jiǎn)明癥狀量表等顯著相關(guān)。提示PTSD患者主訴記憶障礙并不能真正反映記憶損害，相反它提示了共病情緒障礙的危險(xiǎn)性。Engel等研究參加海灣戰(zhàn)爭(zhēng)的21224名國(guó)士兵，其中診斷為PTSD的患者平均每人有6.7項(xiàng)軀體主訴，非PTSD患者僅1.2項(xiàng)主訴。
Barry研究指出，約60％的PTSD患者至少共病國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)（The International Classification of Sleep Disorder）中的1種，或DSM-Ⅳ中的3種睡眠障礙。Mayou等研究交通事故幸存者發(fā)現(xiàn)，PTSD還增加了高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其他心身疾病的患病危險(xiǎn)性;并且，幼年有創(chuàng)傷經(jīng)歷的PTSD患者更易發(fā)生共病問(wèn)題。如前述Brimes對(duì)8名空難幸存者的研究支持次此觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，有2名患者幼年期曾有過(guò)創(chuàng)傷體驗(yàn)。
Herman等經(jīng)過(guò)研究指出，戰(zhàn)爭(zhēng)所致PTSD可持續(xù)50年，并且共病抑郁的患者自殺危險(xiǎn)性亦增加。簡(jiǎn)而言之，PTSD會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。
研究指出，戰(zhàn)爭(zhēng)所致PTSD可持續(xù)50年，并且共病抑郁的患者自殺危險(xiǎn)性亦增加。簡(jiǎn)而言之，PTSD會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)?！ ?/p>
危險(xiǎn)因素
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素包括：
精神障礙的家族史與既往史，童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷（如遭受性虐待、10歲前父母離異），性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向，創(chuàng)傷性事件前后有其他負(fù)性生活事件，家境不好，軀體健康狀態(tài)欠佳。
由個(gè)體人格特征，教育程度，智力水平，信念和生活態(tài)度等形成個(gè)體易患性的影響等。
上述因素影響了對(duì)精神性創(chuàng)傷經(jīng)歷的反應(yīng)強(qiáng)度，包括控制力、預(yù)見(jiàn)性和覺(jué)察威脅的程度。嘗試對(duì)自身或其他人最小損傷的能力以及現(xiàn)實(shí)的困惑。
如果患者被傷害或出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或感冒，能夠加劇生物和心理的體驗(yàn)。
高自殺危險(xiǎn)性
PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，高達(dá)19%。這是因?yàn)镻TSD患者不但具有自身的獨(dú)特的癥狀學(xué)特征，還常常伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，某些患者其嚴(yán)重程度甚至達(dá)到合并診斷情緒障礙的標(biāo)準(zhǔn)：包括抑郁癥、焦慮癥等。此外，由于PTSD患者警覺(jué)水平的提高，使得患者對(duì)自身軀體健康狀況的關(guān)注加強(qiáng)，并伴發(fā)嚴(yán)重的睡眠障礙，相關(guān)研究表面，約60％的PTSD患者至少共病國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)中的1種，或DSM-Ⅳ中的3種睡眠障礙。同時(shí)長(zhǎng)期的精神緊張和失眠也會(huì)加重機(jī)體的生理負(fù)荷，增加了諸如高血壓，冠心病，消化性潰瘍，腫瘤和其他心身疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這些軀體因素與心理因素相互作用的結(jié)果，往往會(huì)進(jìn)一步降低PTSD患者對(duì)心理創(chuàng)傷和社會(huì)生活壓力的應(yīng)對(duì)能力，加深他們的主觀絕望感，從而提高了他們的自殺風(fēng)險(xiǎn)?！ ?/p>
心理評(píng)估
在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心癥狀共有17條。目前，PTSD的評(píng)估量表大多數(shù)是根據(jù)這17條進(jìn)行編制的。
1、臨床醫(yī)師專(zhuān)用PTST量表（Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS）
CAPS包括30個(gè)項(xiàng)目。用以分析和診斷PTSD的全部17種癥狀。以及與其相關(guān)、經(jīng)?？梢杂^察到的特征。CAPS同時(shí)也包括社會(huì)與職業(yè)功能的評(píng)分，以及對(duì)病情的反應(yīng)態(tài)度的評(píng)估。
完整測(cè)試大約需要一個(gè)小時(shí)。若只進(jìn)行癥狀測(cè)試以便于診斷，大約需要半小時(shí)。
2、PTSD癥狀會(huì)談量表（PTSD Symptom Scale Interview, PSS-I）
由PTSD的17項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)癥狀組成問(wèn)卷，并按0-3分的四個(gè)等級(jí)評(píng)分。完成時(shí)間約20分鐘，可在臨床上廣泛應(yīng)用。
3、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表 (post-traum atic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)
由包括PTSD的17項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)癥狀在內(nèi)的24個(gè)項(xiàng)目組成。項(xiàng)目分為可劃分為對(duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀)、警覺(jué)性增高和社會(huì)功能受損5個(gè)部分。采用5級(jí)評(píng)分法。
4、事件影響量表（The Impact of Event Scale – Revised, IES-R）
IES為15項(xiàng)，修訂版（IES-R）為22項(xiàng)，包含了PTSD的三大核心癥狀。按0-4分的五個(gè)等級(jí)評(píng)分。完成時(shí)間為20-30分鐘。
5、創(chuàng)傷后應(yīng)激的賓思量表（Penn Inventory for Post-traumatic Stress）
問(wèn)卷共26個(gè)項(xiàng)目，用于意外事件的受害者和退伍軍人。
6、與戰(zhàn)爭(zhēng)有關(guān)的PTSD密西西比量表（Mississippi Scale for Combat-Relates PTSD）
問(wèn)卷共35個(gè)項(xiàng)目，并按1-5分的五個(gè)等級(jí)評(píng)分。主要用于測(cè)量與戰(zhàn)爭(zhēng)有關(guān)的PTSD。
7、創(chuàng)傷后診斷量表（Post-traumatic Diagnosis Scale, PTDS）
PTSD在評(píng)估時(shí)，開(kāi)始用12個(gè)問(wèn)題來(lái)檢核個(gè)體可能遭受過(guò)的創(chuàng)傷事件。然后，用17項(xiàng)癥狀的四級(jí)評(píng)分法來(lái)評(píng)估過(guò)去30天內(nèi)每項(xiàng)癥狀發(fā)生的頻率。
8、PTSD檢測(cè)表（PTSD Checklist, PCL）
有普通民眾使用或軍人使用的兩種版本，17項(xiàng)癥狀作為評(píng)定項(xiàng)目。發(fā)生頻率按4級(jí)評(píng)分法，嚴(yán)重程度按5級(jí)評(píng)分法。
9、明尼蘇達(dá)第二版的肯恩PTSD量表（Keane PTSD Scale of the MMPI-2）
由42個(gè)從明尼蘇達(dá)人格測(cè)驗(yàn)第二版（MMPI-2）中抽取的項(xiàng)目組成。主要測(cè)定PTSD患者的異常人格特征?！ ?/p>
檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
本病尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)出現(xiàn)其他病癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示其他病癥的陽(yáng)性結(jié)果
其它輔助檢查
本病目前尚無(wú)特異性輔助實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)其他病癥輔助實(shí)驗(yàn)室檢查顯示其他病癥的陽(yáng)性結(jié)果
危機(jī)干預(yù)及評(píng)價(jià)
詳情
危機(jī)干預(yù)的目的是預(yù)防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延。危機(jī)干預(yù)具有短程、及時(shí)和有效的特點(diǎn)，因此，干預(yù)重點(diǎn)是預(yù)防疾病和緩解癥狀，目前主要的干預(yù)措施是認(rèn)知行為方法、心理疏泄、嚴(yán)重應(yīng)激誘因疏泄治療、想象回憶治療、以及其他心理治療技術(shù)的綜合運(yùn)用?！ ?/p>
心理疏泄
1） 心理疏泄（psychological debriefing, PD）和嚴(yán)重應(yīng)激誘因疏泄治療(critical incidence stress debriefing, CISD)
Chemtob曾對(duì)夏威夷風(fēng)暴災(zāi)害后的人群進(jìn)行PD干預(yù)的交叉對(duì)比研究，干預(yù)6個(gè)月后用IES(impact of event scale, 事件影響量表)、BSI（brief symptom inventory, 簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷）評(píng)定，結(jié)果提示創(chuàng)傷后PD干預(yù)是有效和可行的。Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員隨機(jī)分配到即刻PD治療組（10小時(shí)內(nèi)）和延遲PD治療組（48小時(shí)后）。分別收集4組評(píng)分：疏泄時(shí)、疏泄后2天、疏泄后4天、及搶劫后2周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者疏泄時(shí)的癥狀出現(xiàn)頻度及嚴(yán)重程度無(wú)差別，但以后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分檢查即刻組較延遲組評(píng)分低。即癥狀的出現(xiàn)頻度及嚴(yán)重程度隨時(shí)間而減少，但延遲組減少不明顯。此結(jié)果支持應(yīng)對(duì)搶劫受害者進(jìn)行即刻疏泄。但是，Myow等對(duì)交通事故后住院患者進(jìn)行研究，用IES和BSI對(duì)接受PD干預(yù)和未干預(yù)的對(duì)照組進(jìn)行入組前、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后3年評(píng)定，結(jié)果顯示干預(yù)組的創(chuàng)傷后3年BSI評(píng)分、旅行焦慮、疼痛、軀體疾病、社會(huì)功能的總體水平，以及生活資金問(wèn)題等方面均較對(duì)照組未接受干預(yù)的患者差。闖入性癥狀和回避性癥狀接受干預(yù)后仍存在，相反未接受干預(yù)的患者癥狀卻消失。Bisson等將136例燒傷患者隨機(jī)分配到PD干預(yù)組和未干預(yù)的對(duì)照組。對(duì)隨訪到的110例（83％）入組者創(chuàng)傷3月及13月后進(jìn)行IES和BSI評(píng)定，16例（26％）接受PD者13個(gè)月后診為PTSD，對(duì)照組僅4例（9％），提示早期給予心理疏泄幫助創(chuàng)傷應(yīng)激者療效并不理想。值得注意的是，接受干預(yù)組患者初始癥狀評(píng)分較高，且燒傷的嚴(yán)重程度亦較對(duì)照組高，由于存在此干擾因素，會(huì)影響本試驗(yàn)結(jié)論的可靠性。Rose等假設(shè)談?wù)搫?chuàng)傷經(jīng)歷能阻止精神障礙的發(fā)展，為此進(jìn)行兩項(xiàng)簡(jiǎn)短干預(yù)、宣教和心理疏泄的心理治療方法（宣教即解釋正常的PTSD反應(yīng)，疏泄即深入探討受害經(jīng)過(guò)），以檢驗(yàn)簡(jiǎn)短干預(yù)能否阻止暴力犯罪受害者的不良情緒反應(yīng)。本試驗(yàn)將157受害者隨機(jī)分配到宣教組、宣教和心理疏泄組、以及僅作一般體檢的對(duì)照組。對(duì)隨訪了6個(gè)月的138名受害者，隨訪了11個(gè)月92名受害者的癥狀進(jìn)行分析，結(jié)果顯示精神癥狀隨時(shí)間推移而改善，但各組之間無(wú)顯著差異。此結(jié)果不支持對(duì)暴力受害者進(jìn)行簡(jiǎn)短干預(yù)能預(yù)防PTSD的發(fā)生和發(fā)展的假設(shè)。此外，Deahl等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)波斯尼亞維和部隊(duì)的英國(guó)士兵進(jìn)行PD 和CISD干預(yù)，結(jié)果顯示PD干預(yù)組僅酗酒的危險(xiǎn)性降低了。另外，軀體疾病也是一種創(chuàng)傷事件，Neel等研究發(fā)現(xiàn)危機(jī)干預(yù)可幫助植入除顫器患者適應(yīng)術(shù)后生活并減輕其病痛感。
Suzanna等對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，檢索對(duì)一個(gè)月內(nèi)遭受創(chuàng)傷的患者給予一次會(huì)談性干預(yù)的有關(guān)文獻(xiàn)，干預(yù)方式包括各種形式的情緒處理、鼓勵(lì)回憶或情緒反應(yīng)正?；?。結(jié)果11篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，有2篇結(jié)論完全相反，總的結(jié)果顯示單次會(huì)談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預(yù)防PTSD發(fā)生，即一次性疏泄不能降低焦慮或抑郁、心理障礙的患病率。Rose和Bisson 也進(jìn)行過(guò)類(lèi)似的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧。有關(guān)短期早期干預(yù)創(chuàng)傷的療效隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H找到6篇，結(jié)果為2篇有效，2篇無(wú)明顯差異，2篇無(wú)效。
想象回憶治療
想象回憶治療(imaging rehearsal therapy ,IRT)
Barrey等對(duì)墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性創(chuàng)傷后的PTSD女性患者隨機(jī)分為接受IRT治療組（n=88）和非IRT治療組(n=80)。經(jīng)過(guò)3次治療后，隨訪3～6個(gè)月，結(jié)果顯示:治療組患者每晚惡夢(mèng)次數(shù)及每周惡夢(mèng)天數(shù)較對(duì)照組有顯著改善，且65％的治療組患者PTSD癥狀得到改善，而69％的對(duì)照組患者無(wú)改善或癥狀加劇。提示IRT對(duì)治療共病睡眠障礙的患者可能有效 ?！ ?/p>
其他心理治療技術(shù)
有一項(xiàng)對(duì)南非圣會(huì)教堂大屠殺的19名幸存者進(jìn)行事件敘述的研究，結(jié)果幸存者對(duì)屠殺進(jìn)行了有宗教信仰意義的描述，其認(rèn)知主要受宗教的影響，提示運(yùn)用宗教信仰知識(shí)對(duì)有一定信仰的幸存者進(jìn)行干預(yù)可能是一個(gè)治療方向。Everly認(rèn)為有牧師的社區(qū)具有強(qiáng)大的恢復(fù)創(chuàng)傷的功能，對(duì)諸如恐怖、天災(zāi)人禍等異常應(yīng)激事件的危機(jī)干預(yù)，牧師所進(jìn)行的一系列安慰活動(dòng)作為危機(jī)干預(yù)策略之一可能是行之有效的 。
藥物治療
藥物治療是PTSD的重要治療手段之一。應(yīng)激早期應(yīng)用BZ可預(yù)防PTSD的發(fā)生，但長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致依賴(lài)，停藥出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，還損害認(rèn)知功能，不宜首選。SSRIs抗抑郁藥療效和安全性好，不良反應(yīng)輕。被推薦為一線用藥。其他新型抗抑郁藥和非BZ類(lèi)抗焦慮藥療效較好，不良反應(yīng)輕，是治療PTSD較有前途的藥物。TCAs和MAOIs療效肯定，但不良反應(yīng)較多，應(yīng)用要謹(jǐn)慎。由于各種藥物的作用機(jī)制不同，一種治療無(wú)效可選用其他藥物治療，并給予合適的療程和劑量。
理想的藥物治療是能夠針對(duì)特定的生理心理系統(tǒng)的作用選擇特殊類(lèi)別的藥物。然而，目前解答多數(shù)關(guān)于PTSD的藥物治療，還是使用抗抑郁劑和抗焦慮劑。也就是對(duì)癥治療。在使用中。應(yīng)以抑郁、焦慮量表作為臨床檢測(cè)。
藥物治療對(duì)PTSD病人至少有三種潛在的好處：改善癥狀、治療共病疾患、減輕會(huì)干擾心理治療和/或日常功能的相關(guān)癥狀。
應(yīng)注意一種藥治療無(wú)效的病人，可能對(duì)另一種有效。因?yàn)椴煌乃幾饔脵C(jī)制不盡相同，所作用的，癥狀群也不同。PTSD對(duì)藥物治療起效是相對(duì)較慢的，治療2周無(wú)效，不能說(shuō)明該藥物無(wú)效，4周時(shí)只有50％有效，8周或更長(zhǎng)的療程才更能體現(xiàn)藥物的真正療效，甚至更長(zhǎng)的療程才能獲得最佳療效。
目前用于PTSD治療的藥物較多，主要有苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥、抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、抗驚厥藥等。早期以三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）、苯二氮卓類(lèi)等為主。近10多年來(lái)被副反應(yīng)較少的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)（SSRIs）取代?！ ?/p>
抗抑郁藥
研究表明，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等對(duì)PTSD均有不同程度的療效。其中SSRIs類(lèi)藥物帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等療效和安全性更好，還能提高患者的生活質(zhì)量，改善睡眠。舍曲林是第一個(gè)由FDA批準(zhǔn)的治療PTSD和其導(dǎo)致的慢性疾病狀態(tài)的藥物。SSRI不僅對(duì)PTSD癥狀有明顯改善作用，且可維持療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。并且不僅能改善PTSD癥狀影響的總體功能，而且對(duì)PTSD的共患疾病和相關(guān)癥狀也有治療作用。SSRIs的療效通常比其他抗抑郁劑肯定，但胃腸道和性方面的副作用限制了他們的應(yīng)用。
抗焦慮藥
苯二氮卓類(lèi)（benzodiazepines，BZ）抗焦慮藥
BZ因療效好，見(jiàn)效快，問(wèn)世后迅速取代巴比妥類(lèi)藥物成為抗焦慮的首選藥。BZ能降低警覺(jué)程度、抑制記憶的再現(xiàn)過(guò)程而用于PTSD的治療。BZ長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致成癮，在停藥時(shí)出現(xiàn)反跳或戒斷癥狀，對(duì)老年患者可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，增加跌倒、骨折的危險(xiǎn)，不宜作為首選藥物。新型非BZ類(lèi)抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮等，能改善PTSD患者的核心癥狀、認(rèn)知障礙，不損害精神運(yùn)動(dòng)功能，也不導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛和停藥綜合征。但有眩暈、頭痛、惡心等不良反應(yīng)．其半衰期較短，要求每日規(guī)律服藥，會(huì)影響服藥依從性。
苯二氮類(lèi)藥物很有用，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?。在近期?chuàng)傷的幸存者中，苯二氮類(lèi)藥物可減少焦慮和覺(jué)醒，并改善睡眠。然而，長(zhǎng)期使用未必有效。在一項(xiàng)針對(duì)患有急性應(yīng)激障礙的創(chuàng)傷幸存者（即創(chuàng)傷后1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生）的研究中，治療睡眠短期使用苯二氮類(lèi)藥物與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的急性減少有關(guān)。不過(guò)，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，早期和長(zhǎng)期的使用苯二氮類(lèi)藥物，實(shí)際上與隨后高比率的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)。這一點(diǎn)提示苯二氮類(lèi)藥物可用來(lái)治療極端喚醒、失眠、和焦慮，但是對(duì)他們的使用應(yīng)該有時(shí)間限制。其他的藥物代理對(duì)治療患有急性創(chuàng)傷應(yīng)激個(gè)體的失眠也可能有所幫助。低劑量的trazadone、nefazadone、以及阿米替林都是可供選擇的?！ ?/p>
抗驚厥藥物
PTSD中睡眠障礙如失眠和噩夢(mèng)通常對(duì)抗抑郁藥物反應(yīng)不良。新型抗驚厥藥物?？捎脕?lái)加速睡眠，治療后大部分患者睡眠持續(xù)時(shí)間有中度或以上的改善，噩夢(mèng)頻率明顯降低?！ ?/p>
非典型抗精神病藥物
有一部分PTSD患者存在闖入性的、類(lèi)似精神病的癥狀，因此提出具有5-羥色胺功能特性的抗精神病藥物也可用于PTSD的治療。對(duì)PTSD藥物治療的研究主要集中在5-HT能抗抑郁藥上，然而類(lèi)精神病性癥狀是PTSD的重要組成部分，非典型抗精神病藥具有獨(dú)特的5-HT作用，對(duì)PTSD會(huì)有所幫助。盡管這類(lèi)藥物不作為PTSD治療的首選藥物，但可控制行為紊亂癥狀、情感爆發(fā)、自傷等。
甲狀腺素
作為SSRI類(lèi)藥物治療的增強(qiáng)劑，尤其是治療有抑郁癥狀的PTSD患者有更好的療效。
去甲腎上腺體素的應(yīng)用尚未研究用于急性應(yīng)激反應(yīng)的治療。但是，與慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的幾個(gè)公開(kāi)的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)被實(shí)施了。這些藥物代理對(duì)于那些意圖控制過(guò)度覺(jué)醒、易激惹攻擊、侵入性記憶和失眠的病人而言是有用的。低劑量的普萘洛爾也被成功地用于作戰(zhàn)怯場(chǎng)和行為焦慮之中，因?yàn)樗{(diào)節(jié)身體和壓力的認(rèn)知表象。不過(guò)，臨床醫(yī)生應(yīng)該給心血管疾病的幸存者開(kāi)可樂(lè)定、胍法辛和普萘洛爾。這是因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)降低血液壓力。此外，如果高血壓當(dāng)事人的血液濃度下降或突然停止，可樂(lè)定可引起反彈。此外，醫(yī)生不應(yīng)該對(duì)糖尿病患者的處方進(jìn)行限定，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)干擾交互調(diào)節(jié)激素對(duì)低血糖的反應(yīng)性?！ ?/p>
影響因素
Everly等認(rèn)為與改變?nèi)祟?lèi)行為的其他任何努力一樣，危機(jī)干預(yù)同樣也存在著危險(xiǎn)。其中之一是不成熟的干預(yù)，不僅浪費(fèi)寶貴的資源，而且還干擾某些受害者的創(chuàng)傷自然恢復(fù)過(guò)程。因此，首先要明確危機(jī)的性質(zhì)，然后再考慮是否需要干預(yù)、如何干預(yù)、以及估計(jì)幫助的后果，要避免對(duì)危機(jī)進(jìn)行急功近利、嘩眾取寵等不成熟的危機(jī)干預(yù)。心理疏泄治療雖然是目前用于幫助創(chuàng)傷和危機(jī)個(gè)體的最常用方法之一，迅速推廣它仍需要慎重考慮。但PTSD干預(yù)中良好的治療性醫(yī)患關(guān)系非常重要，它能降低干預(yù)產(chǎn)生不良后果的可能性，因此，治療醫(yī)師如何與患者建立起信任和合作關(guān)系以利于早期疏泄干預(yù)尤為重要。
不同人群、不同個(gè)體、不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性不完全相同，并且PTSD會(huì)阻礙兒童心理正常健康發(fā)展。PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴(lài)等精神疾病，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。共病抑郁增加了患者的自殺危險(xiǎn)，PTSD的自殺率為19％。PTSD的主要的干預(yù)措施是包括PD等的認(rèn)知行為治療技術(shù)。目前的研究表明，PTSD的心理危機(jī)干預(yù)效果不肯定，其可能的影響因素有: 1）缺乏PTSD危機(jī)干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)，即干預(yù)技術(shù)不成熟，對(duì)不同的創(chuàng)傷選擇的干預(yù)措施不恰當(dāng)；2）對(duì)PTSD干預(yù)效果評(píng)定項(xiàng)目不全面，PTSD存在共病，評(píng)定不應(yīng)局限于PTSD的特征癥狀的消失或減少；3）心理治療受醫(yī)患關(guān)系的影響而效果不同; 4）有待于研究新的更有效干預(yù)技術(shù)?！ ?/p>
康復(fù)處理
大多數(shù)的PTSD患者，并不需要住院治療。即使住院治療，其住院時(shí)間一般為4-6周。因此，在門(mén)診治療時(shí)如何選擇心理師，在日常生活中應(yīng)該采取哪些應(yīng)對(duì)措施，就顯得非常重要。
（一）門(mén)診治療的PTSD患者如何選擇心理師
1、尊重你和你的想法；
2、鼓勵(lì)你充分表現(xiàn)自己，當(dāng)你不同意他所說(shuō)的時(shí)候，不表現(xiàn)出不高興；
3、不低估你的感受，尊重你的感受；
4、在你做好心理準(zhǔn)備前，不逼著你敘述過(guò)程；
5、治療師應(yīng)該和你一起制定適合你的治療目標(biāo)，還應(yīng)該告知治療方法、時(shí)間長(zhǎng)短、如何衡量治療效果；
6、治療師應(yīng)該可以回答你提出的任何關(guān)于治療的問(wèn)題。
（二）PTSD患者的日常應(yīng)對(duì)方法
1、了解PTSD的知識(shí)，請(qǐng)了解你不是孤立無(wú)援的、脆弱的，或者失常的人；你的反應(yīng)是人類(lèi)對(duì)于災(zāi)難的正常應(yīng)激機(jī)能；
2、和親人、朋友、醫(yī)生講述你的感受和癥狀；
3、與其他的PTSD患友們建立聯(lián)系，彼此支持；
4、能夠意識(shí)到自己出現(xiàn)緊張（Stress）的癥狀；
5、使用洗澡、聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、沉思、瑜伽、祈禱或鍛煉的方式來(lái)放松；
6、你也可以更投入地工作，或參與社區(qū)活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力；
7、不能靠喝酒、吸毒、吸煙等方式來(lái)逃避創(chuàng)傷；
8、健康飲食、飲水，保證足夠睡眠；
9、PTSD或抑郁的患者可能有自殺的念頭，當(dāng)你有這種念頭時(shí)，要及時(shí)告訴你信任的家人，朋友，或醫(yī)生。有的地區(qū)已有自殺干預(yù)熱線。請(qǐng)一定使用這些幫助。
10、當(dāng)一種方法不再能夠有效控制你的癥狀時(shí)，你應(yīng)該馬上向心理醫(yī)生或心理師尋求幫助?！ ?/p>
護(hù)理
安全和生活護(hù)理
①提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。由于應(yīng)激相關(guān)障礙病人富有暗示性，不能將其同癥狀豐富的病人安排在同一病室以免增加新癥狀或使原有癥狀更頑固。②應(yīng)尊重病人，允許保留自己的天地和注意尊重其隱私。
③加強(qiáng)觀察和關(guān)心病人(但不被病人意識(shí)到)。加強(qiáng)不安全因素和危險(xiǎn)物品的管理以便早期發(fā)現(xiàn)自殺、自傷或沖動(dòng)行為的先兆防患于未然。
④應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)作期應(yīng)耐心喂飯一時(shí)不能進(jìn)食可稍緩喂飯。對(duì)有軀體化癥狀的病人應(yīng)用暗示性言語(yǔ)引導(dǎo)緩慢進(jìn)食，或分散注意力，避免其全神貫注自己的進(jìn)食障礙而妨礙進(jìn)食同時(shí)應(yīng)在少量進(jìn)食后，可用沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)的事實(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)食。
⑤對(duì)有自理缺陷(如心因性木僵)的病人做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)飲食護(hù)理，必要時(shí)可鼻飼飲食，保證其營(yíng)養(yǎng)的需要，對(duì)心因性木僵病人同樣要定時(shí)翻身，做好皮膚、口腔等護(hù)理防止褥瘡利用病人有暗示性的特點(diǎn)，以暗示言語(yǔ)鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)地加強(qiáng)自主功能訓(xùn)練。
⑥參加以?shī)蕵?lè)性游藝為主的活動(dòng)使病人在松弛的環(huán)境中分散注意力避免對(duì)疾病過(guò)分關(guān)注，忘記心身痛苦?！ ?/p>
心理護(hù)理
①建立良好的護(hù)患關(guān)系談話(huà)時(shí)，要態(tài)度和藹，注意傾聽(tīng)提問(wèn)要扼要著重當(dāng)前問(wèn)題，給予簡(jiǎn)明的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人回憶自己心理創(chuàng)傷所致應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙發(fā)作時(shí)的感受和應(yīng)對(duì)方法接納病人的焦慮和抑郁感受并討論和教會(huì)應(yīng)對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)作的簡(jiǎn)易方法。
②每天定時(shí)接觸病人，分析應(yīng)激相關(guān)障礙癥狀和惡劣心境的原因和危害。使病人認(rèn)識(shí)到對(duì)自身病癥的過(guò)度關(guān)心和憂(yōu)慮無(wú)益于恢復(fù)健康用支持性言語(yǔ)幫助病人渡過(guò)困境并且輔導(dǎo)病人有效地應(yīng)對(duì)困難。幫助列出可能解決問(wèn)題的各種方案，并協(xié)助分析各方案的優(yōu)缺點(diǎn)。當(dāng)初步獲效時(shí)應(yīng)及時(shí)表?yè)P(yáng)。
參看
- 《地震災(zāi)后常見(jiàn)病多發(fā)病中醫(yī)藥治療手冊(cè)》- 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
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