基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/方法學(xué)評價
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白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類有兩種方法：一種是顯微目視法，一種是血液分析儀方法。顯微鏡法是基礎(chǔ)，血細(xì)胞分析儀在要根據(jù)顯微鏡法準(zhǔn)確計(jì)數(shù)結(jié)果進(jìn)行校正后方能使用，但這種計(jì)數(shù)不同于常規(guī)工作進(jìn)行的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的總變異系數(shù)為：
（公式中nb為所見實(shí)際數(shù)目，nc為用計(jì)算盤的次數(shù)，np為用吸管的次數(shù)）。
在一個標(biāo)本中，只有使用多支吸管，使用多次（個）計(jì)數(shù)盤，計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)量達(dá)到一定程度時，才能避免細(xì)胞在計(jì)數(shù)盤分布的固有誤差，計(jì)數(shù)盤和吸管的系統(tǒng)誤差和操作隨機(jī)誤差的影響，使計(jì)數(shù)結(jié)果接近真值。一般在進(jìn)行血細(xì)胞分析儀校正時，應(yīng)使用這種方法。但實(shí)常規(guī)檢驗(yàn)中，目視法很難達(dá)一上述在求。由于上述各方面誤差的影響，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的重復(fù)性和準(zhǔn)確相對較差。經(jīng)過嚴(yán)格校正的血細(xì)胞分析儀，由于計(jì)數(shù)細(xì)胞多，計(jì)數(shù)的每個步驟都可標(biāo)準(zhǔn)化，便于質(zhì)量控制（特別是全自動血液分析儀），計(jì)數(shù)的精確性、準(zhǔn)確性均較高（CV可在2%以下）。這一點(diǎn)在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)時也是相似的。
儀器法白細(xì)胞分類有兩大類：一類是電阻抗法，這類儀器是根據(jù)溶血劑作用后的白細(xì)胞大小，人為地分成幾個部分，顯然這種分類是不夠準(zhǔn)確的。另一類是利物用各種高科技技術(shù)聯(lián)合對同一白細(xì)胞的體積、細(xì)胞核形狀及胞質(zhì)中顆粒進(jìn)行檢測，綜合分析后，進(jìn)行細(xì)胞分類。這種多方位檢測分類法，可較準(zhǔn)確地進(jìn)行白細(xì)胞分類，但仍不能準(zhǔn)確地檢查白細(xì)胞形態(tài)的病理變化，特別是對幼稚白細(xì)胞的檢測。因此必須強(qiáng)調(diào)，儀器法白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，只能提供正常血液標(biāo)本（血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)均正常）中各種白細(xì)胞數(shù)目的大致分布情況或?yàn)槌Ｒ?guī)工作進(jìn)一步鏡檢提供篩選的信息，而決定不能完全代替油浸顯微鏡下進(jìn)行的白細(xì)胞分燈檢查，另外由于目視法與儀器法實(shí)驗(yàn)方法的不同，且全自動力血液分析儀多使用靜脈血檢測，儀器法測定值的參考范圍與傳統(tǒng)使用的目視法的參考值有所差異，表2-6是近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)介紹的靜脈血全自動血細(xì)胞公析儀的正常參考范圍。
表2-6（1） 血細(xì)胞分析儀檢測靜脈血各項(xiàng)參數(shù)胡考值
| WBC（109/L） | WCV（FL） | WCH（pg） | WCHC（g/l） | RDW（%）PLT（109/L） | |
| 男 女 | 男 女 | 男 女 | 男 女 | ||
| 周子秋 （臺灣1993） |
3.9～9.7 3.5～9.1 |
83～101 80～101 |
28.2～34.7 26.4～34.3 |
31.8～36.4 31.3～36.1 |
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| Williams(紐約1995) | 4.4～11.3 | 80～96.1 | 27.5～33.5 | 334～355 | 11.5～14.5172～450 |
| 叢玉隆等（北京1996） | 3.48～9.48 | 80～98 | 27.2～34.3 | 320～360 | 10.9～15.398.7～302.9 |
| Bassman | 3.7～8.5 | 81～100 | 27～31.2 | 318～354 | 12.4～14.8142～424 |
表2-6（2） 血細(xì)胞分析儀檢測靜脈血各項(xiàng)參數(shù)參考值 ［續(xù)表（1）］
| RBC（1012/L） | Hb(g/L) | Hct | |||||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | ||
| 周子秋 | 4.5～5.7 | 3.8～5.1 | 135～170 | 115～150 | 0.40～0.51 | 0.345～0.44 | |
| Williams | 4.5～5.9 | 4.1～5.1 | 140～175 | 123～153 | 0.42～0.50 | 0.36～0.45 | |
| 叢玉隆等 | 4.3～5.86 | 3.77～5.17 | 137～139 | 116～155 | 0.40～0.517 | 0.367～0.467 | |
| Bassman | 4.7～6.13 | 141～181 | 0.437～0.583 | ||||
1）摘自：周子秋主編，實(shí)用臨床檢查，1993
2）摘自：Williams 主編，hematology，第15版，1995
3）摘自：北京市成人靜脈血正常參考值調(diào)查，中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1996（3）
4）摘自：Bassmen主編， Automateb BloocBlood Countw and Differentials，1986
雖然血液分析儀提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性和準(zhǔn)確性，但先進(jìn)的儀器應(yīng)用，必須有一套全面質(zhì)量管理措施，性質(zhì)在有高素質(zhì)的技術(shù)人員。這方面包括：
1．操作人員上崗前的培訓(xùn)
（1）上崗前在接受良好的培訓(xùn)。要對儀器的原理、操作規(guī)程、使用注意事項(xiàng)、異常報(bào)警的含義、引起實(shí)驗(yàn)誤差的因素及如何維護(hù)要有充分的了解，掌握ICSH推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法校正儀器的每一個測試參數(shù)的程序。
（2）注意在分析前、中、后每一步的質(zhì)量控制，注意病人生理或病理因素給實(shí)驗(yàn)造成的誤差或服用藥物的干擾作用。隨時監(jiān)控儀器的工作狀態(tài)，注意工作環(huán)境的電壓變化和磁場、聲的干擾。根據(jù)質(zhì)控圖的變化及時進(jìn)行儀器的調(diào)試，測試后要根據(jù)臨床診斷、直方圖變化、各項(xiàng)參數(shù)的關(guān)系，確認(rèn)無誤后方能發(fā)出報(bào)告。
2．儀器的鑒定：新儀器安裝后，或每次維修后，必須對儀器的技術(shù)性能進(jìn)行測試和評價，這對保證檢驗(yàn)質(zhì)理將起到重要作用。ICSH公布了對電子血球計(jì)數(shù)儀的評價方案。在細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定方面在鑒定儀器測試杯本的總變異、攜帶污染率、線性范圍、可比性和準(zhǔn)確性。一般而言，白細(xì)胞計(jì)數(shù)總變異在3%以睛，攜帶污染率小于2%，線性范圍較寬，重復(fù)性小于3%時，可滿足臨床測試需在。在電阻抗法白細(xì)胞分類部分應(yīng)注意細(xì)胞分類結(jié)果的重復(fù)性，與顯微鏡檢查的相關(guān)程度及能否在直方圖顯示血液中存在一定數(shù)量異常細(xì)胞等。
3．儀器的校正：儀器經(jīng)鑒定全格且，需要進(jìn)一步校正，校正方法根據(jù)不同儀器的要求進(jìn)行。校正時最好使用經(jīng)參考（此儀器已用國際參考方法校正）標(biāo)定的新鮮血液。在無參考儀器的單位，應(yīng)用嚴(yán)格手工法得出各項(xiàng)參數(shù)值后，進(jìn)行儀器校正。
4．標(biāo)本的采集和運(yùn)送：全自動血細(xì)胞分析儀一般在求用抗凝的靜脈血，盡可能不用皮膚穿刺采血，因?yàn)椴煌课黄つw穿刺血的細(xì)胞成分和細(xì)胞與血漿的比例常不一致與靜脈血的差別則更大，從技術(shù)角度講，毛細(xì)管采血時較少，特別對一些全自動的儀器，不易采到足夠量血，更不能在有疑問時重復(fù)檢查。因此除少數(shù)不易取得靜脈血，如嬰兒、大面積燒傷及某些需要經(jīng)黨采血檢查的病例（如血液病、腫瘤化療等）外，均就用靜脈血做實(shí)驗(yàn)。使用半自動血液分析儀時也可用手指血進(jìn)行。
上述抗凝血在室濕下，WBC、RBC、PLT可穩(wěn)定24h，白細(xì)胞分類可穩(wěn)定6-8h，血紅蛋白可穩(wěn)定數(shù)日。但鏡下白細(xì)胞分類，2小時后粒細(xì)胞形態(tài)即有變化，故需作鏡檢下分類者，應(yīng)及早推制血片。雖然40C條件可延長血液貯存期，但血小板不宜在低溫下貯存，因會影響PLt MPV值，故如不能及時檢查時，血液應(yīng)在室溫保存。
5．操作有員在分析中應(yīng)注意的幾個問題
（1）測試時試劑的溫度對結(jié)果的影響：血液分析儀細(xì)胞計(jì)數(shù)最適溫度為18-220C，低于150C，高于300C抱歉對結(jié)果有影響。其原因可能是由于溫度不同，致使細(xì)胞體積發(fā)生變化，而影響體積的測量，進(jìn)而改變細(xì)胞粘度分布曲線，影響細(xì)胞計(jì)數(shù)。
（2）溶血劑的用量及溶血時間，對血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)影響：全自動俯器由于在機(jī)內(nèi)自動加溶血劑并定時檢測可避免其影響，但使用半自動儀器進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)時，是要血液預(yù)稀釋后加入溶血劑，溶血后進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，因此溶血劑量及溶血的時間至關(guān)重要。加溶血劑的量不同或加后放置時間過短，以致使溶血不完全；或放置時間太久使白細(xì)胞明顯變形（阻抗法儀器分類是以白細(xì)胞體積作為分群依據(jù)的，加溶血劑后白細(xì)胞膜溶解，胞質(zhì)大部分溢出，整個細(xì)胞體積縮小，僅留下核和部分顆粒），均可導(dǎo)致計(jì)數(shù)誤差，甚至用儀器不能進(jìn)行分群計(jì)數(shù)。
（3）儀器的半堵孔現(xiàn)象：根據(jù)檢測器上微孔堵塞的程度，通常將其分為完全堵孔和不完全堵孔兩種。如發(fā)生完全堵孔，血細(xì)胞不能通過微孔計(jì)數(shù)，也不顯示結(jié)果，有的儀器還同時在屏幕上顯示clog，所以完全堵孔很容易判斷。不完全堵孔主要通過下述方法判斷：①觀察計(jì)數(shù)時間；②觀察示波動器波形；③看計(jì)數(shù)批示燈閃動，如該燈閃動無規(guī)律常是不完全堵孔表現(xiàn)。
（4）病理因素對血液分析儀使用的影響：①由于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白，或骨髓瘤、癌癥、白血病、妊娠、血栓疾病、溏尿病病人血中存在有冷纖維蛋白等，均可導(dǎo)致血液中某些物質(zhì)凝集，致使血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。此時將稀釋標(biāo)本放在370C水浴10分鐘后立即計(jì)數(shù)可消除此影響；②血液中白細(xì)胞顯著增高而影響紅細(xì)胞計(jì)數(shù)劃有核紅細(xì)胞出現(xiàn)而影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)；③低色素必貧血或紅細(xì)胞內(nèi)含大量sHb或HbCO而抵抗溶血劑作用時，紅細(xì)胞溶解不完全；④某些新生兒或某些肝病病人紅細(xì)胞膜質(zhì)類異常，抗溶血劑作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血劑不完全；⑤多發(fā)性骨髓瘤的M蛋白增多時，Ph低的情況下，M蛋白可與溶血劑發(fā)生反應(yīng)而使結(jié)果偏高；⑥各種病順引起的血栓前狀態(tài)使血小板易于聚集，機(jī)時影響結(jié)果。
6．分析后注意事項(xiàng)
（1）根據(jù)直方圖及參考數(shù)變化確定計(jì)數(shù)結(jié)果是否準(zhǔn)確及是否需要顯微鏡檢查：前已述及，標(biāo)本中出現(xiàn)小的凝塊或血小板聚集時可影響白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)。這些影響可在直方圖中顯示出來，因此在發(fā)生白細(xì)胞分燈的結(jié)果吸是在正常人體格檢查世界形勢血液檢查務(wù)項(xiàng)參數(shù)均正常時，作為白細(xì)胞分類的參考。
（2）分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果各參數(shù)之間的關(guān)系：實(shí)驗(yàn)結(jié)果的各項(xiàng)的胡數(shù)之間有內(nèi)在聯(lián)系，比如RBC、HCT（紅細(xì)胞壓積）與MCV；HB、RBC與MCH之間，又如RDW與涂片的紅細(xì)胞形態(tài)變化之間，都有明顯的相關(guān)關(guān)系。加外還可以分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床資料的相關(guān)關(guān)系，相關(guān)檢查對于實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的未預(yù)料的結(jié)果，是否可以從臨床角度加以解釋，或是否與其它實(shí)驗(yàn)有關(guān)的分析均十妥重要，例如Hb值過高或過低，是否可用輸血、大量失水或出血、溶血來解釋。此外，MCHC的高或低與瑞特染色的血片上紅細(xì)胞中血紅蛋白量情況是否一致；白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)值是否與血片上白細(xì)胞、血小板公布情況相一致等相互參照，對保證質(zhì)量均有重要價值。
（3）定期征求臨床醫(yī)護(hù)人員對本室結(jié)果的評價：臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的評價也是質(zhì)理控制的重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)生最熟悉病人的病情變化和疾病的發(fā)展過程，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合臨床也是衡量結(jié)果正確與否的重要依據(jù)之一，因此，實(shí)驗(yàn)室要經(jīng)常定期聽取臨床醫(yī)生的意見，以不斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的工作。
 血細(xì)胞分析儀檢測參數(shù)的臨床意義 | 血細(xì)胞分析儀應(yīng)用進(jìn)展  |
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