小兒近端腎小管酸中毒
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近端腎小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis，pRTA)是近端腎小管因各種繼發(fā)因素(藥物、毒物損傷、胱氨酸儲(chǔ)積病、Wilson病)和(或)先天原因，導(dǎo)致近端腎小管碳酸酐酶功能障礙及H+排泌障礙，HCO3-在近端小管回吸收減少，而出現(xiàn)高氯血癥性代謝性酸中毒及堿性尿，同樣也可致低血鉀。
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小兒近端腎小管酸中毒的病因
(一)發(fā)病原因
1.原發(fā)性 病因不明，一般認(rèn)為與遺傳有關(guān)。僅表現(xiàn)為HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。
(1)散發(fā)性嬰兒為暫時(shí)性。
(2)遺傳性為持續(xù)性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。
2.繼發(fā)性 常繼發(fā)于全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼(Fanconi)綜合征最為多見(jiàn)。
(1)伴其他遺傳病：伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病：如特發(fā)性范可尼綜合征、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合征(Lowe綜合征)、遺傳性果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、糖原累積病、線粒體肌病、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。
(2)藥物和毒素腎損害：如碳酸酐酶抑制物、過(guò)期四環(huán)素、甲基3-色酮、馬來(lái)酸中毒、重金屬(鈣、鉛、銅、汞)中毒等。
(3)其他：如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征)、法洛四聯(lián)征、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應(yīng)、多發(fā)性骨髓瘤、Sj?gren綜合征、淀粉樣變性、慢性活動(dòng)性肝炎、復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎髓質(zhì)囊性病、Wilson病等。
(二)發(fā)病機(jī)制在正常情況下，腎小球?yàn)V過(guò)的HCO3- 99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓襻，8%在遠(yuǎn)端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管細(xì)胞分泌H+的功能密切相關(guān)。在小管中H+-Na+交換，Na+被重吸收入細(xì)胞內(nèi)與HCO3-結(jié)合成NaHCO3，再進(jìn)入血液中，為身體保留了堿儲(chǔ)備。依賴(lài)Na+-K+-ATP酶，近端小管重吸收腎小球?yàn)V液中大部分的鈉，Cl-和水隨Na+被動(dòng)重吸收。另外，近端小管主動(dòng)重吸收全部K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。 pRTA為近端腎小管重吸收HCO3-不足，HCO-腎閾降低，正常人為25～26mmol/L，嬰兒為22mmol/L，而pRTA時(shí)為18～20mmol/L。當(dāng)患者血漿HCO3-濃度正常時(shí)，即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人僅為1%)。即使在輕度酸中毒時(shí)，若患者血漿中HCO3-濃度仍高于腎閾，則HCO3-仍排至尿中。只有嚴(yán)重酸中毒時(shí)，患者可排出酸性尿。由于近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收減少，使Na+-H+交換減少，Na+從尿中大量丟失，引起低鈉、脫水。失Na+導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丟失增多，為維持陰離子平衡，而保留C1-，因而出現(xiàn)高氯血癥。在醛固酮作用下，以Na+-K+交換而保留Na+，可引起低鉀血癥，長(zhǎng)期代謝性酸中毒可能通過(guò)阻礙生長(zhǎng)激素的分泌或應(yīng)答而引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙。導(dǎo)致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚，可能是由于腎小管功能發(fā)育不成熟。在繼發(fā)性病因中，大都是由于內(nèi)生代謝產(chǎn)物或外來(lái)物質(zhì)損壞近端小管上皮引起。
小兒近端腎小管酸中毒的癥狀
1.原發(fā)性pRTA 主要見(jiàn)于男性嬰兒，多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等，在1～2歲可自發(fā)消失。
2.代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血癥 可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、惡心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無(wú)力、便秘等低鈉血癥和低鉀血癥表現(xiàn)。由于HCO3-腎閾在pRTA時(shí)降至15～18mmol/L，低于15mmol/L后可排酸性尿(pH<5.5)，嚴(yán)重酸中毒少見(jiàn)。
3.其他 由于多無(wú)嚴(yán)重酸中毒，如不伴近端小管磷吸收障礙時(shí)，無(wú)高磷尿癥，很少出現(xiàn)代謝性骨病、腎鈣化、腎結(jié)石。
4.繼發(fā)性pRTA 除上述表現(xiàn)外，還有原發(fā)病癥狀，且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，部分患者隨年齡增長(zhǎng)而自行緩解。應(yīng)警惕繼發(fā)性pRTA。 當(dāng)患者有高氯性酸中毒而陰離子間隙正常，特別是伴低鉀血癥、腎性糖尿、高氨基酸尿癥、高磷酸鹽尿伴低磷酸鹽血癥和高尿酸鹽尿癥時(shí)，應(yīng)考慮pRTA。如代謝性酸中毒嚴(yán)重，血漿HCO3-<15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量>40μmol/(min.1.73m2)，且排除自胃腸道丟失HCO3-，可診斷本病。如有一定酸中毒，但尿pH不低，應(yīng)做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)，以排除dRTA。碳酸氫鈉重吸收試驗(yàn)有助于確診。方法有：
1.口服法 口服碳酸氫鈉2～10mmol/(kg.d)，每3天增加1次劑量，直到酸中毒糾正，測(cè)定血漿和尿HCO3-及肌酐含量，用以下公式計(jì)算：尿HCO3-排泄率=(尿HCO3-×血漿肌酐)/(血漿HCO3-×尿肌酐)×100% 正常人為0，如>15%可診斷pRTA;<5%為dRTA;5%～10%為Ⅲ型RTA。還可測(cè)定HCO3-腎閾，本病時(shí)HCO3-腎閾降低。
2.靜脈法 靜滴5%碳酸氫鈉2.5ml/(kg.h)，當(dāng)血HCO3-恢復(fù)正常水平或正常水平以上處于穩(wěn)定時(shí)，每小時(shí)留尿1次，并于留尿中間抽血，查HCO3-及肌酐，按上述公式計(jì)算尿HC03-排泄率。
小兒近端腎小管酸中毒的診斷
小兒近端腎小管酸中毒的檢查化驗(yàn)
pRTA血液生化檢查有血漿HCO3-和pH降低、高氯血癥，鈉、鉀正常或下降，尿pH根據(jù)血HCO3-水平可呈堿性或酸性。24h尿HCO3-僅可滴定酸正常，尿鈣可增高或正常。 常規(guī)做影像學(xué)檢查，如心電圖和B超檢查等。
小兒近端腎小管酸中毒的鑒別診斷
高氯血癥性代謝性酸中毒為本病的主要臨床表現(xiàn)。臨床上多種疾病可引起脫水和酸中毒，如腹瀉、酮癥酸中毒等。凡遇難以糾正的脫水和酸中毒時(shí)，應(yīng)警惕本病可能，做相應(yīng)檢查。在年幼兒童中生長(zhǎng)發(fā)育遲緩可為本病最主要、甚至是惟一表現(xiàn)，因此對(duì)發(fā)育遲緩患兒，應(yīng)高度注意有無(wú)pRTA。應(yīng)用碳酸氫鹽或枸櫞酸緩沖液的量須在6mmol/(kg.d)方可維持血漿CO2結(jié)合力于22mmol/L，此點(diǎn)可與遠(yuǎn)端RTA相鑒別。尿濃縮功能障礙比遠(yuǎn)端RTA時(shí)為輕。
小兒近端腎小管酸中毒的并發(fā)癥
可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝性酸中毒、低鉀血癥、軟骨病，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。
小兒近端腎小管酸中毒的預(yù)防和治療方法
(一)治療本病無(wú)特效療法，一般采用對(duì)癥治療，以補(bǔ)充丟失的HCO3-，中和內(nèi)生酸性物質(zhì)。
1.堿制劑 口服碳酸氫鈉，開(kāi)始劑量為5～10mmol/(kg.d)，視病情增加劑量，有的病人需10～15mmol/(kg.d)。為維持血中HCO3-恒定濃度，以上劑量分次口服。由于pRTA對(duì)補(bǔ)堿有一定抵抗性，因此堿性藥物多2～3倍于dRTA時(shí)的劑量。枸櫞酸鹽緩沖液：枸櫞酸鈉50g，枸櫞酸鉀50g，枸櫞酸100g，加水至1000ml，每天口服3次，每次ml。
2.鉀鹽 一般無(wú)需補(bǔ)鉀，但繼發(fā)性范可尼綜合征者，一半以上堿制劑需用鉀鹽。用利尿劑治療時(shí)也應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。
3.利尿劑 對(duì)病情嚴(yán)重者，僅給堿制劑往往難以奏效，需合并應(yīng)用利尿劑。一般選用氯氫噻嗪。其作用包括：
(1)減少細(xì)胞外液容量，從而增加腎小管回吸收HCO3-。
(2)減少尿鈣排泄，提高血鈣濃度，使甲狀旁腺素分泌減少，從而增加腎小管回吸收HCO3-(甲狀旁腺素可抑制腎小管回收HCO3-)。呋塞米雖也可減少HCO3-排泄，但與氫氯噻嗪相反，可增加尿鈣排泄，故少選用。
(二)預(yù)后原發(fā)性pRTA若能及早治療，堅(jiān)持用藥，一般預(yù)后良好，部分輕癥可自愈;若不能早期診斷，可因酸中毒或低鉀血癥死亡。繼發(fā)性者預(yù)后取決于原發(fā)病。
小兒近端腎小管酸中毒的護(hù)理
原發(fā)性pRTA者因病因不明，無(wú)可靠預(yù)防方法;繼發(fā)于全身疾病的pRTA預(yù)防，主要為對(duì)繼發(fā)于藥物和毒素腎損害和其他如腸吸收不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者，應(yīng)予積極防治。
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