狼瘡樣綜合征
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該綜合征是長期用某些藥物治療非風(fēng)濕病性原發(fā)病而引起的類似紅斑狼瘡表現(xiàn)的綜合征，屬于醫(yī)源性疾病。臨床上以發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀、心臟損害及皮損等系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)為特征，而又與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有所不同，即停用致病藥物后，多數(shù)病人的自覺癥狀及客觀體征能很快緩解。
目錄 |
狼瘡樣綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
狼瘡樣綜合征的病因還不十分清楚，可能是多因素多原因的。藥物引起本病的報道較多。
在特發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清楚的今天，欲闡明藥物誘發(fā)的狼瘡樣綜合征的發(fā)病機(jī)制，是相當(dāng)困難而又復(fù)雜的問題。最早發(fā)現(xiàn)本綜合征家族成員中有肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，并有很多家族成員有血清學(xué)異常。這些病人在停藥以后，其癥狀還能持續(xù)存在，這一事實(shí)也說明他們有潛在性狼瘡的自然發(fā)病傾向，但這種學(xué)說未得到廣泛的承認(rèn)。通過對普魯卡因胺引起本綜合征的研究發(fā)現(xiàn)，這些病人在用藥以前，不論是LE細(xì)胞還是其他血清學(xué)反應(yīng)均為陰性，而在用藥過程中轉(zhuǎn)為陽性。用藥前ANA陰性，用普魯卡因胺后進(jìn)行觀察，約50%在用藥2～18個月后ANA轉(zhuǎn)為陽性，其中有部分病人出現(xiàn)輕度紅斑狼瘡癥狀。這又說明本綜合征與所謂狼瘡素質(zhì)無關(guān)，只能說是由普魯卡因胺引起的狼瘡樣改變。
從引起本綜合征的各類藥物來看，它們之間并無化學(xué)上或藥理上的共同特征，但是，除青霉素之外，其他藥物都需大劑量而長期用藥(至少2個月以上)方能引起本綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
藥物總劑量過大也可能是一個致病因素。目前可將各種藥物引起本綜合征的機(jī)制分為4類：
1.個體對藥物具有過敏性 以肼屈嗪為例，發(fā)現(xiàn)病人對該藥物可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，也就是能從病人的體內(nèi)證明有循環(huán)的抗體，將病人的淋巴細(xì)胞在體外試驗(yàn)中可因加入肼屈嗪而增殖。當(dāng)藥物代謝延緩時，機(jī)體內(nèi)環(huán)境接觸藥物的時間必然延長，更容易引起變態(tài)反應(yīng)。另外，影響異煙肼、磺胺二甲嘧啶外，尚有肼屈嗪，即使小量應(yīng)用也能使乙酰化延緩生成抗核抗體(ANA)，并發(fā)生狼瘡樣綜合征。然而，如果長期大量用藥，不論乙酰化是否延緩，其出現(xiàn)抗核抗體的機(jī)會并無明顯的差別。
2.形成藥物復(fù)合物引起DNA變性并形成抗原 肼屈嗪能與可溶性DNA形成復(fù)合物，并改變后者的抗原性質(zhì)，這一事實(shí)已得到證實(shí)。但藥物-DNA復(fù)合物的抗原性在試管內(nèi)并未得到證實(shí)。其他安定劑-DNA復(fù)合物已人工制成，如氯丙嗪-單鏈DNA復(fù)合物可在長波紫外線照射下生成，普魯卡因胺-DNA復(fù)合物可在氧化劑作用下生成，但還沒有證據(jù)說明這些復(fù)合物的抗原性增加。
3.DNA復(fù)合物形成后，在其他物理或化學(xué)因素作用下而發(fā)生變性，從而增加了免疫原性這種情況可見于普魯卡因胺引起的本綜合征，所出現(xiàn)的針對該抗原的抗核抗體特征是抗核蛋白抗體和抗單鏈DNA抗體，而不是雙鏈DNA抗體。此外，尚有普魯卡因胺治療后血清中出現(xiàn)各種多核苷酸抗體和多核苷酸抗原的研究，例如給心肌梗死病人普魯卡因胺治療后不久即能證明病人血清中有較高滴度的RNP抗體，但很快又可消失。此時的單鏈DNA抗體即轉(zhuǎn)為陽性，并可出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣癥狀。相反，在未給予普魯卡因胺治療的心肌梗死的病人，其血清中確實(shí)未證實(shí)有抗RNP抗體，而游離的RNP值顯示增高表明受損害的心肌所游離出的RNF，只有在與普魯卡因胺相互作用后才能變成免疫原，形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物而致病。
4.其他 體外試驗(yàn)證明，肼屈嗪、普魯卡因胺能抑制DNA聚合酶Ⅰ，服用這些藥物后可導(dǎo)致核酸代謝障礙，結(jié)果使DNA代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的存留時間延長，發(fā)揮其免疫原作用，因而產(chǎn)生抗核抗體。另外，在淋巴細(xì)胞與這些藥物體外培養(yǎng)時，發(fā)現(xiàn)藥物能抑制胸腺嘧啶進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而顯示藥物能影響T細(xì)胞免疫系統(tǒng)，最后導(dǎo)致免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能障礙而產(chǎn)生抗體。有人在30%的正常人血清中發(fā)現(xiàn)存在與普魯卡因胺起交叉反應(yīng)的天然抗體IgM，而在該種藥誘發(fā)的狼瘡樣綜合征病人僅2%有IgM。這究竟是因?yàn)镮gM對防御機(jī)能所引起的作用，還是因?yàn)樗拇嬖谂c本綜合征有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。另外，尚有藥物使?jié)撛谛?a href="/w/%E7%97%85%E6%AF%92%E6%84%9F%E6%9F%93" title="病毒感染">病毒感染顯性化或影響結(jié)締組織代謝而誘發(fā)狼瘡樣綜合征的學(xué)說。
現(xiàn)認(rèn)為狼瘡樣綜合征很少累及腎臟的原因有兩種可能：一是本綜合征不產(chǎn)生抗dsDNA抗體，二是補(bǔ)體結(jié)合性抗體較少。
狼瘡樣綜合征的癥狀
本綜合征女性發(fā)病率較特發(fā)性SLE為低，男女之比2∶1，多見于中年以上男性。另外，根據(jù)藥物種類不同，其發(fā)病年齡和性別有所差別。
臨床癥狀基本上與特發(fā)性SLE相似，多數(shù)病人都有不同程度的體重減輕、疲乏無力、厭食和失眠等全身癥狀。
1.發(fā)熱 約半數(shù)以上的病例有不同程度的發(fā)熱，有時發(fā)熱可為其主要臨床癥狀，發(fā)熱可為其早期表現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)其他癥狀，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。
2.關(guān)節(jié)癥狀 有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎。四肢關(guān)節(jié)均可受累，以對稱性、多發(fā)性為特征，有時可發(fā)生關(guān)節(jié)腔積液。
3.肌痛 或與關(guān)節(jié)癥狀同時出現(xiàn)，或單獨(dú)出現(xiàn)?？梢娪谌砣魏尾课坏?a href="/w/%E8%82%8C%E8%82%89" title="肌肉">肌肉，但以四肢及軀干肌痛為明顯。
4.漿膜炎 為多發(fā)性，可累及心包和胸膜，也可伴有不同程度的腹膜炎和腹水。漿膜炎通常是繼關(guān)節(jié)疼痛之后發(fā)生?？沙霈F(xiàn)雙側(cè)胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困難。肺部聽診可發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)呼吸音減弱，有時可出現(xiàn)胸膜摩擦音，有心包炎時可聽到心包摩擦音。
5.皮損 可表現(xiàn)為多形性滲出性紅斑、蕁麻疹、蕁麻疹樣皮疹、紫癜、結(jié)節(jié)性血管炎、血管性水腫、甲下出血、甲周小血管栓塞造成的壞疽等，但很少有典型的蝶形紅斑。
6.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 表現(xiàn)為肝脾腫大、全身或局部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)多為無觸痛性中度腫大。
7.其他 可伴有雷諾現(xiàn)象、舍格倫綜合征、皮下結(jié)節(jié)和胸壁血栓性靜脈炎。
本綜合征因致病藥物不同，臨床癥狀也有所差異。由普魯卡因胺所致者，胸膜炎和肺部病變發(fā)生率較高;由肼屈嗪引起者，其輕度腎臟損害發(fā)病率相對較高;而由解痙安定藥物誘發(fā)者，不僅其發(fā)病年齡、性別與特發(fā)性SLE相似，而且臨床特征也與特發(fā)性SLE相似，約40%的病例出現(xiàn)蝶形紅斑，而淋巴結(jié)腫大、多發(fā)性漿膜炎和肝脾腫大的發(fā)生率與特發(fā)性SLE差不多。
在治療其他原發(fā)病的過程中，若病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀、發(fā)熱、心肺癥狀等特發(fā)性SLE表現(xiàn)，并有長期接受能引起本綜合征的藥物史，排除繼發(fā)性或機(jī)會性感染，則應(yīng)立即停用致病藥物。停藥后體溫可逐漸下降至正常，癥狀也消失，再結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可確定診斷。
狼瘡樣綜合征的診斷
狼瘡樣綜合征的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)及血沉 約20%病例有貧血，30%病例白細(xì)胞減少，血小板大多偏低，多數(shù)病例血沉增快。
2.尿常規(guī) 少數(shù)病例可表現(xiàn)輕度蛋白尿、管型尿和鏡下血尿。3項(xiàng)當(dāng)中可以是其中1項(xiàng)、2項(xiàng)或全部陽性。
3.生化學(xué)檢查 多無異常，僅部分病例有γ球蛋白升高。
4.免疫學(xué)檢查
(1)LE細(xì)胞：約40%的病例LE細(xì)胞陽性。
(2)類風(fēng)濕因子和Coomb試驗(yàn)：均可為陽性。由普魯卡因胺致病者，約1/3病例Coomb試驗(yàn)陽性，約1/2病例類風(fēng)濕因子陽性，這是該藥物致本綜合征的特征。這兩項(xiàng)陽性很少見于其他藥物所致者，因此具有一定的鑒別意義。
(4)免疫球蛋白：約1/3的病例IgG 、IgA或IgM升高。
(5)總補(bǔ)體(CH50)：急性期和恢復(fù)期均正常，借此可與特發(fā)性SLE鑒別。
X線檢查：胸片可見有不同程度的胸腔積液、心包積液和片狀肺浸潤。
狼瘡樣綜合征的鑒別診斷
須注意與下列疾病相鑒別：
1.藥物疹 特別是血清病樣反應(yīng)，多表現(xiàn)有皮疹、關(guān)節(jié)痛和呼吸道癥狀，并多有尿液檢查異常。但ANA、RF、血沉、LE細(xì)胞和Coomb試驗(yàn)均為陰性。
2.特發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 與本綜合征最大的區(qū)別就在于本綜合征停藥后癥狀可很快緩解，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累較少，即使受累也很輕，典型的蝶形紅斑、雷諾現(xiàn)象、淋巴結(jié)腫大、脾大發(fā)生率低，總補(bǔ)體(CH50)和C3水平正常。
3.敗血癥 對抗生素治療有效，細(xì)菌培養(yǎng)多陽性，而ANA、RF均陰性。
4.結(jié)核病 肺外結(jié)核有時找不到病灶，表現(xiàn)為發(fā)熱，可有皮疹和關(guān)節(jié)癥狀，血沉增快，但多有結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,抗結(jié)核治療有效。而ANA、RF、LE細(xì)胞陰性，再次停用可疑的致病藥物后癥狀不能緩解。
5.血液病 尤其白血病前期、淋巴瘤等，有時表現(xiàn)為高熱、皮損、關(guān)節(jié)癥狀、貧血、血沉增快及尿液檢查異常、白細(xì)胞增多，可有皮損特征組織學(xué)改變，但無本綜合征的免疫學(xué)異常。
6.其他藥物誘發(fā)的風(fēng)濕病樣綜合征 藥物除誘發(fā)藥物性狼瘡樣綜合征外，尚可誘發(fā)其他類風(fēng)濕病，如青霉胺可誘發(fā)硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，青霉素可誘發(fā)多發(fā)性肌炎，苯妥英鈉可誘發(fā)狼瘡-硬皮病樣重疊綜合征，有的藥物尚可誘發(fā)結(jié)節(jié)性多動脈炎樣綜合征。根據(jù)這些風(fēng)濕病樣綜合征的臨床、組織病理特征及有關(guān)免疫學(xué)檢查，還是能夠與本綜合征相鑒別的。
狼瘡樣綜合征的并發(fā)癥
有時可發(fā)生關(guān)節(jié)腔積液。也可伴有不同程度的腹膜炎和腹水。還可伴有雷諾現(xiàn)象、舍格倫綜合征、皮下結(jié)節(jié)和胸壁血栓性靜脈炎。漿膜炎通常是繼關(guān)節(jié)疼痛之后發(fā)生。多發(fā)性漿膜炎和肝脾腫大的發(fā)生率也較高。
狼瘡樣綜合征的預(yù)防和治療方法
治療疾病過程中控制藥物總劑量是預(yù)防本綜合征的關(guān)鍵所在。一旦確診為本綜合征，立即停用致病藥物或改用其他藥物，是預(yù)防本綜合征繼續(xù)發(fā)展的最有效的措施。
狼瘡樣綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
一旦確診為本綜合征，立即停用致病藥物或改用其他藥物，是治療本綜合征最有效的措施。若停藥后癥狀仍持續(xù)存在，可考慮應(yīng)用激素。激素有抑制病情發(fā)展的作用，可用潑尼松40～50mg/d，分次口服，連續(xù)用藥1～2周，多能控制病情發(fā)展。
(二)預(yù)后
本綜合征預(yù)后較好，多可隨停藥而恢復(fù)正常，很少有后遺癥。惟再次用藥又能再度誘發(fā)本癥，必須予以注意。個別病人需長期用激素維持治療，這可能是藥物誘發(fā)本綜合征已轉(zhuǎn)化為特發(fā)性SLE。
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