老年人低鈉血癥
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血鈉正常值為142mmol/L(135～145mmol/L)，血鈉低于135mmol/L即為低鈉血癥。低鈉血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，鈉與水二者是緊密聯(lián)系相互依賴的。血鈉濃度降低，一般情況下血漿的滲透壓也降低，故低鈉血癥又稱低鈉性低滲綜合征。應(yīng)明確測(cè)定的血漿鈉濃度并不能說(shuō)明體內(nèi)鈉的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況，測(cè)定的血漿鈉濃度降低并非就能肯定體內(nèi)缺鈉。如稀釋性低鈉血癥，其體內(nèi)鈉的總量并不減少，有時(shí)甚至增多，但由于在其總體液中水的增加比鈉的增加比鈉的增加更為明顯，因而其血漿鈉濃度降低。
目錄 |
老年人低鈉血癥的病因
(一)發(fā)病原因
低鈉血癥合并細(xì)胞外液減少者，其病因與脫水相同;而細(xì)胞外液正?；蛟黾诱?，其病因有心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小管腎炎等。此外，抗利尿激素分泌失當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate ADH，SIADH)、甲狀腺功能減退癥等可能是易被忽略的引起老年人低鈉血癥的常見(jiàn)病因。
(二)發(fā)病機(jī)制
重要的機(jī)制有血容量過(guò)低、ADH分泌過(guò)多或作用過(guò)強(qiáng)、醛固酮分泌不足、腎臟排水功能嚴(yán)重下降、原發(fā)性飲水過(guò)多等。
老年人低鈉血癥的癥狀
取決于基礎(chǔ)疾病和發(fā)生低鈉的程度與速度。急劇發(fā)生的低鈉血癥常表現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以老年女性更多見(jiàn)。輕度低鈉血癥(血鈉>125mmol/L)表現(xiàn)為畏食、惡心等消化道癥狀;中度低鈉血癥(血鈉<125mmol/L)表現(xiàn)為頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣;重度低鈉血癥(血鈉<115mmol/L)，則出現(xiàn)抽搦和昏迷，特別是老年人有中樞神經(jīng)病變者，甚至出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。而慢性輕度低鈉血癥常缺乏癥狀。伴容量缺失者有相應(yīng)體征，因水鈉潴留所致者常見(jiàn)水腫，而SIADH水腫罕見(jiàn)。
診斷低鈉血癥并不難，難的是低鈉血癥的病因診斷。通常血鈉<120mmol/L時(shí)具有實(shí)質(zhì)性的意義。
1.病因診斷程序 首先測(cè)定血漿滲透壓。血漿滲透壓正?；蛟龈哒撸紤]假性低鈉血癥(如嚴(yán)重高脂血癥時(shí))或因糖尿病的高血糖癥所致(通常，血糖每高出正常5.56mmol/L即可稀釋血鈉1.6mmol/L);血漿滲透壓低者應(yīng)根據(jù)細(xì)胞外液容量和有效血容量進(jìn)一步判斷。細(xì)胞外液容量和有效血容量低者，其血清BUN和Cr水平常增高，若尿鈉<10mmol/L者乃腎外丟失，若尿鈉>20mmol/L者乃經(jīng)腎丟失，或使用利尿劑，或?yàn)?a href="/w/%E5%A4%B1%E7%9B%90" title="失鹽">失鹽性腎病，或醛固酮不足，根據(jù)病史不難鑒別，必要再測(cè)尿鉀更有助于判斷。至于細(xì)胞外液容量不低者，若存在水腫或第三間隙積液，常為心、肝、腎疾病，或甲減、Addison病所致，此時(shí)其尿鈉水平常<10mmol/L;若尿鈉水平常>20mmol/L，血清BUN和Cr水平常增高，且嚴(yán)重少尿，則提示為腎衰竭引起。若無(wú)水腫，又無(wú)細(xì)胞外液或有效血容量減少者，常提示SIADH，此時(shí)水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)有助于鑒別。
2.SIADH臨床診斷依據(jù) ①尿液在血滲透壓明顯過(guò)低(甚至水負(fù)荷后)時(shí)仍無(wú)法達(dá)到最大限度的稀釋，多數(shù)情況下，尿滲透壓低于血滲透壓;②血BUN、Cr水平正?；蚱?，GFR正常;③給予液體負(fù)荷(包括注射生理鹽水)后，因水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，鈉仍然從尿中排出，低鈉血癥加劇;④限制攝水，可以改善低鈉血癥;⑤患者常無(wú)水腫，血尿酸水平偏低，血鉀、HCO3-正常。⑥若血尿酸增高、血鉀異?；蜓狧CO3-異常，則常提示其他原因所致。
老年人低鈉血癥的診斷
老年人低鈉血癥的鑒別診斷
1.胃腸道疾病 嘔吐、腹瀉引流，大量消化液的丟失，是臨床上低鈉血癥常見(jiàn)的病因。應(yīng)注意鑒別胃腸道疾病有無(wú)并發(fā)低鈉血癥。
2.急性和慢性腎障礙 不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發(fā)生紊亂，可根據(jù)病史、尿鈉及尿常規(guī)的檢查，腎功能測(cè)定應(yīng)予以鑒別。
3.腎小管酸中毒 此病由于腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低，而導(dǎo)致低鈉血癥?？筛鶕?jù)高氯血癥性酸中毒、堿性尿、血尿素氮與肌酐正常，血清鉀、鈉、鈣、磷降低和堿性磷酸酶增高進(jìn)行診斷。必要時(shí)做氯化銨試驗(yàn)以確定其類型。
4.特發(fā)性低鈉血癥 常伴發(fā)各種慢性病的結(jié)核病、癌、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，但限制水的攝入不能糾正低鈉血癥。
此外還應(yīng)與精神性煩渴，糖尿病酮癥，甲狀腺功能減退，Addison病及抗利尿激素分泌失常綜合征相區(qū)別，它們也同樣可以引起低鈉血癥。
老年人低鈉血癥的并發(fā)癥
老年人低鈉血癥的預(yù)防和治療方法
主要是原發(fā)病的治療，改善心、肝、腎功能，提高有效循環(huán)量，限制鈉攝入，適量使用利尿藥是預(yù)防低鈉血癥的關(guān)鍵。
老年人低鈉血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療目的與原則 在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，主要目的是提高血鈉濃度，但應(yīng)特別防止過(guò)速、過(guò)量糾正，否測(cè)，可引起中樞性脫髓鞘，特別是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和乙醇中毒者。提高速率應(yīng)根據(jù)低鈉發(fā)生的速度、癥狀嚴(yán)重的程度等因素綜合考慮，一般主張按每小時(shí)提高0.5～1mmol/L并將血鈉水平升至120～125mmol/L或低鈉癥狀改善為宜。原則上對(duì)缺鈉、缺水、容量減少者，補(bǔ)鈉、補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量;對(duì)多鈉、多液、容量膨脹者，應(yīng)限鈉、限水、適當(dāng)利尿。
2.容量減少的低鈉血癥 ①如無(wú)特殊癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)口服補(bǔ)鹽或靜脈輸注等滲鹽水(速率50～100ml/h);②若存在血容量不足，應(yīng)同時(shí)輸注人血白蛋白、血漿等膠體;③若為嚴(yán)重低鈉血癥，可靜脈輸注高滲氯化鈉溶液(3%)，通常4～6h輸注3%氯化鈉溶液200～300ml即可，亦可按下列公式計(jì)算補(bǔ)鈉量：補(bǔ)鈉量(mmol/L)=(120-Na+實(shí)測(cè))×體重(kg)×0.6(3%氯化鈉溶液每1000ml含Na+512mmol);④對(duì)于血鈉<105mmol/L并有驚厥發(fā)作或發(fā)生昏迷者，高滲氯化鈉溶液需要量較大，此時(shí)常需同時(shí)給予襻利尿劑(如呋塞米)促進(jìn)利尿，以減緩細(xì)胞外液的快速擴(kuò)張。
3.水腫性低鈉血癥 ①重要的是針對(duì)心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征等病因進(jìn)行治療;②同時(shí)適當(dāng)限制液體攝入(1000～1500ml/24h);③對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥，可予襻利尿藥和高滲鹽水聯(lián)合治療;④因嚴(yán)重心衰所致者，可同時(shí)使用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制藥。
4.SIADH ①除去病因(如停用促進(jìn)ADH分泌或增強(qiáng)ADH作用的藥物，切除腫瘤等);②嚴(yán)格限制水?dāng)z入，特別是血鈉<125mmol/L時(shí);③嚴(yán)重低鈉血癥，可高滲鹽水和襻利尿劑聯(lián)用;④若患者多飲多尿，可服用地美環(huán)素(去甲金霉素)600～1200mg/d，1～2周。
(二)預(yù)后
早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，除去病因，一般預(yù)后良好。若原發(fā)病因不能消除，預(yù)后較差。
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