昏迷
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昏迷是由于大腦功能受到極度抑制而意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，而且對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)或出現(xiàn)異常反射活動(dòng)的病理狀態(tài)。值得注意的是，昏迷與嗜睡、昏睡是不相同的?；杳允莾?nèi)科急癥中常見(jiàn)的癥狀之一，約占急診總?cè)藬?shù)的3%~5%，病死率高達(dá)20%，涉及多專業(yè)，多學(xué)科知識(shí)。由于昏迷患者無(wú)法提供病史及配合檢查，給診斷、治療帶來(lái)一定的困難,這就需要臨床醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)送診人員昏迷患者病史及認(rèn)真體檢，進(jìn)行必要的輔助檢查,才能在第一時(shí)間內(nèi)做出正確診治。
目錄 |
病因
導(dǎo)致昏迷的原因非常多，不認(rèn)真鑒別診斷就容易誤診，造成嚴(yán)重后果。最常見(jiàn)的導(dǎo)致昏迷的原因當(dāng)屬腦血管意外（腦出血、腦梗塞等）、急性中毒和低血糖昏迷。下面將引起昏迷的病因做簡(jiǎn)要概括。
顱內(nèi)疾病
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎癥及顱內(nèi)膿腫等。
- 顱內(nèi)占位性病變及腦外傷：顱內(nèi)腫瘤、腦震蕩、腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、顱腦火器傷等。
- 腦血管疾?。?a href="/w/%E8%84%91%E5%87%BA%E8%A1%80" title="腦出血">腦出血、腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤及腦血管畸形破裂出血等。
- 其他：交通性腦積水、癲癇等。
顱外疾病
- 嚴(yán)重感染：如膿毒血癥、中毒性肺炎、中毒性菌痢、腦型瘧疾等。
- 內(nèi)分泌與代謝性疾?。?a href="/w/%E5%B0%BF%E6%AF%92%E7%97%87" title="尿毒癥">尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、水與電解質(zhì)平衡紊亂、妊娠毒血癥、垂體性昏迷、黏液性水腫、甲狀腺危象、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。
- 心血管疾?。?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E6%BA%90%E6%80%A7%E8%84%91%E7%BC%BA%E8%A1%80%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81" title="急性心源性腦缺血綜合征" class="mw-redirect">急性心源性腦缺血綜合征、阿斯綜合征、休克、心力衰竭等。
- 藥物與化學(xué)品中毒：一氧化氮中毒、有機(jī)磷中毒、乙醇中毒、巴比妥類藥物中毒、異煙肼中毒、氯丙嗪中毒、阿片類中毒、毒鼠劑中毒等。
- 物理因素：中暑、觸電、高原性昏迷等。
昏迷機(jī)制
昏迷是由于不同的病因影響了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)或是大腦皮質(zhì)遭到廣泛損害，以上述兩者均遭到損害所致?；杳曰颊咭馕吨X功能衰竭，是臨床上常見(jiàn)的急癥,死亡率極高。不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴(yán)重，臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)昏迷患者的認(rèn)識(shí)與處理，醫(yī)生在取得全面病史、正確診斷和一系列復(fù)雜檢查之前就應(yīng)迅速完成對(duì)患者的最早處理，以防止一些最基本的有害因素繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。
鑒別診斷
- 因中毒導(dǎo)致昏迷的患者大多有明確中毒病史和典型臨床表現(xiàn)，多不難診斷，如有機(jī)磷中毒則表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、大汗、流涎、肌顫及大蒜樣氣味等；
- 酒精中毒者則有酒精氣味，以青男性居多；
- 急性腦血管疾病多起病急，伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高等癥狀；同時(shí)伴有呼吸節(jié)律改變及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦梗死多在夜間睡眠中發(fā)病，腦出血常在活動(dòng)中發(fā)病，突然出現(xiàn)昏迷、偏癱,病情進(jìn)展迅速，常在2 h內(nèi)達(dá)到高峰，腦CT檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物為主，又缺乏必要的身體鍛煉的人們，加上生活節(jié)奏紊亂，心腦血管疾病及糖尿病發(fā)病率居高不下。
- 低血糖昏迷(血糖<2.8 mmol/L)常發(fā)生于老年糖尿病患者中，多見(jiàn)于接受胰島素或口服降糖藥治療者，尤其是服用磺脲類藥物，而混雜服用降糖藥更易發(fā)生，糖尿病患者往往合并癥較多，病情較復(fù)雜，常伴有重要臟器代謝功能減退，藥物易在體內(nèi)蓄積。在藥物過(guò)量、使用不當(dāng)或體弱、饑俄等極易出現(xiàn)低血糖，同時(shí)患者和家屬又缺乏低血糖防治知識(shí)，未及時(shí)給予糖果、糖水等食物,使病情發(fā)展、惡化。對(duì)有糖尿病病史的昏迷患者，要詳細(xì)詢問(wèn)昏迷前的用藥及飲食情況，不要盲目使用胰島素和補(bǔ)充葡萄糖，對(duì)急診昏迷患者常規(guī)查血糖。
- 肝昏迷，以中年40~50歲多見(jiàn)，肝病病史明確者診斷并不困難，病史不明確的可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如面色晦暗、皮膚鞏膜黃染、蜘蛛痣、肝臭、門脈高壓征等。
- 肺性腦病，多見(jiàn)于老年高齡患者，有明確的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史。
- 其他如中暑、溺水等昏迷患者病史明確，診斷不困難，重在及時(shí)搶救。
急診處理
急診處理盡可能縮短昏迷患者的無(wú)治療期是治療成功或者說(shuō)是挽救生命的最關(guān)鍵所在。心源性昏迷之所以死亡率高的主要原因在于發(fā)病突然、無(wú)治療期過(guò)長(zhǎng)、錯(cuò)過(guò)了搶救的最佳時(shí)間。心室纖顫是心源性昏迷的主要原因，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指出在1 min內(nèi)電除顫的搶救成功率高達(dá)90%，心臟驟停5 min內(nèi)的搶救是黃金時(shí)間。
保持呼吸道通暢
昏迷者體位應(yīng)為側(cè)臥頭低位和頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸引出嘔吐物及痰液，以防氣道阻塞。要注意防止舌后墜，以免喉頭關(guān)閉。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)提示中樞神經(jīng)功能衰竭，應(yīng)及時(shí)吸氧治療。并給予呼吸興奮劑。必要時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)，用人工呼吸機(jī)給予呼吸支持。個(gè)別病例可立即行高壓氧治療（一氧化碳中毒等）
輸液
昏迷患者急診處理，首先迅速開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)須開(kāi)放2到3條靜脈血管。對(duì)液體量及液體的性質(zhì)，以及輸液速度等，在病因未明之前，必須謹(jǐn)慎，先用平衡液為好。高血糖昏迷用葡萄糖液體會(huì)加重昏迷。昏迷患者急救時(shí)輸液原則是先解決通路問(wèn)題，其次是解決容量維持生命問(wèn)題。
抗生素
昏迷患者抗生素使用，一是治療需要；而是預(yù)防使用。原則是要合理運(yùn)用，不能濫用。
對(duì)癥處理
- 通過(guò)胃腸道中毒引起的昏迷，及時(shí)導(dǎo)瀉、催吐、洗胃
- 顱內(nèi)高壓時(shí)常發(fā)生，可使用20%甘露醇脫水治療；
- 一般高熱可用普通的解熱鎮(zhèn)痛藥處理，對(duì)超高熱患者應(yīng)用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合，降低其能量及代謝的消耗，保護(hù)大腦功能；
- 昏迷伴有抽搐，必須采取有效的鎮(zhèn)靜解痙措施。
昏迷的護(hù)理
護(hù)理要點(diǎn)：
1 密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無(wú)偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。
2 體位及肢體護(hù)理：病人絕對(duì)臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌關(guān)節(jié)攣縮，以利功能恢復(fù)。
3 呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器、吸氧用具等。
4 注意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，每次ml為宜，每日-8次，注意鼻飼護(hù)理。
5 口腔護(hù)理：去除假、每日清潔牙齒兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；張口吸者致呼吸道感染，應(yīng)將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。
6 眼睛護(hù)理：眼角有分泌物時(shí)應(yīng)用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用勝利鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護(hù)。
7 皮膚護(hù)理：昏迷病人不能自己轉(zhuǎn)動(dòng)體位，最易發(fā)生褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身、按摩，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、平整、無(wú)碎屑，被褥應(yīng)隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布?jí)|。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。
8 泌尿系護(hù)理：長(zhǎng)期尿失禁者酌情留置導(dǎo)尿管，。定期開(kāi)放和更換，清醒后及時(shí)拔除，誘導(dǎo)自主排尿，應(yīng)保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發(fā)生。
9大便護(hù)理：昏迷病人出現(xiàn)隨意時(shí)往往不安的表情和姿勢(shì)，可試用大便器；便秘三天以上的病人應(yīng)及時(shí)處理，以防因用力排便，引起顱內(nèi)壓增高；大便失禁，應(yīng)注意肛門及會(huì)陰部衛(wèi)生，可涂保護(hù)性潤(rùn)滑油。
10 抽搐的護(hù)理：避免墜床，不可強(qiáng)力按壓肢體，以免骨折?！?/p>
參看
參考文獻(xiàn)
- 《常見(jiàn)癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川等主編
- 急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療.山東醫(yī)藥2010年第50卷第36期
- 周繼如.實(shí)用急診急救學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:203-204.
- 美國(guó)心臟學(xué)會(huì).2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南[M].北京:海洋國(guó)際出版社,2005:81-82.
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