腦膜炎
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腦膜炎(brain fever;meningitis)是腦膜或腦脊膜(頭骨與大腦之間的一層膜)被感染的疾病。此病通常伴有細(xì)菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥,比如耳部、竇或上呼吸道感染。細(xì)菌型腦膜炎是一種特別嚴(yán)重的疾病需及時(shí)治療。如果治療不及時(shí),可能會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴(yán)重但大多數(shù)人能完全恢復(fù),少數(shù)遺留后遺癥。
目錄 |
病因分類
細(xì)菌性腦膜炎
是因某種細(xì)菌傳染造成。分種類型,即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌(雙球菌)和肺炎鏈球菌(肺炎雙球
菌)。美國大約80%是細(xì)菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內(nèi)或體表攜帶這些病菌并不侵害人體,他通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時(shí)被病菌傳染,因?yàn)楸亲影l(fā)炎使細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)變得極為容易。
結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥,約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。近年來,結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效,減少死亡率。
病毒性腦膜炎
可由幾種病毒引起,包括幾種與腹瀉有關(guān)的病毒,其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。
隱球菌性腦膜炎
還可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌,可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關(guān)的腦膜炎,但對那些HIV病毒感染的人則不一樣,這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。
急性化膿性腦膜炎:致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部,借飛沫經(jīng)呼吸道傳染,細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后,大多數(shù)只引起局部炎癥,成為健康帶菌者;僅小部分機(jī)體抵抗力低下的患者,細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流,
并在血液中繁殖,到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行,稱為流行性腦膜炎。
新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌,感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM,入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。
流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見,其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎,而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。
臨床病理聯(lián)系
各種不同病因引起的腦膜炎其病理變化不甚相同。急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外,常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為:
(1)顱內(nèi)壓升高癥狀:頭痛,噴射性嘔吐,小兒前囟飽滿等。這
是由于腦血管充血,蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積,蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致,如伴有腦水腫,則顱內(nèi)壓升高更加顯著。
(2)腦膜刺激癥狀:頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜,致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓,當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起疼痛,頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒,由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張(episthotonus)的體征。此外,Kerning征(屈髖伸膝征)陽性,是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致,當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí),坐骨神經(jīng)受到牽引,腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。
(3)顱神經(jīng)麻痹:由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ對顱神經(jīng),因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。
(4)腦脊液的變化:壓力上升,混濁不清,含大量膿細(xì)胞,蛋白增多,糖減少,經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。
并發(fā)癥
1.患腦膜炎時(shí),膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙,產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人,尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛
網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔,可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連,均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。
2.除因嘔吐、不時(shí)進(jìn)等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外,還可見腦性低鈉血癥,出現(xiàn)錯(cuò)睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉,使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。
3.由于腦實(shí)質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓,亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動(dòng)脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。
腦膜炎對患者的影響
對小兒智力有影響嗎? 結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中一種最嚴(yán)重的疾病,是全身性結(jié)核的一部分,是結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織所引起。
結(jié)核性腦膜炎早期表現(xiàn)為患兒精神狀態(tài)改變,如原來比較安靜的小兒變得煩躁好哭,或者本來活潑的小兒變得精神呆滯,不喜歡游戲。還可有低熱、食欲減退、嘔吐、睡眠不安、消瘦表現(xiàn),年長兒可自訴頭痛。如果病情嚴(yán)重,小兒頭痛呈持續(xù)性并加重,嘔吐加重并可變?yōu)閲娚湫裕饾u出現(xiàn)喜睡,還可出現(xiàn)抽搐,抽搐停止后小兒神志清醒。病情進(jìn)一步加重則出現(xiàn)昏迷,頻繁抽搐,四肢肌肉松弛、癱瘓。還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則,部分病人死亡。
結(jié)核性腦膜炎如果治療不及時(shí)或不規(guī)則,可出現(xiàn)腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇、失明、智力低下等嚴(yán)重后遺癥。
預(yù)防結(jié)核性腦膜炎最基本方法是防止小兒受到結(jié)核菌感染,對小兒要做好預(yù)防接種,出生后即接種卡介苗,每隔3~4年復(fù)種,并避免接觸結(jié)核病人。當(dāng)小兒出現(xiàn)反復(fù)低熱、咳嗽不易治愈時(shí),應(yīng)到醫(yī)院拍胸片,如確定為肺結(jié)核應(yīng)徹底治療,以防向腦部擴(kuò)散。如果小兒出現(xiàn)長期低熱,精神狀態(tài)發(fā)生改變,持續(xù)頭痛、嘔吐應(yīng)到醫(yī)院檢查腦脊液,如果確診為結(jié)核性腦膜炎,要徹底、正規(guī)地治療,減少后遺癥的發(fā)生。
化膿性腦膜炎會(huì)影響小兒智力嗎?
化膿性腦膜炎是小兒常見的,由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀為主要表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查異常。由于小兒抵抗力較弱,血腦屏障發(fā)育未完善,細(xì)菌易進(jìn)入大腦神經(jīng)系統(tǒng)。一般為身體其他部位感染引起敗血癥,細(xì)菌進(jìn)入大腦所致。部分由于中耳炎、頭部外傷后感染,細(xì)菌直接進(jìn)入腦膜所致。
兒童時(shí)期起病急,高熱可達(dá)39℃以上,小兒常訴劇烈頭痛,精神差,乏力,食欲減退,嘔吐頻繁。起病時(shí)小兒神志清醒,病情進(jìn)展可發(fā)生嗜睡,神志模糊,言語雜亂,不能正確辨別方向,抽風(fēng),昏迷。病情嚴(yán)重者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)抽風(fēng)及昏迷。如果未及時(shí)治療,病情進(jìn)展,小兒頸部僵硬,頭向后仰,背部僵硬,小兒整個(gè)身體向背后彎曲似“弓”樣,醫(yī)學(xué)上稱角弓反張。小兒還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭,部分小兒皮膚有出血點(diǎn)。
較小的病兒由于囟門還沒有閉合,骨縫可以裂開,所以癥狀出現(xiàn)晚,先有發(fā)熱和呼吸道感染或腹瀉癥狀,以后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定,有時(shí)用手打頭,搖頭,往往到出現(xiàn)驚厥時(shí)才引起家長注意。
由于病變可引起腦膜粘連和腦實(shí)質(zhì)的損害,因此可以出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等后遺癥。
該病的治療主要是根據(jù)腦脊液涂片和培養(yǎng)找到細(xì)菌,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效的抗生素,抗生素使用要早,劑量要大,療程要夠,爭取減少后遺癥的發(fā)生。還要對癥處理高熱,控制抽風(fēng),減低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,還要使用激素減少顱內(nèi)炎癥粘連。
由于治療不及時(shí)或不徹底,部分小兒可出現(xiàn)智力減退,另一部分小兒可出現(xiàn)失明,聽力減退,可以間接地影響小兒智力發(fā)育,所以要積極預(yù)防。小兒應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng),鍛煉身體,增強(qiáng)抵抗力,腦炎流行期間少到公共場所,避免接觸患病的小兒或成人,有感染時(shí)盡早到醫(yī)院治療,治療要徹底,防止發(fā)展成敗血癥,甚至引起化膿性腦膜炎。
臨床診斷
確診腦膜炎應(yīng)做腰椎穿刺術(shù)。為使這種操作引起的疼痛緩和些,應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)麻醉后進(jìn)行。用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點(diǎn)腦脊液樣品。本來清的腦脊液液體變混濁或出現(xiàn)化膿的細(xì)胞,就應(yīng)懷疑患腦膜炎,此時(shí)將需做特別的培養(yǎng)檢查。 血樣、尿樣和眼、鼻分泌物體將被采集。因?yàn)榇瞬“l(fā)展迅速,治療應(yīng)立即進(jìn)行,甚至應(yīng)在檢查結(jié)果出來之前進(jìn)行。
鑒別診斷
1.化膿性腦膜炎:其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎,因其多見于2歲以下小兒,腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外,重要的還是腦脊淮檢查,在細(xì)胞數(shù)高于外,重要的還是腦脊液檢查,在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm2),且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí),自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)胞學(xué)檢查。
2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:主要是病毒性腦炎,病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆,其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為:①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn),如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細(xì)胞
數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外,生化改變則不相同,病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?;蛏愿?,蛋白增高不明顯,多低于1g/L(100mg/dl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷 方法,如血清學(xué)檢查及病毒分離等(參閱各有關(guān)專章節(jié))。輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難,處理原則是:①先用抗結(jié)核藥物治療,同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查,如結(jié)素試驗(yàn)、肺X線片等以協(xié)助診斷。②不用激素治療,如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而非結(jié)腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物,以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎:其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦,但病程更長,可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出,與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子,沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。
4.腦膿腫:腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史,有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外,往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時(shí),細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百,多數(shù)為淋巴細(xì)胞,糖及氯化物多正常,蛋白正?;蛟龈?。鑒別診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.但腦瘤與結(jié)腦不同處為: ①較少發(fā)熱。②抽搐較少見,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結(jié)素試驗(yàn)陰性,肺部正常。為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
典型的結(jié)腦診斷比較容易,但有些不典型的,則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況:①嬰幼兒起病急,進(jìn)展較快,有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀,表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害,表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí),可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重,可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí),常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況,診斷需特別謹(jǐn)慎,防止誤診?! ?
治療
根據(jù)不同病因所致腦膜炎,其治療手段不甚相同。比如細(xì)菌性腦膜炎則以抗菌藥物治療為主,隱球菌性腦膜炎則應(yīng)選用抗真菌藥物治療,結(jié)核桿菌所致腦膜炎則以抗結(jié)核為主,病毒性腦膜炎則以抗病毒為主,不論哪種腦膜炎,對癥支持治療非常重要。如有高熱則應(yīng)退熱,抽搐者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療等。具體治療請參閱相關(guān)詞條。
預(yù)防
(一)早期發(fā)現(xiàn)病人,就地隔離治療。
(二)流行期間做好衛(wèi)生宣傳,應(yīng)盡量避免大型集會(huì)及集體活動(dòng),不要攜帶兒童到公共場所,外出應(yīng)戴口罩。
(三)藥物預(yù)防:國內(nèi)仍采用磺胺藥,密切接觸者可用碘胺嘧啶(SD),成人2g/日,分2次與等量碳酸氫鈉同服,連服3日;小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時(shí),凡具有:①發(fā)熱伴頭痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮膚、口腔粘膜出血等四項(xiàng)中二項(xiàng)者,可給予足量全程的磺胺藥治療,能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防。利福平每日 mg,連服5日,1~12歲兒童每日劑量為10 mg/kg。
(四)菌苗預(yù)防:目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗,保護(hù)率為94.9%,免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者,若1~2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬,或發(fā)病率高于上一年同時(shí)期時(shí),即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種。
參看
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