立克次體
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立克次體（Rickettsia）是介于最小細菌和病毒之間的一類獨特的微生物，它們的特點之一是多形性，可以是球桿狀或桿狀，還有時出現(xiàn)長絲狀體。立克次體長0.3微米～0.8微米，寬0.3微米～0.5微米，絲狀體長可達2微米。一般可在光學顯微鏡下觀察到。
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簡介
立克次體可引起多種疾病，臨床表現(xiàn)為起病突然，持續(xù)一至幾周發(fā)熱，頭痛，疲乏，虛脫，外周血管炎以及大多病例具有的典型皮疹。
立克次體病包括4組：斑疹傷寒---流行性斑疹傷寒，Brill-Zinsser病，鼠（地方性）斑疹傷寒和恙蟲病；斑點熱---落基山斑點熱，東方蜱傳立克次體病和立克次體痘；Q熱和戰(zhàn)壕熱。埃里希體病是由埃里希體屬微生物（一種類立克次體）引起的，經(jīng)蜱傳染給人。
立克次體目大多成員為嚴格細胞內(nèi)寄生多形性的球桿菌。雖然它們需生長在活細胞內(nèi)，但它們是真正的細菌，因為它們具有代謝酶，細胞壁，需氧和對抗生素敏感。大多立克次體通過在動物宿主和可感染人類的昆蟲媒介（通常為節(jié)肢動物）之間的循環(huán)存在于自然界。由于許多立克次體的生長只局限于某些地理區(qū)域，因此病人的居住地或新近的旅游處等信息常有助于診斷。
某些立克次體在節(jié)肢動物吸附處增殖，產(chǎn)生局部損傷（焦痂）再穿過皮膚或粘膜，在小血管內(nèi)皮細胞中增殖，引起內(nèi)皮細胞增殖，血管周圍滲出和血栓等血管炎。血管內(nèi)膜炎引起出疹，腦癥狀和皮膚，組織的壞疽?！ ?/p>
習性與繁殖
立克次氏體是一類嚴格的活細胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物。它的許多生物學性狀接近細菌，比如：有與細菌相似的細胞壁結(jié)構(gòu)，也是一個分成兩個，兩個分成4個的二分裂方式繁殖，它有比較復雜的酶系統(tǒng)，對多種抗生素敏感，等等。它能引起人類患病，如引起斑疹傷寒、斑點熱、恙蟲病等；它與一些昆蟲關(guān)系密切，如森林蜱、體虱，都可以是立克次體的宿主或儲存宿主，通過它們作為傳播媒介而感染人?！ ?/p>
名稱由來
這種微生物為什么叫立克次氏體呢？這與發(fā)現(xiàn)它的故事以及為此獻身的人有關(guān)系。
立克次氏體是1909年國病理學副教授立克次(Howard Taylor Ricketts, 1871–1910), 在研究落基山斑疹熱時首先發(fā)現(xiàn)的。第二年，他不幸因感染斑疹傷寒而為科學獻身。1916年羅恰.利馬首先從斑疹傷寒病人的體虱中找到，并建議取名為普氏立克次氏體，以紀念從事斑疹傷寒研究而犧牲的立克次和捷克科學家普若瓦帥克。1934年，我國科學工作者謝少文首先應(yīng)用雞胚培養(yǎng)立克次體成功，為人類認識立克次氏體做出了重大的貢獻。
立克次氏體也是個龐大的家族，科學家把它們分為3個屬，12個種。它們有些與動物有關(guān)，有些與人類有關(guān)?！ ?/p>
常見種類
普氏立克次氏體
普氏立克次體（R. prowazekii）是流行性斑疹傷寒（虱傳斑疹傷寒或稱典型斑疹傷寒）的病原體，用為研究斑疹傷寒而獻身的捷克科學家Von prowazek的姓氏命名。流行性斑疹傷寒在世界各地均可發(fā)生流行。普氏立克次體呈多形態(tài)性，以短桿形為主，大小為長0.6～2.0mm，寬0.3～0.8mm，在胞質(zhì)內(nèi)呈單個或短鏈狀存在（圖20-1）。革蘭染色陰性，著色較淡。常用Giménez法染色呈鮮紅色，效果好；姬姆薩法染色呈紫色或藍色；Macchiavello法染色呈紅色。
儲存宿主是病人，傳播媒介是人虱，病人是惟一的傳染源。感染方式是虱－人－虱－人。人虱叮咬病人，立克次體進人人虱體內(nèi)，在腸管上皮細胞內(nèi)生長繁殖，破壞腸管上皮細胞，并隨糞便排出體外，感染7～10天后死亡。當感染的人虱叮咬健康人時，立克次體隨糞便排泄于人的皮膚上，由于瘙癢而抓傷，立克次體便可侵入人體內(nèi)致?。▓D20-2）。由于立克次體的感染性在干燥的虱糞中能保持兩個月左右，亦有可能通過呼吸道或球結(jié)膜發(fā)生感染。致病物質(zhì)主要有內(nèi)毒素和磷脂酶A兩類。內(nèi)毒素的化學成分為脂多糖，具有與腸道桿菌內(nèi)毒素相似的多種生物學活性。可刺激單核－巨噬細胞產(chǎn)生IL-1和TNF-a。IL-1具有致熱性，引起發(fā)熱；TNF-a引起血管內(nèi)皮細胞損傷、微循環(huán)障礙、中毒性休克和DIC等。磷脂酶A能溶解宿主細胞膜或吞噬體膜，有利于立克次體穿入宿主細胞內(nèi)生長繁殖。此外，微莢膜樣粘液層有利于粘附于宿主細胞，并具有抗吞噬作用。
莫氏立克次氏體
莫氏立克次氏體是地方性斑疹傷寒（也稱鼠型斑疹傷寒）的病原體。它的傳播方式與普氏立克次體不同。它的自然宿主是家鼠，主要由鼠虱在鼠群中傳播，如果鼠死亡了，鼠虱才離開鼠，轉(zhuǎn)而叮吸人血，而使人受傳染。
立克次氏立克次氏體
立克次氏立克次氏體，是落基山斑疹傷寒的病原體。最初發(fā)現(xiàn)于美國的落基山地區(qū)的蒙培拉州的山谷。疾病流行時，病人的死亡率高達90%。立克次氏立克次體在自然界中寄生于蜱和蜱所寄居的動物體內(nèi)，人受蜱叮咬就會染病?！ ?/p>
恙蟲病立克次氏體
恙蟲病立克次氏體，是恙蟲?。?a href="/w/%E4%B8%9B%E6%9E%97%E6%96%91%E7%96%B9%E4%BC%A4%E5%AF%92" title="叢林斑疹傷寒" class="mw-redirect">叢林斑疹傷寒）的病原體。本病首先在日本發(fā)現(xiàn)，目前，我國東南沿海地區(qū)和臺灣省也有病例報告。在日本，病人的死亡率約有60％。這種病原體由恙螨叮咬侵入人體，隨血液擴散至血管內(nèi)皮細胞中生長，發(fā)病。貯藏病原體的動物為野生嚙齒動物并借螨傳播。得了恙蟲病，先是被叮咬處出現(xiàn)潰瘍，周圍有紅暈，潰瘍上蓋有黑色焦痂，此外，還有皮疹，并造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及肝、肺、脾等損害癥狀。
可見，不同的立克次體能引起不同的疾病。但由于它們有一些共同的特性，所以，治療方法也有一些共性，如一般的輸液，良好的護理、隔離等。用藥上也有些相似，通常情況下，治療立克次體病可使用廣譜抗生素，有較高療效。用氯霉素治療恙蟲病時，必須連續(xù)用藥4周，否則容易復發(fā)。四環(huán)素藥品也同樣有效，同時還可以用來治療斑疹傷寒等。
和其他疾病一樣，立克次氏體病是可以預防的。預防這類疾病同其他昆蟲傳播的疾病一樣，首先應(yīng)對昆蟲等中間或儲存宿主加以控制和消滅，如滅鼠、滅虱?！ ?/p>
病因病理
近年來，隨著立克次氏體分子生物學（16srRNA序列、DNA-DNA雜交、全DNA或基因片段、質(zhì)粒等）研究的進展，舊的立克次體分類已不能完全反映立克次目中所有種屬的全貌，應(yīng)運而生的是根據(jù)遺傳物質(zhì)對立克次體進行新的分類。16srRNA序列的分析顯示，立克次體可分為兩個亞群，α亞群包括立克次體（Rickettsia）、埃立克體（Ehrlichia）、埃菲比體（Afibia）、考德里體（Cowdria）和巴通體（Bartonella）；γ亞群包括柯克斯體（Coxiella）和沃巴哈體（Wolbachia）。現(xiàn)并已發(fā)現(xiàn)很多新的種屬如日本立克次體（Rickettsiajaponica）、查菲埃立克體（EhrlichiaChaffeensis）、腺熱埃立克次體（EhrlichaSennetsu）、漢賽巴通體（Bartonellahenselae）等。羅卡利馬體（Rochalimaea）的名稱已為巴通體所取代，故戰(zhàn)壕熱的病原體也應(yīng)改稱為五日熱巴通體（Bartonellaquintana）。新的立克次氏體（與人類感染有關(guān)）
鑒別與診斷
在出疹前的頭幾天，要區(qū)別立克次體病和其他急性傳染病是困難的。在立克次體病地方性流行區(qū)，虱子，跳蚤的侵染或蜱的叮咬等病史有助于診斷。住在林區(qū)或其附近的重病人，不管有無與蜱的接觸史，只要有原因不明發(fā)熱，頭痛和虛脫，應(yīng)懷疑患有落基山斑點熱（RMSF）。
腦膜炎球菌敗血癥的皮疹，在亞急性時為粉紅色，斑疹，斑丘疹或瘀點；在暴發(fā)型時為瘀點融合或瘀斑，這與RMSF或流行性斑疹傷寒相似。腦膜炎球菌出疹在急性期發(fā)展迅速，瘀斑觸診感覺柔軟；而立克次體疹常在發(fā)熱第4天出現(xiàn)，幾天內(nèi)逐漸變成瘀斑。
在風疹，出疹從面部開始，然后擴散到軀干和四肢并很快融合；這很易與RMSF相混淆。風疹的疹子常呈散在性。風疹還伴有耳后淋巴結(jié)腫大，無全身中毒體征。
鼠型斑疹傷寒，病情比RMSF和流行性斑疹傷寒輕，疹子為非紫色，非融合狀態(tài)且不廣泛；腎和血管并發(fā)癥不常見。然而要鑒別鼠型斑疹傷寒和RMSF是困難的，要進行特異性血清學診斷。治療不應(yīng)等待到鑒別診斷完成以后。
流行性虱傳斑疹傷寒引起與RMSF相似的嚴重的生理和病理異常反應(yīng)，包括外周循環(huán)衰竭，休克，發(fā)紺，瘀斑皮膚壞死，指趾壞疽，氮血癥，腎衰竭，譫妄和昏迷。流行性斑疹傷寒的疹子首先出現(xiàn)在腋窩和軀干，隨后擴散到四肢，很少出現(xiàn)于手掌，腳底和面部。
恙蟲病，立克次體痘，偶然斑點熱會有局部焦痂，流行史常有助鑒別。立克次體痘為水皰疹；蜱傳斑疹傷寒常為斑丘疹。在Q熱，出疹不常見；在戰(zhàn)壕熱也少見。在潰瘍腺型兔熱病（亦有焦痂）及其他型，兔熱病沒有出疹。萊姆病常產(chǎn)生游走性紅斑也應(yīng)考慮。
立克次體痘病情輕微，常在螨粘附處出現(xiàn)焦痂，隨后出現(xiàn)稀疏的繞以紅斑的水泡疹。由于水痘也會出現(xiàn)同樣的口腔損傷，必須排除。
恙蟲病病人所有的臨床和病理表現(xiàn)與RMSF和流行性斑疹傷寒相似，但恙蟲病流行的地理區(qū)域不同，特別在馬來西亞和泰國北部，且常伴有焦痂和周圍淋巴結(jié)腫大。
實驗室檢查 取血液或組織進行立氏立克次體血清學試驗，分離和鑒定，通過熒光染色從皮膚或其他組織中找到病原體有助于確定診斷，特別是RMSF.血清學診斷需取3份血清標本，即發(fā)病第1,第2和第4~6周。PCR通過檢測立克次體特異性核酸可進行早期診斷。
補體結(jié)合反應(yīng)，針對不同立克次體抗原，RMSF和斑疹傷寒的血清學反應(yīng)形態(tài)不同。斑點熱群和斑疹傷寒群立克次體有兩種補結(jié)抗原：可溶性部分為群各成員共同抗原；純化部分為各立克次體特異性抗原。各種斑點熱（如RMSF,立克次體痘，鈕扣熱，北亞蜱傳立克次體病，昆士蘭蜱斑疹傷寒）可用型特異性洗出的菌體抗原來區(qū)別。RMSF和斑疹傷寒初次感染常產(chǎn)生IgM型抗體。補體結(jié)合抗體在病程第2和第3周出現(xiàn)，發(fā)病后3~5天內(nèi)使用抗生素治療者出現(xiàn)較晚。在這種情況下，應(yīng)在4~6周采取晚期恢復期血清。在Brill-Zinsser病，一種7S型抗體在病后幾天就迅速出現(xiàn)。Q熱抗原有特異性診斷價值，在急性感染，出現(xiàn)2相抗原抗體；1相抗體表明為慢性感染（如肝炎，心內(nèi)膜炎）。
其他血清學試驗 運用純化抗原進行的血清學試驗不僅可區(qū)別特異性感染，而且能幫助確定急性期（IgM）和晚期或復發(fā)，如Brill-Zinsser?。↖gG）免疫球蛋白的類型。補體結(jié)合試驗可用于常規(guī)診斷；顯微鏡凝集試驗，間接熒光抗體（IFA）和血凝反應(yīng)可用于鑒定并開始標準化。IFA和補體結(jié)合試驗有助證實戰(zhàn)壕熱。小蛛立克次體與其他斑點熱群立克次體有共同抗原，但可通過特異性補體結(jié)合反應(yīng)抗體升高加以鑒別。康氏立克次體，西伯利亞立克次體和澳大利亞立克次體與立氏立克次體和小蛛立克次體有共同抗原，但可通過補體結(jié)合試驗，鼠毒素中和試驗和豚鼠體內(nèi)交叉免疫試驗加以區(qū)別。
免疫熒光技術(shù)已用于從雞胚組織，豚鼠和蜱中檢測立氏立克次體和普氏立克次體。RMSF病人早至病后4天，晚至病后10天可從皮損中檢測到立克次體。IFA技術(shù)也可從福馬林固定組織中檢測到立克次體。
分離和鑒定 除了流行病學原因，分離病原體很少進行。如需分離，對斑點熱或斑疹傷寒病人，應(yīng)在抗生素使用前采集血液。通過接種豚鼠，小鼠，雞胚卵黃囊分離立克次體已逐漸被各種組織培養(yǎng)技術(shù)所取代?！ ?/p>
相關(guān)疾病
立氏立克次體斑疹熱
別名：立克氏立克次氏體斑疹熱；落基山斑點熱；落基山斑點熱；落磯山斑疹熱；；蜱傳熱；蜱傳斑疹傷寒；
臨床表現(xiàn)：潛伏期2～14天鵻，平均為7天立氏立克次體感染量越大http潛伏期越短病情也越嚴重潛伏期后鵻，部分患者可有1～3天的前驅(qū)期鵻，表現(xiàn)為食欲減退疲倦、四肢無力和畏寒等癥狀。
典型患者突然起病體溫急劇上升到39～40℃嚴重患者可出現(xiàn)41℃以上的超高熱。伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛畏光和眼球后痛肝、脾可出現(xiàn)腫大。未經(jīng)病原治療發(fā)熱不退熱程可達2～3周，以后多數(shù)患者發(fā)熱緩慢消退鵻。
立氏立克次體斑疹熱與其他斑點熱不同鵻的鵻是鵻在蜱叮咬處不出現(xiàn)潰瘍或焦痂（初瘡）鵻，如果叮咬處發(fā)生細菌感染可有化膿性炎癥改變或膿皰。
80%天90%患者在發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)皮疹，開始位于手腕和踝部以后擴展到手臂、雙足、胸腹部和頜面部皮疹形態(tài)為粉紅色斑疹直徑2～5mm。出疹2～3天后，皮疹出現(xiàn)融和轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色或紫色?；謴推谄ふ钪饾u消退，在手掌足底踝周和腋窩的皺褶處皮疹變?yōu)轲鳇c形成立氏立克次體斑疹熱皮疹的特征性分布皮疹消退后可有短暫的色素沉著和糠皮樣脫皮。
沒有得到有效治療m的患者立氏立克次體可使血管內(nèi)皮鵻的損害加重，出現(xiàn)血栓形成和局部缺血性壞疽在鼻尖耳垂、陰囊部和指趾處的皮膚容易發(fā)生。如果大動脈血栓形成鵻，可發(fā)生肢體壞死和偏癱重型患者常因心肌炎和肺水腫而死亡。
并發(fā)癥：立氏立克次體斑疹熱的并發(fā)癥有休克、心臟和腎衰竭等，一些患者病情恢復后可有耳聾、視力下降肢體癱瘓和反復發(fā)作的大皰性紅斑等后遺癥。
診斷：2周內(nèi)到過蜱媒存在的小城鎮(zhèn)或農(nóng)村鵻與攜帶硬蜱的動物有接觸史或有被硬蜱叮咬史均是流行病學有用的參考資料?；颊呒毙园l(fā)熱劇烈頭痛畏光、眼球后痛以及手腕和踝部有粉紅色皮疹應(yīng)高度懷疑本病。外-斐反應(yīng)和免疫學陽性結(jié)果有利于臨床診斷。皮膚皮疹活檢特異性免疫熒光抗體陽性和動物病原體分離陽性有確診意義。
鑒別診斷：本病的主要鑒別診斷為麻疹，可借助麻疹口腔黏膜科氏斑的特征進行鑒別有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)與流行性腦脊髓膜炎敗血癥型相鑒別鵻可借助流行性腦脊髓膜炎敗血癥型的瘀點和瘀斑出現(xiàn)早鵻腦脊液呈化膿性改變進行鑒別?！ ?/p>
非典型肺炎
非典型肺炎本身不是新發(fā)現(xiàn)的疾病，它多由病毒、支原體、衣原體、立克次體等病原引起，癥狀、肺部體征、驗血結(jié)果沒有典型肺炎感染那么明顯，一些病毒性肺炎抗菌素無效。
根據(jù)香港大學醫(yī)學院的最新研究表明，香港等地爆發(fā)的非典型肺炎是由一種冠狀科病毒引起的。由于已經(jīng)肯定病原體，所以可以稱之為冠狀病毒肺炎。香港研究人員說，冠狀病毒肺炎主要傳播途徑是間接接觸傳播，冠狀科病毒可于體外生存數(shù)小時，用手接觸眼、口及鼻，即會受感染。港大已發(fā)明出抗體測試及病毒基因測試，而其中基因測試可于數(shù)小時內(nèi)知道是否染上非典型肺炎，并且可以將冠狀病毒肺炎與其他類型的肺炎區(qū)分開來。
非典型肺炎大多數(shù)人感染4天后發(fā)病，以發(fā)燒為首位癥狀，持續(xù)39℃以上數(shù)日。部分人可伴有頭痛、畏寒、乏力、關(guān)節(jié)痛、全身酸痛、腹瀉。呼吸道癥狀明顯，干咳、少痰，偶有血絲痰，重則5天后出現(xiàn)呼吸加速、憋氣等呼吸困難癥狀，極個別病人出現(xiàn)呼吸衰竭，如診治延誤可引起死亡。
上述癥狀像上呼吸道感染，因此高度疑似非典型肺炎還必須具備4個條件，即有近期到過該病流行區(qū)史或密切接觸過病人；驗血白細胞1萬以內(nèi)，甚至進行性降低；胸片有不同程度的陰影；抗菌藥物治療無明顯效果。
預防措施：
1.保持工作、生活環(huán)境通風換氣（特別是高檔裝修和使用中央空調(diào)的單位要定時開窗通風），必要時可對室內(nèi)環(huán)境進行消毒（使用15％過氧乙酸熏蒸，7毫升／立方米，每天1至2小時）；
2.盡量減少到人群集中的地方活動；
3.縮短探視病人的時間，接觸病人須戴16層棉紗口罩，四小時更換一次。最好隔窗探視；
4.注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常用肥皂和流動水洗手；
5.注意增減衣物，加強戶外鍛煉，增強體質(zhì)；
6.一旦發(fā)生發(fā)熱、咳嗽等癥狀，及時就醫(yī)，早期診斷治療。據(jù)廣東經(jīng)驗，續(xù)發(fā)的第二代、第三代病人的病原、毒力減弱，病情減輕，因此不要隨意服用預防藥物。食醋熏蒸和服用板藍根不能阻止該病傳播，濫用藥物有害無益。
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