副傷寒
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副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病?？梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國(guó)各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以?xún)和?，青壯年較多。臨床上以持續(xù)高熱、相對(duì)脈緩、特征性中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹與白細(xì)胞減少等為特征。腸出血、腸穿孔為主要并發(fā)癥。
目錄 |
病因
副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病?？梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國(guó)各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以?xún)和鄩涯贻^多。
本病的病原是傷寒桿菌，屬沙門(mén)菌屬D族(組)，革蘭染色陰性，呈短桿狀，長(zhǎng)1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動(dòng)，不產(chǎn)生芽胞，無(wú)莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好。
傷寒桿菌在自然界中的生活力較強(qiáng)，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對(duì)光、熱，干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時(shí)即死，加熱至60℃經(jīng)30分鐘或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分鐘即被殺死，消毒飲水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L可迅速致死。
傷寒桿菌只感染人類(lèi)，在自然條件下不感染動(dòng)物。此菌在菌體裂解時(shí)可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。以少量?jī)?nèi)毒素注射于人或家兔靜脈內(nèi)，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱，不適和白細(xì)胞減少，這些現(xiàn)象和傷寒病人的表現(xiàn)極相類(lèi)似。傷寒桿菌的菌體(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但這些并非保護(hù)性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強(qiáng)，故常用于血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))以輔助臨床診斷，亦可用以制做傷寒菌苗供預(yù)防接種。“Vi”抗原見(jiàn)于新分離(特別是從病人血液分離)的菌株，能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi”抗體的凝集效價(jià)一般較低且為時(shí)甚短;當(dāng)病原菌從人體中清除后，“Vi”抗體滴度迅速下降?！癡i”抗體的檢出雖對(duì)本病的診斷無(wú)多大幫助，但卻有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個(gè)噬菌體型，對(duì)追蹤傳染源有幫助?！ ?/p>
癥狀
臨床癥狀
典型的傷寒自然病程為時(shí)約4周，可分為4期：
(一)初期相當(dāng)于病程第1周，起病大多緩慢(75%～90%)，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內(nèi)達(dá)39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗不顯著。
(二)極期相當(dāng)于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診斷。
1.高熱高熱持續(xù)不退，多數(shù)(50%～75%)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)約10～14天。
2.消化系統(tǒng)癥狀食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質(zhì)紅，苔厚膩(即所謂傷寒舌)，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與疾病的嚴(yán)重程度成正比，是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致?；颊呔窕秀?，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽(tīng)力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù)。
4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀常有相對(duì)緩脈(20%～73%)或有時(shí)出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一，但并發(fā)中毒性心肌炎時(shí)，相對(duì)緩脈不明顯。
5.脾腫大病程第6天開(kāi)始，在左季肋下常可觸及腺腫大(60%～80%)，質(zhì)軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大(30%～40%)，質(zhì)軟或伴壓痛，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。
6.皮疹病程7～13天，部分患者(20%～40%)的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，直徑約2～4mm，壓之退色，為數(shù)在12個(gè)以下，分批出現(xiàn)，主要分布于胸，腹，也可見(jiàn)于背部及四肢，多在2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹(或稱(chēng)白痱)也不少見(jiàn)，多發(fā)生于出汗較多者。
(三)緩解期相當(dāng)于病程第3～4周，人體對(duì)傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強(qiáng)，體溫出現(xiàn)波動(dòng)并開(kāi)始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，脾腫開(kāi)始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險(xiǎn)，需特別提高警惕。
(四)恢復(fù)期相當(dāng)于病程第4周末開(kāi)始。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，一般在1個(gè)月左右完全恢復(fù)健康。
除上述典型傷寒外，根據(jù)發(fā)病年齡，人體免疫狀態(tài)，致病菌的毒力與數(shù)量，病程初期不規(guī)則應(yīng)用抗菌藥物以及有無(wú)加雜癥等因素，傷寒又可分為下列各種類(lèi)型。
(一)輕型全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周內(nèi)痊愈。多見(jiàn)于發(fā)病前曾接受傷寒菌苗注射或發(fā)病初期已應(yīng)用過(guò)有效抗菌藥物治療者，在兒童病例中亦非少見(jiàn)。由于病情輕，癥狀不典型，易致漏診或誤診。
(二)暴發(fā)型起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，有畏寒，高熱，腹痛，腹瀉，中毒性腦病，心肌炎，肝炎，腸麻痹，休克等表現(xiàn)。常有顯著皮疹，也可并發(fā)DIC。
(三)遷延型起病與典型傷寒相似，由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)45～60天之久。伴有慢性血吸蟲(chóng)病的傷寒患者常屬此型。
傷寒合并血吸蟲(chóng)病時(shí)，起病多急，發(fā)熱常為弛張型或間歇型，肝脾腫大較著，嗜酸粒細(xì)胞在發(fā)熱期及極期顯著減少或消失，熱退后回升，常超過(guò)正常值，熱程可遷延1～2月。
(四)小兒傷寒一般年齡越大，臨床表現(xiàn)越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。
學(xué)齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型。常急性起病，有持續(xù)發(fā)熱，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，煩躁鼻衄，舌苔厚，腹脹及肝脾腫大等，而緩脈及玫瑰疹少見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不減少。病程較短，有時(shí)僅2～3周即自然痊愈。由于腸道病變輕，故腸出血，腸穿孔等并發(fā)癥也較少。
副傷寒
嬰幼兒傷寒常不典型，病程亦輕重。起病急，伴有嘔吐，驚厥，不規(guī)則高熱，脈快，腹脹，腹瀉等。玫瑰疹少見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，并發(fā)支氣管炎或肺炎頗為常見(jiàn)。
(五)老年傷寒體溫多不高，癥狀多不典型，虛弱現(xiàn)象明顯;易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全，常有持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復(fù)不易，病死率較高。
復(fù)發(fā)與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽(yáng)轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關(guān);療程不足，機(jī)體抵抗力低下時(shí)易見(jiàn)。偶可復(fù)發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過(guò)程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽(yáng)性，機(jī)理與初發(fā)相似。
根據(jù)當(dāng)?shù)貍餍星闆r，本人既往病史，有無(wú)傷寒菌苗接觸史，有無(wú)與傷寒患者接觸史，以及稽留高熱，特殊中毒癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室檢查，病程中白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，分類(lèi)中性淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，而嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)氏反應(yīng)(+)呈4倍以上增長(zhǎng)，抗“O”>1：80，抗“H”>1：160有意義，細(xì)菌學(xué)檢查，發(fā)病1～2周血培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，3～4周尿便培養(yǎng)陽(yáng)性機(jī)會(huì)高，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?！ ?/p>
檢查
常規(guī)檢查
血白細(xì)胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升。極期嗜酸粒細(xì)胞>2%，絕對(duì)計(jì)數(shù)超過(guò)4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時(shí)可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性?！ ?/p>
細(xì)菌學(xué)檢查
①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽(yáng)性，第7～10病日陽(yáng)性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時(shí)常陰性；②骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽(yáng)性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽(yáng)性率迅速下降，3%患者排菌可超過(guò)一年；④尿培養(yǎng)：病程后期陽(yáng)性率可達(dá)25%，但應(yīng)避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)?！ ?/p>
免疫學(xué)檢查
1.肥達(dá)氏試驗(yàn)傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒，副傷寒有輔助診斷價(jià)值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測(cè)定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽(yáng)性反應(yīng)不多，一般從第2周開(kāi)始陽(yáng)性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。
Widal試驗(yàn)已沿用近100年，曾有人對(duì)其特異性提出異議，認(rèn)為其結(jié)果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal"s試驗(yàn)也呈陽(yáng)性結(jié)果，如各種急性感染，腫瘤，結(jié)締組織病性疾病，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，均可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。Perlnan等認(rèn)為無(wú)菌的結(jié)腸細(xì)胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結(jié)腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結(jié)腸抗體與沙門(mén)菌菌體抗原起交叉反應(yīng)，因此對(duì)肥達(dá)氏反應(yīng)結(jié)果的判定宜審慎，必須密切結(jié)合臨床資料，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期血清抗體效價(jià)的對(duì)比，有人提出應(yīng)用流行菌株抗原與國(guó)際菌株相比，陽(yáng)性率可提高，建議用當(dāng)?shù)亓餍芯耆〈鷩?guó)際標(biāo)準(zhǔn)菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽(yáng)性率。
2.其他免疫學(xué)檢查
(1)被動(dòng)血凝試驗(yàn)(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無(wú)傷寒特異性抗體存在，國(guó)內(nèi)外報(bào)道陽(yáng)性率90%～98.35%，假陽(yáng)性率5%左右。鮑行豪等曾報(bào)道LSP-PHA對(duì)傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測(cè)的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。
(2)對(duì)流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測(cè)，操作簡(jiǎn)便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報(bào)道為24%～92%，主要受采集血清時(shí)間的影響，發(fā)病初期最易測(cè)出，故可用于傷寒的早期診斷。
(3)協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗(yàn)的陽(yáng)性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來(lái)說(shuō)，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。
(4)免疫熒光試驗(yàn)(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測(cè)，140例血培養(yǎng)陽(yáng)性的傷寒患者134例(95.7%)陽(yáng)性;394例對(duì)照者僅4例(1%)假陽(yáng)性，目前有關(guān)本法的報(bào)道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門(mén)氏菌感染是否會(huì)影響本試驗(yàn)特異性，尚需進(jìn)一步研究。
(5)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來(lái)顯示初級(jí)免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測(cè)抗原，又可檢測(cè)抗體，用ELISA法檢測(cè)傷寒患者Vi抗原，靈敏性達(dá)1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測(cè)到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國(guó)內(nèi)、外用ELISA檢測(cè)過(guò)臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測(cè)抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡(jiǎn)便，快速，敏感，特異性高，是公認(rèn)較好的一種診斷方法。
分子生物學(xué)診斷方法
1.DNA探針(DNAProbe)DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測(cè)或鑒定特定的細(xì)菌，方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段(探針)與標(biāo)本中已變性的細(xì)菌DNA雜交，通過(guò)測(cè)定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來(lái)達(dá)到檢測(cè)目的，由于此探針是以細(xì)菌專(zhuān)有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對(duì)培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測(cè)，敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個(gè)細(xì)菌才能檢出。DNAProbe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。
2.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來(lái)的一種分子生物學(xué)方法，它能在數(shù)小時(shí)內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴(kuò)增到數(shù)百萬(wàn)倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，JaeHS等用PCR方法擴(kuò)增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個(gè)傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽(yáng)性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵?！ ?/p>
治療
病原治療
選用適當(dāng)抗菌素。
(1)對(duì)非耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氯霉素，復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素、氟啶酸和其他輔助藥物。
(2)對(duì)耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
(3)對(duì)妊娠合并傷寒，小兒傷寒，血象低，肝、腎功能不良者，可選用：氨辯青霉素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
(4)對(duì)傷寒并發(fā)腸出血或腸穿孔者，應(yīng)聯(lián)用抗生素，加強(qiáng)對(duì)癥支援等綜合治療。
(5)對(duì)慢性帶菌者：應(yīng)選用有效抗菌藥聯(lián)用，藥量足、療程長(zhǎng)，有并存癥者應(yīng)用特需藥物進(jìn)行治療?！ ?/p>
并發(fā)癥治療
腸出血治療：加強(qiáng)抗感染、止血、出血量大輸鮮血，止血無(wú)效可考慮手術(shù);腸穿孔治療：加強(qiáng)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術(shù)?！ ?/p>
中醫(yī)中藥治療
根據(jù)病情發(fā)展按衛(wèi)、氣營(yíng)、血辨證施治?！ ?/p>
對(duì)癥支持治療
指高熱、毒血癥狀嚴(yán)重、腹脹、腹瀉、便秘的治療?！ ?/p>
鑒別
慢性腸炎
臨床上表現(xiàn)為發(fā)燒，粘液便，類(lèi)似痢疾。此病多見(jiàn)于幼兒和老年人?！ ?/p>
敗血癥
多由豬霍亂沙門(mén)氏菌引起，病人有高燒、寒戰(zhàn)、厭食和貧血等癥狀，常伴有局部病灶(如膽囊炎等)，一般可從血液中分離出病原菌。
預(yù)防
預(yù)防副傷寒要注意飲食衛(wèi)生，把好“病從口入”關(guān)：
1、不生吃或半生吃毛蚶、牡蠣、蟶子等海產(chǎn)品。
2、不要到衛(wèi)生條件差的攤點(diǎn)、餐館就餐。
3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不喝生水，飯前便后要洗手。
4、凡有不明原因持續(xù)發(fā)熱病人，要及時(shí)到醫(yī)院診斷治療，以免延誤病情。
5、家中以及周?chē)袀∪藭r(shí)，更要注意自我保護(hù)。對(duì)可能污染的物品可選用煮沸、消毒藥浸泡等方式消毒。
6、應(yīng)急性預(yù)防服藥，可用復(fù)方新諾明2片，每天兩次，服用3-5天。
7、應(yīng)急接種：對(duì)疫情爆發(fā)地區(qū)及毗臨地區(qū)的重點(diǎn)人群進(jìn)行傷寒菌苗的預(yù)防接。
并發(fā)癥
腸出血、腸穿孔：
治療上加強(qiáng)抗感染、止血、出血量大輸鮮血，止血無(wú)效可考慮手術(shù)；腸穿孔治療：加強(qiáng)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術(shù)。
預(yù)后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無(wú)并發(fā)癥或加雜癥；病菌的毒力；治療早晚、治療方法；曾否接受過(guò)預(yù)防注射等有密切關(guān)系。在抗菌藥物問(wèn)世以前，傷寒的病死率約為20%，大都死于嚴(yán)重的毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來(lái)，病死率明顯下降。
1.治愈：療程結(jié)束，癥狀體征消失，血、尿、糞培養(yǎng)陰性。
2.好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束，癥狀體征改善，培養(yǎng)陽(yáng)性。
3.未愈：療程結(jié)束，癥狀體征未改善，培養(yǎng)陽(yáng)性。
參看
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于副傷寒的相關(guān)提問(wèn)
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》副傷寒(Paratyphoid fever)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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副傷寒為臺(tái)灣第二類(lèi)法定傳染病。 |
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副傷寒為中華人民共和國(guó)乙類(lèi)法定傳染病。 |
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