醫(yī)學影像學/女性生殖系統(tǒng)USG診斷

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USG在婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛，尤其在產(chǎn)科更有獨特價值，為影像診斷的首選方法。

一、USG檢查方法與正常表現(xiàn)

（一）檢查方法婦科疾病USG檢查中多用扇形掃描儀。頻率多為3.5MHz或5.0HMz。

多用經(jīng)腹壁直接探查，為了避免腸內(nèi)容物，尤其是氣體的干擾，檢查前應(yīng)飲水使膀胱適度充盈，以推開腸管，使子宮圖像清晰。對盆腔后壁的腫塊，需于直腸內(nèi)放置水囊后檢查，使子宮和病灶的邊界輪廓及內(nèi)部回聲顯示清楚。還有專用陰道探頭行直接探查法，子宮輸卵管聲學造影法是利用2％雙氧水在宮腔和輸卵管內(nèi)產(chǎn)生的微氣泡，在聲象圖上呈明顯強回聲，以識別造影劑到達的部位，借以鑒別腫塊與子宮的關(guān)系和了解輸卵管通暢情況。經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對子宮內(nèi)膜病變及微小腫塊有良好的顯示能力，更具有臨床診斷價值。彩色多普勒血流顯像，則可增加對子宮和卵巢病變的血流信息，有助于定性斷。

（二）正常表現(xiàn)

1.子宮縱向掃描時，前傾或水平位子宮縱斷面一般呈倒置梨形，子宮體為實質(zhì)性均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓光滑清晰，內(nèi)部回呈均勻的中等強度，宮腔呈線狀強回聲，其周圍有低回聲的內(nèi)膜圍繞，依月經(jīng)周期內(nèi)膜的改變宮腔回聲有所不同。宮頸回聲較宮體稍強，且致密,?？梢妿畹膶m頸管強回聲。陰道部前后穹窿間?？沙蕡A形低回聲。橫斷面子宮近宮底角部呈三角形，體部側(cè)呈橢圓形，其中心部尚可見宮腔強回聲（圖1－4-3）。后傾子宮縱斷面的形狀呈球形，且多呈低回聲，子宮內(nèi)膜回聲常難以顯示。正常子宮的大小，常因不同的發(fā)育階段，未產(chǎn)婦與產(chǎn)婦和體型而有差異，不同發(fā)育階段的婦女正常子宮測值表4-5-1。

青春期子宮體長約與子宮頸等長，生育期子宮體長約為子宮頸的一倍，老年期又成為1：1。

表4-5-1 不同發(fā)育階段婦女正常子宮USG測直

	縱徑（cm）	前后徑（cm）	橫徑（cm）
青春前期	2.0～3.3	0.5～1.0	5.0～1.0
青春后期	5.5～7.5	3.0～4.0	4.5～5.5
絕經(jīng)期	3.5～6.5	1.2～1.8	1.2～1.8

2.卵巢及輸卵管卵巢多位于子宮體部兩側(cè)外上方，但有較多變異，后傾位的子宮，兩側(cè)卵巢位于宮底上方。正常位置的卵巢其后外側(cè)可顯示同側(cè)的輸尿管和骼內(nèi)血管，可作為卵巢定位的標志，正常卵巢斷面聲象圖呈杏仁形，其內(nèi)部回聲強度略高于子宮,成年婦女的卵巢其大小約4×3×1cm。生育期婦女，其大小隨月經(jīng)周期而有變化。雙側(cè)輸卵管自子宮底部蜿蜒伸展呈強回聲邊緣的管狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑小于5mm，一般較難顯示。

二、婦科疾病USG診斷

USG在婦科領(lǐng)域，尤其對盆腔腫塊的診斷，應(yīng)用廣泛。子宮、卵勻有良好的聲學界面，在病變增殖、腫大時，多含有液體或有包膜，界面清晰。易從聲象圖上分辨，借以判斷盆腔腫塊的有無，腫物來自子宮抑或附件以及有無惡變。

從盆骨腫塊的聲象的聲象圖可以獲得以下信息：

1.確定腫塊的物理性質(zhì) ①液性腫塊；邊緣輪廓清晰，透聲良好，內(nèi)部呈無回聲暗區(qū)，有時可見條狀分隔光帶，腫塊后方回聲增強，側(cè)邊聲影內(nèi)收；②實質(zhì)性腫塊；邊緣輪廓清楚或不規(guī)則。內(nèi)部光點散在、稀疏、分布均勻時，為實質(zhì)均質(zhì)性腫塊。光點強弱不一，形態(tài)多樣，大小不等，混有光團，分布較密而不均勻時，為實質(zhì)非均質(zhì)性腫塊；③混合性腫塊：腫塊輪廓不規(guī)則，內(nèi)部呈液性暗區(qū)和實質(zhì)性成分，在腫塊的不同部位透聲性能不一（圖4-5-4）。

盆腔腫塊聲象示意圖

圖4-5-4 盆腔腫塊聲象示意圖

2.測量腫塊的大小，了解其部位，對較大的腫塊可用手推動，以觀察腫塊與周圍組織的關(guān)系，有無粘連或浸潤固定。

3.從切面上觀察腫塊的形狀，邊緣是否規(guī)則和清楚。

4.腫塊的透聲是否良好，有無衰減和聲影。

5.如為囊性腫塊，可觀察囊壁的厚度，邊界光滑整齊或凹凸不平，內(nèi)部有無囊壁分隔，囊液內(nèi)有無飄浮的細弱光點，對較大的囊性腫塊亦可采用加壓方法，了解其張力，有無變形。

6.了解腫塊與子宮的毗鄰關(guān)系，有無融合連續(xù)，以鑒別腫塊來自子宮或附件。子宮直腸窩為卵巢癌．盆腔膿腫、積液的好發(fā)部位。子宮前方為卵巢良性畸胎瘤、囊腫好發(fā)部位。兩側(cè)附件區(qū)，宮底上方為卵巢良性腫瘤、囊性畸胎瘤好發(fā)部位。

7.有時直腸糞塊可與輸卵管腫塊、子宮直腸窩炎性包塊混淆，必要時可在清潔灌腸，排便后復(fù)查，糞塊局部無觸痛，移動度大，實時超聲可看到腸蠕動。

USG對子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、子宮畸形、卵巢囊性腫瘤、卵巢實質(zhì)性腫瘤和盆腔炎性腫塊有診斷價值。舉幾個疾病加以介紹。

（一）子宮肌瘤子宮肌瘤聲象圖表現(xiàn)主要與肌瘤的位置、大小和有無繼發(fā)變性等因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為：①子宮增大或出現(xiàn)局限性隆起，致子宮斷面形異常，輪廓線不規(guī)則；②肌瘤結(jié)節(jié)部一般呈圓形低回聲或等回聲區(qū)，有時則呈分布不均的強回聲作區(qū)。等回聲結(jié)節(jié)周圍常可見假包膜所形成的低回聲暈圈，肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)無繼發(fā)變性時回聲較均勻，以低回聲最為多見。一般肌瘤衰減不甚明是，肌瘤后面的子宮回聲常較清楚，但當探查到肌纖維排列紊亂，幾何形態(tài)復(fù)雜而又較大的肌瘤時，衰減可變得明顯，致肌瘤后面子宮圖像模糊不清；③子宮內(nèi)膜回聲的移位與變形，肌壁間瘤結(jié)節(jié)可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內(nèi)膜回聲移位或變形，粘膜下肌瘤則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲增強、增寬或顯示圓形的瘤體結(jié)構(gòu)；④膀胱壓跡與變形，大的肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可明顯地使膀胱移位、變形和引起尿潴留等表現(xiàn)。

從聲象圖改變可確定肌瘤為單發(fā)名多發(fā)，后者可顯示宮輪廓線有多處隆起，斷面形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強弱不均或出現(xiàn)各種繼發(fā)變性的征象。在瘤體結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)局限性強回聲區(qū)主要為脂肪變性和鈣化所致。后者可顯示聲影。當肌瘤有玻璃樣變組織液化為假性囊腫，在聲象圖上則出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強，經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對1cm以下的粘膜肌瘤亦可發(fā)現(xiàn)。

（二）子宮畸形根據(jù)聲象圖上子宮小、縱橫斷面上均不能發(fā)現(xiàn)子宮，可診斷幼稚子宮和先天性無子宮。根據(jù)子宮外形的異?？稍\斷雙子宮、雙角子宮和單角子宮等。

（三）卵巢囊性腫物卵巢囊性腫物包括非腫瘤性和瘤性兩類；前者包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；后者主要包括漿液性和粘液性囊腺瘤（癌）和皮樣囊腫。

卵巢囊腫聲象圖上多表現(xiàn)為圓形無回聲暗區(qū)，邊緣清晰光滑。大小、數(shù)目依不同病變而異。濾泡囊腫和黃體囊腫常單發(fā)，突出于卵巢表面，隨訪觀察，可自行縮小或消失。多囊卵巢則兩側(cè)卵巢增大，內(nèi)有多個無回聲暗區(qū)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫由于血液的機化和纖維素沉積，在無回聲暗區(qū)可出現(xiàn)不均勻回聲。

漿液性與液性囊腺廇（癌）均表現(xiàn)為無回聲暗區(qū)。前者壁薄，后者壁厚，且可有散在細小光點回聲和多房性間隔光帶。若囊內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)，則可見光團或光斑向囊內(nèi)突入。如為癌，則腫塊形狀不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，內(nèi)部有散在浮動光點和光團。

囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）在聲象圖上可見液性暗區(qū)內(nèi)明顯的強光點、光團，并伴有衰減或聲影（圖1－4-3）。

漿液性、粘液性卵巢囊腫及卵巢皮樣囊腫三者占卵巢腫瘤中的90％以上，在聲象圖上表現(xiàn)均為液性無回聲區(qū)，其鑒別點見表4-5-2。

表4-5-2 漿液性、粘液性和皮樣囊腫USG鑒別診斷

	漿液性襄腫	粘液性囊腫	皮樣囊腫
大小	中等或偏大	大或巨大	中等大
內(nèi)部回聲	單純液性無回聲區(qū)	無回聲區(qū)內(nèi)有細弱光點	強弱不等的細小光點
單、多房	單（多）房性	多房性間隔	單房性
囊壁回聲	薄	厚	厚
單、雙側(cè)	雙側(cè)	單側(cè)	單側(cè)

（四）卵巢實質(zhì)性腫瘤卵巢實質(zhì)性腫瘤較卵巢囊性腫瘤少見，USG可表現(xiàn)為均質(zhì)性強回聲和均勻性低回聲，前者有纖維瘤、腺纖維瘤等，后者有肉瘤、卵泡腺瘤等。實質(zhì)非均質(zhì)性有腺癌，實質(zhì)性畸胎瘤，當各種實質(zhì)性腫瘤有出血、壞死時可表現(xiàn)為混合性圖像。良性實質(zhì)性腫瘤圖像表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，邊緣光滑完整，內(nèi)部回聲為分布均勻的散在細小光點；均質(zhì)性透聲性良好者可有后方回聲輕度增強效應(yīng)。惡性實質(zhì)性腫瘤則形態(tài)多不規(guī)則，輪廓模糊，邊緣回聲不整，厚薄不均，內(nèi)部回聲強弱不均，呈雜亂光點或融合性光團，后方回聲無增強效應(yīng)或有輕度衰減。

（五）盆腔炎性腫塊早期聲象圖上一般無特殊表現(xiàn)或僅表現(xiàn)子宮邊界模糊，附件部呈實質(zhì)不均質(zhì)性腫塊，邊界不清。當有輸卵管積膿或積水或有盆腔膿腫形成時，則表現(xiàn)為大小不等的圓形無回聲區(qū)或呈單個臘腸形無回聲區(qū)，常有周圍腸管粘邊，邊界不規(guī)則或不清楚。

三、產(chǎn)科疾病USG診斷

USG診斷在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛，可自妊娠至分娩前各時期進行周密觀察，揭示宮內(nèi)胚胎的發(fā)育，一般閉經(jīng)后第5周即可顯示妊娠囊圖像。且獲得胎心、胎動的資料早，這不僅是確診妊娠的依據(jù)，并能鑒別胎兒是否存活。同時通過某些參數(shù)的觀測可提供胎兒生長、發(fā)育的資料，對某些先天畸形、胎盤位置異常等可作出診斷。羊水穿刺時超聲定位也安全可靠。USG方法簡便易行，提供結(jié)果迅速，對母嬰均無損害，因而，在許多方面已代替其他影像診斷方法。

（一）早期妊娠妊娠早期，聲象圖上可見子宮增大，于子宮底部附近顯示一圓形光環(huán)，即孕囊回聲，囊壁完整，厚度均勻，回聲強度一致，囊內(nèi)呈液性無回聲區(qū)。以后，孕囊迅速增大。

在孕囊的無回區(qū)中可見猶如豆芽狀的光帶，即為胚芽。第6周末，在孕囊內(nèi)胚芽的部分光點可見有節(jié)律的跳動，為原始心管的搏動。第12～ 13周時，羊膜囊充滿整個子宮腔而與子宮壁重合，逐漸缺少清晰的孕囊邊界。

妊娠早期的胎盤為半月形光點區(qū)，附著在孕囊的側(cè)壁上，最早在妊娠第9周顯示，其光點的亮度強于子宮肌層。胎頭光環(huán)在妊娠12周顯示（圖1－4-3）。

定期連續(xù)測量孕囊的大小以及胎兒的有關(guān)結(jié)構(gòu)，如頭臀長度、胎頭雙頂徑、股骨長度等，可了解胎兒的生長發(fā)育情況和估計孕齡。

（二）流產(chǎn)和死胎流產(chǎn)的聲象圖表現(xiàn)為：①孕囊皺縮，邊緣不規(guī)則或不完整；②孕囊下移至子宮下端或?qū)m頸部；③隨訪中，子宮或孕囊不增大。USG檢查相隔1周末見孕囊增大，頭臀長度增長或逐漸顯示孕囊的凹陷，胎心胎動消失則為宮內(nèi)死胎。孕14周以后，如胎兒死于宮內(nèi)，除胎心搏動與胎動消失外，還可以觀察到胎頭、胎兒胸腹部皮膚、皮下組織呈雙線狀回聲，或同心圓改變。胎兒顱骨可見重疊、變形，脊柱彎曲過度可呈直角。

（三）葡萄胎聲象圖表現(xiàn)為：①子宮增大；②宮腔內(nèi)充滿密集不均勻性光點及蜂窩狀暗區(qū)或間有彌漫、明亮的粗大光斑，形如落雪狀；③宮腔內(nèi)無胎兒結(jié)構(gòu)，無胎心搏動，無胎動；④子宮兩側(cè)可見圓形或橢圓形無回聲區(qū)，其內(nèi)可有間隔狀光帶，壁薄且光滑。此為合并卵巢黃素囊腫圖像，葡萄胎患者中25％～60％有黃素囊腫。

（四）異位妊娠 USG對異位妊娠的診斷主要依據(jù)是有閉經(jīng)史的早孕婦女，宮內(nèi)無孕囊回聲；子宮周圍有邊界模糊的混合型腫塊；子宮直腸窩內(nèi)顯示無回聲區(qū)。

（五）多胎妊娠多胎妊娠中，以雙胎最多見，其聲象圖表現(xiàn)為：①子宮大于同期妊娠周數(shù)；②妊娠早期，宮腔內(nèi)見到兩個妊娠襄囊，一般可診斷為雙胎，但也有可能僅其中一個發(fā)育成長，故不能過早依據(jù)孕囊數(shù)確定胎兒數(shù)，需隨訪觀察；③中期妊娠時，常可在同一幀聲象圖上顯示兩個胎頭或兩胎兒軀干，連續(xù)掃查可觀察到兩個完整的胎兒圖像，并可見各自的胎心，兩個胎心的搏動頻率不同；④多數(shù)可見兩羊膜囊間的中隔呈一漂浮的條狀光帶回聲；⑤單卵雙胎常有一個大的胎盤，雙卵雙胎可顯示有兩個胎盤附著子宮壁上。

USG對胎位的判斷也有重要價值。

（六）胎兒畸形 USG對胎兒畸形的診斷有重要價值。

羊水過多伴發(fā)的胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最為多見，約占45％。其中以無腦兒及脊柱裂最常見。在孕10～12周時USG如不能見到完整胎頭光環(huán)或即使看到胎兒眼眶，顳骨和枕骨，但其頭端無正常骨結(jié)構(gòu)時，可提示為無腦兒。

正常胎兒脊柱在16～17周時USG便能清晰顯示，脊柱裂時，兩排串珠樣脊柱強回聲于某處排列失常，間距增大及缺失，局部皮膚光帶斷離；脊回聲中斷處可見囊性膨出物，其壁光滑而薄，內(nèi)呈液性暗區(qū)，為脊膜膨出。腦膜膨出USG所見主要是在胎頭的枕或額部，自顱向外突出一囊狀物，內(nèi)充滿液體或腦組織。

胃腸畸形：約占30％，胃腸道高位閉鎖，USG可見腸腔明顯充液，且其外形很少改變。十二指腸閉鎖時，可見胎兒上腹部并列有二個液性無回聲區(qū)，胃泡一般較大，且處于左側(cè)一邊?；亍?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%82%A0" title="空腸">空腸閉鎖時，腹部可見較多的充液腸段。

羊水過少伴發(fā)的胎兒畸形：腎缺如：孕17～22周時90％胎兒在脊柱兩側(cè)可發(fā)現(xiàn)胎腎，在孕20周后大多數(shù)胎兒在骨盆內(nèi)可見到膀胱無回區(qū)，持續(xù)觀察1～1.5小時膀胱區(qū)可見充盈和排空現(xiàn)象，說明胎腎的功能正常。若系腎缺如則二者均不顯示。

多囊腎：在胎兒腎區(qū)可見多個大小不等的無回聲區(qū)，代替了正常腎實質(zhì)。

尿道閉鎖；USG可見一大而張的膀胱、腎及輸尿管積水。

（七）胎盤異常胎盤形態(tài)的觀察及對胎盤成熟度的分級：胎盤聲象圖隨胎齡的增長而有變化，妊娠第8周前，子宮斷面上可孕囊部分增厚突起，妊娠第10～12周即可清晰顯示具有特征性的光點狀回聲，約在妊娠第18周，由絨毛膜變成顯而易見的胎盤，而出現(xiàn)一種特殊的回聲結(jié)構(gòu)。

根據(jù)圖象上胎盤的回聲結(jié)構(gòu)，可對其成熟程度進行分級。

前置胎盤：由于胎盤具有特有的回聲結(jié)構(gòu)，故易于識別并確定其附著的部位。正常胎盤附著在子宮前壁、后壁或側(cè)壁，其下緣離子宮內(nèi)口尚有一段距離。在確定有無前置胎盤時需適度充盈膀胱，觀察胎盤緣與子宮內(nèi)口之間的關(guān)系，當胎盤下緣達子宮頸內(nèi)口邊緣處時,為邊緣性前置胎盤；子宮頸內(nèi)口有部分胎盤覆蓋時，為部分性前置胎盤；子宮頸內(nèi)口完全被胎盤所覆蓋時為中央性或完全性前置胎盤（圖1－4-3）。

胎盤早期剝離：胎盤的正常位置，在胎兒娩出前，部分或全部與子宮發(fā)生分離，為胎盤早期剝離，是妊娠晚期陰道出血主要原因之一。其聲象圖表現(xiàn)為：①胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)不規(guī)則的液性無回聲區(qū)，其內(nèi)亦可有少許光點回聲，是為胎盤后血腫；②剝離處的胎盤增厚，向羊膜腔內(nèi)膨出。嚴重胎盤早剝，多伴有胎兒死亡、胎動與胎心搏動消失。沒有形成血腫的胎盤早剝，期胎盤聲象圖可無明顯變化。

USG在產(chǎn)科領(lǐng)域，諸臺對胎兒行為狀態(tài)的觀察（胎動、胎兒呼吸、胎心搏動等），胎兒成熟度的多參數(shù)計測以及在圍生期醫(yī)學中均有著極為廣闊的應(yīng)用前景。