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外科學(xué)總論

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體液的主要成分是水和電解質(zhì)。它分為細(xì)胞和細(xì)胞外液兩部分，其量隨性別、年齡和肥瘦而異。成年男性的體液量一般為體重的60％；成年女性的體液量約占體重的55％。小兒的脂肪較少，故體液量所占體重的比例較高，在新生兒，可達(dá)體重的80％。體內(nèi)脂肪量隨年齡而增多，14歲以后，兒童的體液量所占體重的比例即和成人相仿。

細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40％，細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌群中。女性的肌肉不如男性的發(fā)達(dá)，故女性的細(xì)胞內(nèi)液約占體重的35％。細(xì)胞外液量均占體重的20％。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿量約占體重的5％，組織間液量約占體重的15％。絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。另有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無功能性細(xì)胞外液。結(jié)締組織水和所謂經(jīng)細(xì)胞水的腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等都屬此種無功能性細(xì)胞外液。經(jīng)細(xì)胞水由細(xì)胞的轉(zhuǎn)動(dòng)、分泌活動(dòng)所形成，其成分與血漿不同，在產(chǎn)量或丟量顯著增多時(shí)，也可引起不同類型的體液平衡失調(diào)。無功能性細(xì)胞外液一般僅占組織間液的10％左右，即體重的1％～2％。

細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是Cl^－ 、HCO ₃^－和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子是K＋和Mg2+。主要陰離子是HPO24－蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為290～310mmol/L。

體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須保持它們的穩(wěn)定，才能進(jìn)行正常的新陳代謝。

體液平衡的調(diào)節(jié)　機(jī)體主要通過腎來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。一般先通過下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常透壓，然后通過腎素－醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血容量。但是，血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命。

當(dāng)體內(nèi)水分喪失時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即有增高，刺激下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，增加飲水，以及促使抗利尿激素分泌增加。遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞在抗利尿激素的作用下，加強(qiáng)水分的再吸收，于是尿量減少，保留水分于體內(nèi)，使細(xì)胞外液滲透壓降低。反之，體內(nèi)水分增多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即降低，抑制口渴反應(yīng)，并使抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收水分減少，排出體內(nèi)多余的水分，使細(xì)胞外液滲透壓增高。這種抗利尿激素分泌的反應(yīng)十分敏感。血漿滲透壓較正常增減不到2％時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化，使機(jī)體的水分保持動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定。

另方面，當(dāng)細(xì)胞外液減少，特別是血容量減少時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，腎入球小動(dòng)脈的血壓也相應(yīng)下降，位于管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌；同時(shí)，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球?yàn)V過率也相應(yīng)下降，以致流經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na＋量明顯減少。鈉的減少能刺激位于遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器，引起腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌。此外，全身血壓下降也可使交感神經(jīng)興奮，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素催化存在于血漿中的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I, 再轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%B4%A7%E5%BC%A0%E7%B4%A0%E2%85%A1" title="血管緊張素Ⅱ">血管緊張素Ⅱ，引起小動(dòng)脈收縮和刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，增加醛固酮的分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na＋的再吸收和促使K＋、H＋的排泌。隨著鈉再吸收的增加，Cl^－的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。結(jié)果是細(xì)胞外液量增加。循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升后，即反過來抑制腎素的釋放，醛固酮的產(chǎn)生減少，于是Na+的再吸收減少，從而使細(xì)胞外液量不再增加，保持穩(wěn)定。

酸堿平衡的維持　正常人的體液保持著一定的H ＋濃度，也即是保持著一定的pH值（動(dòng)脈血漿的pH值為7．40 ＋－0．05）。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H＋濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但人體能過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H＋濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液的pH值在7．35～7．45之間。

血液中的HCO₃^－和H₂CO₃最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)。HCO₃^－的正常值平均為24mmol/L，H₂CO₃平均為1．2mmol/L，兩者比值HCO₃^－ / H₂CO₃=24/1．2＝20／1。血漿內(nèi)的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定。因體液中CO2主要是以物物理溶解狀態(tài)存在，H₂CO₃量很微小，可略而不計(jì)。故H₂CO₃可改用二氧化碳分壓（PCO₂）及其溶解系數(shù)（0．03）算出。PCO₂正常值為40mmHg，即H₂CO₃＝0．03＊40＝1．2。這樣，HCO₃^－ / H₂CO₃= HCO₃^－/0．03＊PCO₂＝24/1．2＝20／1。只要HCO₃^－ / H₂CO₃的比值保持為20／1，則血漿的pH值仍能保持為7．40。就酸堿平衡的調(diào)節(jié)而言，肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PCO₂，也即調(diào)節(jié)血中的H₂CO₃。因此，機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償。腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)，以維持血漿HCO₃^－濃度的穩(wěn)定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)　，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是：①H＋－Na＋的交換；②HCO₃^－的重吸收；③分泌NH3與H＋結(jié)合成NH＋4排出；④尿的酸化而排出H＋。

水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則　體液代謝和酸堿平衡失調(diào)常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果。應(yīng)及時(shí)采取措施以預(yù)防這類失調(diào)的發(fā)生。一般可每日靜脈滴注5％～10％葡萄糖溶液約1500ml，5％葡萄糧鹽水約500ml, 10%KC130～40ml，補(bǔ)充每日需要的水和葡萄糖，以節(jié)約蛋白質(zhì)分解代謝，避免過量脂肪燃燒時(shí)可能發(fā)生的酮癥酸中毒。對(duì)發(fā)熱的病人，一般可按體溫每升高1C0，從皮膚喪失低滲體液約3～ 5ml／kg 的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。中度出汗的病人，喪失體液約500～1000ml(含NaC 11．25～ 2．50g)；大量出汗時(shí)，喪失體液約1000～1500ml。氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常的多2～ 3倍，計(jì)1000ml左右。均需在補(bǔ)液時(shí)增加補(bǔ)給。有關(guān)手術(shù)前后的補(bǔ)液問題 ，可參見第九章。

體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療應(yīng)隨失調(diào)的類型而定?？偟闹委熢瓌t是解除病因、補(bǔ)充血容量和電解量，以及糾正酸堿平衡失調(diào)等。應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。但是，以往的喪失量不宜在1日內(nèi)補(bǔ)足，而應(yīng)于2～3日，甚至更長時(shí)間內(nèi)分次補(bǔ)給，以免過多的液體進(jìn)入體內(nèi)，造成不良后果。

必須強(qiáng)調(diào)指出，各種輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整酸堿的計(jì)算公式，只是作為決定補(bǔ)液的量和質(zhì)的一種參考，而不應(yīng)視為一種絕對(duì)的法則。只要原發(fā)疾病能夠解除，體液的繼續(xù)喪失得到控制或補(bǔ)償，又能補(bǔ)充液體使血容量和體液的滲透壓有所恢復(fù)，機(jī)體自身具有的調(diào)節(jié)能力，便能使體液代謝和酸堿平衡逐漸恢復(fù)。因此，在治療過程中，應(yīng)該密切觀察病情的變化，及時(shí)調(diào)節(jié)用藥種類、輸液速度和輸液總量。

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