小兒胱氨酸病
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胱氨酸尿癥(cystinuria)是一種家族性遺傳性疾病，為常染色體隱性遺傳病，是由近端腎小管上皮細(xì)胞及空腸黏膜對二堿基氨基酸(包括賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸)及胱氨酸等轉(zhuǎn)運障礙所致。本病臨床罕見，主要發(fā)生在兒童和嬰兒。胱氨酸限局在細(xì)胞的溶酶體中，其結(jié)晶沉積在角膜、結(jié)膜、骨髓、淋巴結(jié)、白細(xì)胞、腎等內(nèi)臟，致腎小管和腎小球功能損傷，最后發(fā)展成尿毒癥，多于青春期前死亡。
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小兒胱氨酸病的病因
(一)發(fā)病原因胱氨酸病在男、女中發(fā)病率相同。雙親不能垂直地遺傳本病給子女，但兄弟姐妹間常有多個發(fā)病。胱氨酸病屬常染色體隱性遺傳性疾病，患者為純合子，其父母為攜帶本病的雜合子。本病臨床有嚴(yán)重的嬰兒腎病變型、青年患者的中間型以及成年的良性型3種，說明本病遺傳的多相性，同時存在遺傳的不均勻性。
(二)發(fā)病機制細(xì)胞內(nèi)的胱氨酸沉積局限于溶酶體中，不易與細(xì)胞外交換，但生物化學(xué)機制不明;目前認(rèn)為胱氨酸在細(xì)胞內(nèi)沉著的原因，最可能是胱氨酸或半胱氨酸在細(xì)胞間或細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運異常，造成胱氨酸沉積在病兒的肝、脾、骨髓、周圍血中白細(xì)胞、淋巴結(jié)、腎及角膜中沉積。 1.胱氨酸病的特征 全身組織中有胱氨酸結(jié)晶沉積，沉積的部位有骨髓的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，肝、脾、淋巴結(jié)、周圍血白細(xì)胞、腎臟髓質(zhì)、皮質(zhì)及腎小球系膜、眼結(jié)膜和眼色素層。 2.腎臟內(nèi)胱氨酸沉積 引起腎組織損傷而導(dǎo)致腎功能衰竭。腎外觀色蒼白，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清;鏡下腎單位結(jié)構(gòu)破壞，腎小球呈玻璃樣變，腎小管的正常上皮細(xì)胞被骰狀細(xì)胞所取代。近端腎小管變狹而縮短，呈“天鵝頸”畸形。
小兒胱氨酸病的癥狀
(1)早期：最初表現(xiàn)與腎小管進(jìn)行性損傷有關(guān)，癥狀有煩渴、多尿，脫水等。1歲時表現(xiàn)生長停滯、佝僂病、酸中毒和多種腎小管功能異常，出現(xiàn)葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿及尿鉀增加等。患兒膚色白皙，毛發(fā)呈淡黃色。大多數(shù)在幾歲內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重畏光，眼科裂隙燈檢查可見角膜和結(jié)膜有均勻散在的金屬絲樣反光物體;此外，視網(wǎng)膜邊緣可見到色素減退斑與不規(guī)則分布、大小不等的色素絲，稱為“特征性的邊緣視網(wǎng)膜病”，有助于胱氨酸病的診斷。
(2)晚期：由于腎小球進(jìn)行性的損傷，致腎小球濾過率減低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，生長停滯等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、水腫等癥狀。
2.良性型 無視網(wǎng)膜病變和腎功能不全;有角膜、骨髓和白細(xì)胞中胱氨酸結(jié)晶沉積，但不產(chǎn)生癥狀，此型患者都能成年。
3.中間型 也稱遲發(fā)型或青年型?；颊甙l(fā)生腎功能不全，其癥狀至青年期才表現(xiàn)出來，有不完全的Fanconi綜合征及進(jìn)展緩慢的腎小球功能不全。
根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，存在維生素D缺乏性佝僂病、Fanconi綜合征等;在眼結(jié)膜、角膜和周圍白細(xì)胞、骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞存在胱氨酸結(jié)晶。胱氨酸在腎臟內(nèi)沉積的證據(jù)以及腎臟病理改變的特征，可確診本病。
小兒胱氨酸病的診斷
小兒胱氨酸病的檢查化驗
尿中含有大量胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸。胱氨酸平均每天尿排出可達(dá)730mg(正常最高值約18mg/g尿肌酐)。 1.尿胱氨酸結(jié)晶檢查 取晨尿作離心沉淀，光鏡檢下可見六角形扁平狀與苯環(huán)式相似的結(jié)晶。結(jié)晶出現(xiàn)常示尿胱氨酸濃度超過200～250mg/L。 2.氰化硝普鹽試驗 將結(jié)石研成粉末，放少許于試管中，加1滴濃氨水，后再加1滴5%氰化鈉，5min后再加3滴5%硝普鈉，如立即出特征性深櫻桃紅色示為陽性，表示存在胱氨酸。但同型胱氨酸、丙酮酸、全氨基酸尿及某些藥物可呈假陽性，應(yīng)注意鑒別。此外，因尿排胱氨酸可呈波動性，需注意假陰性。3.尿色譜法定量測定 對確診及分型有幫助。 常規(guī)應(yīng)做腎臟B超、X線平片、造影和CT檢查，以助診斷和鑒別診斷。
小兒胱氨酸病的鑒別診斷
與其他氨基酸尿病相鑒別，根據(jù)臨床和實驗室檢查多可確診。
小兒胱氨酸病的并發(fā)癥
可發(fā)生脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、貧血、營養(yǎng)障礙、佝僂病、晚期腎功能衰竭等。少數(shù)病人可合并高尿酸血癥，遺傳性低鈣血癥、血友病、肌萎縮、遺傳性胰腺炎、色素性視網(wǎng)膜炎等。
小兒胱氨酸病的預(yù)防和治療方法
(一)治療本病為遺傳性疾病，無根治辦法。主要防治胱氨酸結(jié)石形成及其并發(fā)癥。
1.飲食控制 低蛋氨酸(胱氨酸最重要的前身)飲食，有時可中度減少胱氨酸尿。
2.增加飲水量 尤其夜間，以防止尿濃縮時析出胱氨酸結(jié)晶，每天攝水量至少在4L以上，使尿胱氨酸濃度稀釋，保持在250mg/L以下。
3.堿化尿 可服枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉(10～38g/d)以堿化尿液(使尿pH>7.5)，可增加胱氨酸溶解度，防止結(jié)石形成。一般尿pH 7.5時，胱氨酸的溶解度最高(約溶解250mg/L)，但有促進(jìn)磷酸鈣沉積之危險。也可在睡前服用乙酰唑胺(醋唑磺胺)(250～500mg)。
4.藥物治療
(1)青霉胺(D-penicillamine)：是β-二甲基半胱氨酸，它可減少尿中游離胱氨酸約50%，同時又與胱氨酸作用生成可溶性半胱氨酸-青霉胺二硫化合物從尿中排出，故能防止結(jié)石形成。用法：1～2g/d，分～4次服。本藥常有副作用如皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、骨髓抑制、類狼瘡反應(yīng)、腎損害(腎病綜合征)等。因此，本藥只用于上述一般治療不能控制及嚴(yán)重胱氨酸結(jié)石的病例。
(2)較新的藥物：如N-乙酰-D-青霉胺(N-acetyl-D-penicillamine)，毒性較低，有相同效果。
(3) 硫普羅寧(Mercaptopropionylglycine)：作用同青霉胺，但毒性較少。
(4) 二硫蘇糖醇(DTT)：能降低細(xì)胞內(nèi)胱氨酸含量。
(5)巰乙胺(胱氨酸胺)：可移除細(xì)胞內(nèi)的游離胱氨酸。
(6)大劑量維生素：療效不肯定。
5.腎結(jié)石治療 可考慮用體外震波碎石或手術(shù)取石。
6.對癥治療 維持水電平衡、糾正酸中毒。給予大劑量維生素D治療佝僂病。防治尿路感染，尿路梗阻。
(1)透析療法：雖不能去除組織和細(xì)胞中沉積的胱氨酸，但可使腎衰患者繼續(xù)生長，并為腎移植做準(zhǔn)備。
(2)腎移植：術(shù)后癥狀改善，生長恢復(fù)。有報告移植腎中仍能發(fā)現(xiàn)胱氨酸沉積;腎移植的遠(yuǎn)期效果待定。
(二)預(yù)后本癥預(yù)后不好，多于青春期前發(fā)展成尿毒癥而死亡。
小兒胱氨酸病的護理
胱氨酸尿癥是一種家族性遺傳性疾病，為常染色體隱性遺傳病，因此預(yù)防措施可參照遺傳性疾病預(yù)防措施。為降低本癥發(fā)生率，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時還要進(jìn)行染色體檢查。一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實可行的診治措施。
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