小兒閱讀障礙
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閱讀障礙是一種詞的識(shí)別技能及閱讀理解的明顯的發(fā)育障礙，這種障礙不能以智力障礙、不充足教育解釋，也不是視覺、聽覺、神經(jīng)系統(tǒng)障礙的結(jié)果。
目錄 |
小兒閱讀障礙的病因
(一)發(fā)病原因
本癥的學(xué)習(xí)障礙表現(xiàn)在信息加工過程中，出現(xiàn)感知覺、表象、抽象等認(rèn)識(shí)的偏異，聽覺和視覺兩方面的記憶，任何一方面障礙均可導(dǎo)致閱讀問題。
臨床觀察及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：閱讀困難有家族傾向。Sysvia等發(fā)現(xiàn)：閱讀困難的發(fā)病率為45%以上;雙生子的研究也顯示同卵雙生的同病率比異卵雙生高，有報(bào)道其比率為87%∶24%。
(二)發(fā)病機(jī)制
基因連鎖分析提示：在第15對(duì)染色體上存在有以常染色體顯示方式遺傳的基因位點(diǎn);也有報(bào)道在第6位染色體上的基因位點(diǎn)。也有學(xué)者采用雙耳分聽技術(shù)、電生理方法、皮質(zhì)血流分析，透示器半邊視野等方法研究腦功能側(cè)化，發(fā)現(xiàn)：閱讀困難兒童有腦結(jié)構(gòu)側(cè)化異常，可能為胎兒血內(nèi)睪酮水平異常導(dǎo)致發(fā)育異常。還有學(xué)者認(rèn)為：該類兒童文字系統(tǒng)處理的環(huán)節(jié)中，出現(xiàn)異常或缺陷;或者是識(shí)字模式異?；蚴钦Z言通路異常。還有一部分是認(rèn)知方式或空間知覺障礙。也有人認(rèn)為是內(nèi)耳前庭功能失調(diào)所致。父母和家庭的負(fù)性生活事件可以加重此類問題。
小兒閱讀障礙的癥狀
1.一般臨床表現(xiàn) 在字母書寫系統(tǒng)中，閱讀障礙早期階段可能表現(xiàn)為背誦字母，說出字母正確名稱、詞的分節(jié)、讀音的分析或分類等障礙。之后，在口語閱讀方面顯示出不足：朗讀時(shí)遺漏字(如“兔子轉(zhuǎn)身鉆進(jìn)籬笆底下洞里”讀成“兔子轉(zhuǎn)身進(jìn)籬笆洞里”)，加字(如“沒想到她一進(jìn)洞，就一直不停地往下掉”讀成“沒想到她一進(jìn)到洞里，就一直不停地往地面上掉”)。念錯(cuò)字(如將“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，把“愁”讀成“秋”，“貨物”讀成“貨動(dòng)”，“搏斗”讀成“博士”，“橫過馬路”讀成“黃過馬路”，“詳細(xì)”讀成“羊細(xì)”等)。寫錯(cuò)字(如“就”寫成“龍京”，“黨”寫成“堂”)。替換字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”)，將句中的詞或詞中的字母念反(“na”讀“an”、“f”讀“t”)，朗讀速度慢，長時(shí)間的停頓或不能正確地分節(jié)。閱讀理解方面也存在缺陷，不能回憶起所讀的內(nèi)容，不能從所讀的資料中得出結(jié)論或推理，用一般常識(shí)回答所讀特殊故事里的問題，而不能利用故事里的信息。在中文系統(tǒng)中，閱讀障礙還表現(xiàn)為：音調(diào)念錯(cuò)，念相似結(jié)構(gòu)的音(“狐”念“孤”)，多音字讀錯(cuò)，讀錯(cuò)兩個(gè)字組成的詞中的一個(gè)字，不能區(qū)分同音字等。閱讀理解也明顯受損。有的閱讀障礙兒童在學(xué)前也可表現(xiàn)出一定的語言缺陷，認(rèn)知功能障礙。如在臨摹圖畫時(shí)，他們往往分不清主體與背景的關(guān)系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。左利手者多，神經(jīng)系統(tǒng)軟體征陽性率高。
2.病程 一般于嬰幼期或童年期起病，6～7歲(一、二年級(jí)時(shí))明顯。有時(shí)，閱讀障礙在低年級(jí)可被代償，9歲(四年級(jí))或之后才明顯嚴(yán)重。病情輕者，經(jīng)治療后閱讀會(huì)逐漸趕上，到成年無閱讀障礙征象。病情重者，盡管予以治療，障礙的許多體征也還會(huì)持續(xù)終生。
1.標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體測驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體測驗(yàn)所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預(yù)期水平。
閱讀障礙的診斷關(guān)鍵在于與學(xué)習(xí)能力和智能相比(由個(gè)體方式測定的智商來定)標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體測驗(yàn)所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預(yù)期水平;但問題的焦點(diǎn)及極易產(chǎn)生差異的是：閱讀成績和預(yù)期成績間的差異達(dá)到何種水平才被認(rèn)為有明顯差異。在此方面，有4種評(píng)定方法：
(1)閱讀低于現(xiàn)有年級(jí)2個(gè)年級(jí)以上。
(2)閱讀年齡明顯低于預(yù)期年齡(預(yù)期年齡=智齡 實(shí)際年齡 年級(jí)，閱讀年齡/預(yù)期年齡<90，提示閱讀困難)或閱讀成績明顯低于預(yù)期年級(jí)。
(3)Z分差異法。
(4)回歸差異法。
第1種方法沒有考慮能力和成績間的不一致，與現(xiàn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)不符。第2種方法忽略了預(yù)期年齡或年級(jí)分布的標(biāo)準(zhǔn)差隨年齡而增大，使更多的大年齡兒童被診為閱讀障礙。也未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關(guān)。第3種方法未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關(guān)。第4種方法則克服了以上基本的缺點(diǎn)。在第4種方法中，要計(jì)算閱讀成績和智商間的回歸方程，利用回歸方程計(jì)算預(yù)期閱讀成績。如實(shí)際成績明顯低于預(yù)期成績，則可確立診斷。但常模的工作量很大。
2.閱讀能力的降低影響了日常生活 首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼期或童年期，病程持續(xù)，閱讀能力的降低影響了其日常生活。
3.排除其他疾病 排除兒童精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯及其他疾病引起的障礙。也除外由于視覺或聽覺缺陷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致障礙。
小兒閱讀障礙的診斷
小兒閱讀障礙的檢查化驗(yàn)
一般無特殊發(fā)現(xiàn)，染色體基因連鎖分析可出現(xiàn)異常。
應(yīng)做腦CT、腦電圖檢查，雙耳分聽技術(shù)，電生理方法，皮質(zhì)血流分析，透示器半邊視野等方法，可發(fā)現(xiàn)患兒腦結(jié)構(gòu)側(cè)化異常。腦電圖可有非特異性異常改變。
1.腦電圖檢查 約有50%患特殊學(xué)習(xí)不能癥的兒童存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)在頻率和振幅的異常，但并沒有特征性腦電圖表現(xiàn)。
2.誘發(fā)電位檢查 20世紀(jì)70年代起，聽覺和視覺誘發(fā)電位開始應(yīng)用于對(duì)這類患兒的研究，發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患兒大腦左半?yún)^(qū)視覺誘發(fā)電位振幅改變，視覺和聽覺誘發(fā)電位的潛伏期均延長。近年來事后相關(guān)電位(after event related electric potential)已逐步引起人們的重視，已有研究證實(shí)患兒的該電位潛伏期超過300ms。目前認(rèn)為上述這些測試手段尚不能成為一種獨(dú)立的輔助檢查。
3.神經(jīng)影像學(xué)檢查 神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展亦使特殊學(xué)習(xí)不能癥的研究有了一些新的發(fā)現(xiàn)，已有一些研究先后發(fā)現(xiàn)這類患兒有時(shí)會(huì)出現(xiàn)顳平面錯(cuò)位的現(xiàn)象。正常情況下顳葉的言語中樞，常位于腦之左側(cè)，而閱讀障礙患兒的這一區(qū)域常在右側(cè)。正電子激發(fā)X射線體層掃描(PET)的研究發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童在閱讀時(shí)存在視區(qū)和額葉皮質(zhì)區(qū)域性功能改變。最近氙單光子激發(fā)計(jì)算機(jī)控制X射線體層掃描(SPECT)的研究發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童額部腦血流下降，據(jù)認(rèn)為此對(duì)特殊學(xué)習(xí)不能癥有一定輔助診斷價(jià)值。
小兒閱讀障礙的鑒別診斷
1.兒童精神分裂癥 首次發(fā)病于嬰幼期的較少，伴其他思維障礙，病情有緩解和復(fù)發(fā)特點(diǎn)。
2.兒童孤獨(dú)癥 也是首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼期，雖有語言和閱讀障礙，但兒童孤獨(dú)癥主要為生活交往、溝通和局限的重復(fù)行為。
3.精神發(fā)育遲滯 精神發(fā)育遲滯標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體測驗(yàn)所獲得的閱讀成績，與其智力和受教育所決定的預(yù)期水平相符。閱讀成績與其智力水平均低于一般水平。
小兒閱讀障礙的并發(fā)癥
學(xué)齡期可伴有語言技能障礙，拼讀障礙，計(jì)算障礙等，語文很差、數(shù)學(xué)應(yīng)用題的解答也差，常伴拼寫困難。并常伴有多動(dòng)癥和行為問題，合并免疫及自身免疫病者較正常人群多。
小兒閱讀障礙的預(yù)防和治療方法
目前尚無確切預(yù)防措施。
小兒閱讀障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)障礙的原因?qū)ΠY治療，并根據(jù)兒童所測得的智商或?qū)W習(xí)商，告訴家長對(duì)孩子學(xué)業(yè)的期望程度。同時(shí)增強(qiáng)兒童自尊心、社會(huì)能力和學(xué)習(xí)動(dòng)力，促使家長對(duì)兒童學(xué)習(xí)的理解、鼓勵(lì)和支持。
2.教育干預(yù) 著重早期干預(yù)和開展特殊教育。對(duì)學(xué)習(xí)障礙的兒童，不要強(qiáng)調(diào)其學(xué)習(xí)的失敗，應(yīng)了解其能力和學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，教學(xué)方法宜揚(yáng)長避短，使之取得學(xué)習(xí)的進(jìn)步。智能遲緩兒童的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)分成小步驟，減慢教學(xué)速度，反復(fù)強(qiáng)化而使其接受;一些特殊學(xué)習(xí)技能障礙的兒童，教學(xué)上采用代償性的學(xué)習(xí)通道來建立特殊的學(xué)習(xí)過程，如多種渠道的教學(xué)輸入(電影、幻燈、錄像)、口頭或書面作業(yè)、多樣化的教學(xué)輸出工具(設(shè)計(jì)書寫工具、計(jì)算器、計(jì)算機(jī))等。
3.藥物治療 兒童因注意缺陷而影響學(xué)習(xí)時(shí),應(yīng)在心理治療、教育干預(yù)的前提下，合理使用中樞神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯(哌醋甲酯，利他林)或匹莫林。一般哌甲酯(哌醋甲酯)的開始劑量為5mg，1次/d，晨服。根據(jù)用藥情況適當(dāng)調(diào)整劑量，通常為0.3mg/kg，如果在服哌甲酯(哌醋甲酯)過程中，兒童胃腸道反應(yīng)大，出現(xiàn)不適或納差，可換用匹莫林，每天早晨20mg，1次/d。倘若兒童在服上述兩藥中產(chǎn)生抑制，訴說軀體不適，應(yīng)停藥。
4.行為矯正 針對(duì)兒童多動(dòng)和注意缺陷可采用陽性強(qiáng)化法，根據(jù)其良好行為，給予陽性強(qiáng)化，如表揚(yáng)、鼓勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。如果出現(xiàn)不良行為，則予以懲罰，即批評(píng)、撤銷獎(jiǎng)勵(lì)、不讓其參加喜愛的活動(dòng)等。
對(duì)于兒童學(xué)習(xí)進(jìn)步的現(xiàn)象，應(yīng)立即給予獎(jiǎng)勵(lì)。開始獎(jiǎng)勵(lì)的要求不能定得太嚴(yán)，應(yīng)使兒童有獲得成功的機(jī)會(huì)，然后逐漸增加對(duì)兒童的要求。獎(jiǎng)勵(lì)可以是玩具、圖書和卡片等，大的獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)根據(jù)老師的反映、家長的觀察而定，獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)持續(xù)至兒童能達(dá)到某種內(nèi)在反饋性滿足，如能自覺做作業(yè)而感到滿意、取得好成績感到高興、受同學(xué)和老師的表揚(yáng)而自豪等，在這種情況下，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)可停止。
5.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 近年來基于學(xué)習(xí)障礙兒童的大腦組織協(xié)調(diào)感覺信息不良的假設(shè)，提出感覺統(tǒng)合訓(xùn)練來控制感覺的輸入，特別是刺激前庭系統(tǒng)和本體感，如肌肉、關(guān)節(jié)和皮膚等，兒童能統(tǒng)合這些感覺，產(chǎn)生適應(yīng)性應(yīng)答，用于治療兒童運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定和學(xué)習(xí)不良，據(jù)國內(nèi)報(bào)道其顯效率分別為81.3%～100%、58.3%～66.7%、56.5%～91.7%和60%。
(二)預(yù)后
影響預(yù)后的因素很多，如智商、家庭狀況。隨訪研究顯示預(yù)后一般較差，如輟學(xué)率高，就業(yè)率低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低等。閱讀障礙與品行障礙、情緒障礙和青少年犯罪的關(guān)系尚待進(jìn)一步調(diào)查和探討。
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