急診醫(yī)學(xué)/食管異物
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食管異物為食管的常見(jiàn)疾病，屬耳鼻喉科急診之一。由于咽肌的力量強(qiáng)大，能夠把較大的和不規(guī)則的物體送入食管，食管上段的肌肉力量較弱，而且存在幾處生理性狹窄，因此，容易發(fā)生咽入物體的嵌頓。任何能夠梗于食管內(nèi)的物體含均可成為食管異物。大約70%的異物位于食管入口處，多見(jiàn)于環(huán)咽肌下方。其次，為主動(dòng)脈弓處及食管下部與胃的連接處。
一、病因
大約半數(shù)發(fā)生于10歲以下的兒童，其原因?yàn)椋孩賰和什勘Ｗo(hù)性反射尚未發(fā)育完善，而且磨牙不全，不易排出食物中異物，多囫圇吞下。②喜歡在口內(nèi)含硬幣、筆帽或小玩具，稍一不慎即可咽下。③進(jìn)食時(shí)嘻笑哭鬧，易將大塊食物吞下。成人多見(jiàn)于進(jìn)食過(guò)急或精神不集中，將魚(yú)刺、雞骨等誤咽入食管。睡眠或吃粘性食物時(shí)將假牙咽下。企圖自殺或因精神病吞服金屬針等物。
二、病理
多數(shù)異物可使食管局部粘膜發(fā)生水腫和炎癥反應(yīng)，其程度和范圍視異物的性狀、污染程度及存留時(shí)間長(zhǎng)短而異。異物光滑，無(wú)刺激性而又未發(fā)生食管完全梗阻者，可在食管內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間而僅有局部粘膜輕度腫脹和炎癥。尖銳異物易損傷食管粘膜使炎癥擴(kuò)散，可形成食管周?chē)缀?a href="/w/%E7%BA%B5%E9%9A%94%E7%82%8E" title="縱隔炎">縱隔炎。少數(shù)病例破潰到氣管，形成食管氣管瘺；嚴(yán)重者造成膿胸，或破潰至主動(dòng)脈弓引起大出血而死亡。
三、癥狀
（一）疼痛 尖銳的異物刺入食管壁則引起較重的疼痛。根據(jù)異物在食管的位置，疼痛可位于頸下部?jī)蓚?cè)或胸骨后處，吞咽時(shí)疼痛加重。有時(shí)患者感覺(jué)疼痛的位置不一定就是異物停留的位置。僅有阻塞感或不適感。
（二）咽下困難 輕者或早期不完全阻塞者可進(jìn)流食。頸段食管異物可使涎腺液增多。重者因食管反射性痙攣、吞咽疼痛而拒食。食管炎性腫脹，異物較大者可造成完全性梗阻，致使唾液及流質(zhì)食物均不能咽下。
（三）呼吸道癥狀 較大異物壓迫氣管，或潴留咽部的唾液被吸入氣管，都可產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽等癥狀。
（四）頸部活動(dòng)受限 以食管入口處有尖銳異物或已有食管周?chē)渍邽橹?。因頸部肌肉痙攣使頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)困難。
（五）發(fā)熱 引起食管炎、食管周?chē)?、縱隔炎和頸深部感染等并發(fā)癥時(shí)，患者可有體溫升高、全身不適等癥狀。
四、診斷
（一）病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀對(duì)正確診斷至關(guān)重要?；颊哂忻黠@異物史，并伴有咽下困難、疼痛持續(xù)等癥狀，應(yīng)考慮有異物存在。
（二）間接喉鏡檢查 用間接喉鏡檢查下咽部，如發(fā)現(xiàn)梨狀窩有唾液存留，則需要行進(jìn)一步檢查。
（三）飲水試驗(yàn) 囑患者飲水，若面部出現(xiàn)痛苦表情或不敢下咽，則有診斷意義。提示尖形異物嵌于頸部食管。懷疑食管穿孔者不宜采用此法。
（四）頸部檢查 在胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)側(cè)壓迫食管時(shí)有刺痛，或移動(dòng)氣管有疼痛，此對(duì)尖形刺激性異物有診斷意義。
（五）皮下氣腫 若出現(xiàn)皮下氣腫，可能有食管穿孔。
（六）X線檢查對(duì)不透射線異物可立即診斷。對(duì)透射線異物需咽下混有棉絲的硫酸鋇做掛鋇檢查。對(duì)疑有食管穿孔者忌用鋇劑造影，可改用少量碘油造影。
（七）食管鏡檢查 一般情況用以上方法均可明確診斷。但有咽下痛等癥狀，X線檢查為陰性時(shí)，為了除外異物存在，需要在局麻下做一次食管鏡檢查。發(fā)現(xiàn)異物則取出，反之可除外食管異物。
五、治療
診斷一經(jīng)確立，立即行食管鏡下異物取出術(shù)。這是治療食管異物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免發(fā)生并發(fā)癥。若異物存留時(shí)間長(zhǎng)，局部有感染時(shí)，應(yīng)先用1～2天抗生素和支持療法再進(jìn)行手術(shù)。
（一）術(shù)前準(zhǔn)備 要了解患者的一般狀況，有脫水、發(fā)熱者應(yīng)先給予抗生素及輸液等支持治療。還要了解異物的形狀、大小及嵌頓位置，以便選擇長(zhǎng)短、粗細(xì)合適的食管鏡及適當(dāng)?shù)漠愇?a href="/w/%E9%92%B3%E5%AD%90" title="鉗子">鉗子。食管上端異物最好選用25～30cm長(zhǎng)的食管鏡。一般異物均可選用鱷魚(yú)嘴鉗，個(gè)別情況視異物的形狀而定。
（二）麻醉 一般采用1%的卡因局部粘膜表面麻醉。對(duì)于精神緊張、異物難取及小兒可采用全身麻醉。全麻時(shí)由于食管肌肉松弛有利異物取出。但要防止異物脫落滑入下胸部食管或胃內(nèi)。
（三）手術(shù)方法 患者取仰臥垂頭式。食管鏡沿中線送至杓狀軟骨下方，粘膜呈方射狀孔隙處即為食管入口。由于環(huán)咽肌收縮使食管入口甚緊，食管鏡通過(guò)此處最為困難。應(yīng)保持中線慢慢送入，切忌使用暴力，以免損傷食管或穿透梨狀窩。在食管鏡內(nèi)看到食物渣、鋇劑和膿液等時(shí)就應(yīng)仔細(xì)觀察，往往該部位就是異物存留處。將覆蓋物小心吸出或取出，充分暴露異物，觀察異物位置及周?chē)闆r。尖銳異物常易損傷食管粘膜。若異物與食管鏡前端有一定距離，夾住異物后可將食管鏡輕輕送下，使之靠近異物，然后將食管鏡連同異物鉗一起取出。
有作者報(bào)告用Foley管取食管異物。方法是先將Foley管送至異物下方，用水充滿附在該管末端的水囊，再將管子徐徐拉出。讓水囊托著異物上行，到咽部后再取出或吐出。此法適用于用鉗子不便取出的較大光滑異物。
近年來(lái)還有作者用冷光源纖維食管鏡或胃鏡取食管異物。該鏡優(yōu)點(diǎn)為：①鏡體軟、細(xì)，病人痛苦小易于接受；②冷光源照明亮度高；③鏡體可彎曲，患者亦可變動(dòng)體位，便于異物取出。
但是從纖維食管鏡的構(gòu)造及鉗子種類(lèi)和性能看，遠(yuǎn)不能適應(yīng)所有異物手術(shù)的要求。因此，硬質(zhì)食管鏡目前仍為取異物的主要手段。
參看
 突發(fā)性耳聾 | 支氣管異物  |
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