機(jī)械通氣
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機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。是在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。是借助通氣機(jī)建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣可以完全脫離呼吸中樞的控制和調(diào)節(jié)，人為地產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，滿足人體呼吸功能的需要。
指征
機(jī)械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應(yīng)用呼吸機(jī)，提供部分或全部肺泡通氣滿足機(jī)體需要。②糾正V/Q比例失調(diào)，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產(chǎn)生。
應(yīng)用機(jī)械通氣范圍目前已有很大擴(kuò)大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。因此，機(jī)械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而且逐漸強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用機(jī)械通氣，而不是被動(dòng)地等到呼吸衰竭嚴(yán)重狀態(tài)達(dá)非用不可的程度。
（一）對于機(jī)械通氣的具體指征不好強(qiáng)硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)即應(yīng)考慮機(jī)械通氣。同時(shí)以下具體呼吸功能指標(biāo)也可做參考①自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮氣量小于正常1/3者。③生理無效腔/潮氣量>60％。④肺活量<10－15ml/kg。⑤PaO2<正常1/3。⑥PaCO2持續(xù)升高并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。⑦P(A-a)O2>6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空氣)⑧P（A-a）O2>300mmHg(FIO2=1.0吸純氧者)。⑨最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路努力吸氣時(shí)通氣壓力）。⑩肺內(nèi)分流（QS/QT）>15％。
（二）呼吸衰竭 雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時(shí)間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴(yán)重呼衰失代償，此時(shí)也可進(jìn)行機(jī)械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。
（三）呼吸功能嚴(yán)重不足，臨床呼吸困難較重，但血?dú)獗憩F(xiàn)不很嚴(yán)重，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進(jìn)行機(jī)械通氣。
上述列舉了機(jī)械通氣一些指征，但我們認(rèn)為機(jī)械通氣指征最重要是根據(jù)臨床表現(xiàn)。此外，近幾年BIPAP呼吸機(jī)可不經(jīng)建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療，肺心病機(jī)械通氣治療指征放得更寬一些，只要臨床有呼吸功能不全癥狀就可以進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣正進(jìn)入家庭機(jī)械通氣治療及呼衰恢復(fù)期康復(fù)治療。
禁忌征
嚴(yán)格講沒有絕對機(jī)械通氣禁忌征，但對于一些特殊情況，應(yīng)采用相應(yīng)機(jī)械通氣或者采取相應(yīng)特殊通氣方式，否則會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。如下情況列為機(jī)械通氣相對禁忌征。
（一）伴有肺大泡的呼衰患者： 由于機(jī)械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)相對嚴(yán)格選擇，如果出現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸功能障礙，進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)（1）如果病人有自主呼吸盡量選擇機(jī)械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如SIMV、PSV等。（2）機(jī)械通氣保證基礎(chǔ)生理須要PaO2、PaCo2在相對安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式。（4）機(jī)械通氣時(shí)密切注意有無氣胸出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要進(jìn)行閉式引流。
（二）張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者： 原則上有氣胸病人只要自主呼吸能維護(hù)基本通氣，臨床癥狀不很嚴(yán)重，則不進(jìn)行機(jī)械通氣，如果必須進(jìn)行機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣腫，否則機(jī)械通氣會(huì)加重氣胸，造成適得其反的結(jié)果。
（三）大咯血或嚴(yán)重誤吸引起窒息： 大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進(jìn)行機(jī)械通氣，因?yàn)闄C(jī)械通氣會(huì)將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)先吸出血液或誤吸物后再進(jìn)行機(jī)械通氣。對于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。
（四）急性心肌梗塞 ：過去認(rèn)為急性心肌梗塞禁忌機(jī)械通氣，現(xiàn)在認(rèn)為心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上可進(jìn)行機(jī)械通氣，可采用低壓通氣并注意病情變化。
（五）左心衰竭： 過去認(rèn)為急性左心衰禁忌機(jī)械通氣，現(xiàn)在認(rèn)為急性左心衰時(shí)機(jī)械通氣采用適當(dāng)壓力可有利于左心衰糾正。
（六）低血壓休克： 原則上低血壓休克未糾正前應(yīng)列為禁忌，當(dāng)必須進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采取低壓通氣及應(yīng)用升壓藥維持血壓。
（七）活動(dòng)性肺結(jié)核： 病灶范圍不大可進(jìn)行機(jī)械通氣，如合并咯血、肺大泡或多次氣胸應(yīng)慎用，如果必須進(jìn)行機(jī)械通氣，可參照上述幾種情況處理。
總之機(jī)械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)應(yīng)采用適當(dāng)通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機(jī)械通氣。
參考文獻(xiàn)
- 百度詞條機(jī)械通氣http://baike.baidu.com/view/1086573.htm
- 《協(xié)和呼吸病學(xué)》蔡柏薔主編
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