食管胃底靜脈曲張
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食道胃底靜脈曲張是門靜脈高壓的主要臨床表現(xiàn)之一，而導(dǎo)致門靜脈高壓最常見的病因是肝硬化。肝硬化病人中有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50％~60％并發(fā)大出血，其突出特點為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險、病死率高達40％以上，如不及時治療，患者可因急性大出血發(fā)生失血性休克而導(dǎo)致嚴重后果。
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病理解剖基礎(chǔ)
人的各個器官都是心臟輸出的動脈血來供給營養(yǎng)，經(jīng)器官后變成靜脈血，經(jīng)靜脈傳送回到心臟，再經(jīng)過肺進行氧氣交換變成動脈血。但是消化道不同，其靜脈回流的血要集中后形成門靜脈，門靜脈血還要進到肝臟進行一次濾過后進入肝靜脈，最后才回到心臟。如肝臟發(fā)生病變，肝結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，則可以使門靜脈血進入肝臟受阻，門靜脈的壓力升高，這就是所謂的門脈高壓癥。
在腹腔及腹腔鄰近的一些組織或器官的靜脈回流是直接進入下腔靜脈回到心臟，這些靜脈與胃腸的一些靜脈之間的靜脈存在交通支（即兩者之間有血管相通）。這些交通支包括：食管與胃底靜脈之間，直腸與肛門之間，胃腸道與后腹膜及腎之間等。當門脈高壓時，上述交通支廣泛開放和增加，原來已經(jīng)閉塞的臍靜脈也開放并通過腹壁靜脈回流等。由于交通支的開放和增生，血流增加，使食管下段及胃底的靜脈曲張。
這就是食管胃底靜脈曲張的病理解剖基礎(chǔ)。
臨床特點
門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)：
1.原發(fā)病的表現(xiàn)：門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢娖つw晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等。
2.門脈高壓癥表現(xiàn)：有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。
3.出血及其繼發(fā)影響：肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。
治療
近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation,EVL)和內(nèi)鏡下靜脈曲張組織膠注射術(shù)在本病的治療上發(fā)揮了重要作用。目前對食管靜脈曲張主要行內(nèi)鏡下硬化或套扎治療，但對兩者的療效評價仍不十分明確。
內(nèi)鏡治療
（1）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL），其原理類似痔瘡橡皮圈結(jié)扎法。EVL是一種安全、有效、簡單的食管靜脈曲張破裂出血止血和預(yù)防出血的治療方法。
實驗研究發(fā)現(xiàn)皮圈結(jié)扎后1～4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，3～7天局部由壞死轉(zhuǎn)而發(fā)生痂皮脫落，留下淺表潰瘍，組織學(xué)研究顯示粘膜下炎癥和疤痕形成，粘膜下曲張靜脈消失。臨床研究表明食管靜脈曲張?zhí)自?，治療部位均發(fā)生淺表潰瘍，14～21天復(fù)查胃鏡可見潰瘍愈合，曲張靜脈消失。極少發(fā)生出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。
（2）內(nèi)鏡下靜脈曲張組織膠注射術(shù)：組織膠是一種水樣固化物，在胃鏡直視下將組織膠注射到曲張的胃底靜脈內(nèi)，能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血，較傳統(tǒng)硬化劑治療迅速安全副作用小，是有效控制胃底靜脈曲張出血的理想方法。
藥物治療
門脈高壓的藥物治療，是通過藥物的作用調(diào)節(jié)血管的收縮與擴張，或使食管下端括約肌收縮，以改變血流量和血管阻力，達到降低門脈壓的目的。Bosch曾提出，用于治療門脈高壓癥的理想藥物應(yīng)當對每個患者都有效，沒有禁忌證和不良反應(yīng)，不需要復(fù)雜的設(shè)備或特別的醫(yī)療監(jiān)護，口服吸收良好，可長期應(yīng)用，不經(jīng)肝代謝，不經(jīng)膽道排泄。可惜，現(xiàn)在還難以獲得這樣的藥物。
(1)加壓素(血管加壓素)：臨床上已沿用30余年。主要是使腸系膜動脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門靜脈的血流量減少，從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時，多采用靜脈滴注，開始劑量一般為0.2U/min，維持量為0.1U/min。動脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥的效果相似，止血效果約44%～71%。血管加壓素的不良反應(yīng)主要是對體循環(huán)血管的強烈收縮作用，可使血壓升高，甚至發(fā)生腦出血;由于冠狀動脈收縮，心臟后負荷增加，使心肌缺血，可出現(xiàn)心律失常乃至心肌梗死。血管加壓素可激活纖溶系統(tǒng)，阻礙止血，并有抗利尿作用。不能口服。
三甘氨酰賴氨酸血管加壓素系人工合成，在體內(nèi)經(jīng)酶裂解，緩慢釋出賴氨酸血管加壓素，其生物半衰期較長，全身性作用較小，對心臟無嚴重不良反應(yīng)，不激活纖溶系統(tǒng)，可大量輸入，止血效果好。一般以2mg靜脈注射，每4～6小時1次?；蜷_始用2mg，繼之1mg，每4小時1次，32h內(nèi)總劑量10mg，可使門脈壓降低。
(2)生長抑素及其同類物：生長抑素能抑制生長激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。經(jīng)肝和其他一些器官代謝，血漿半衰期2～4min。肝硬化患者以2.5～7.5mg/min靜脈輸入，可使肝動脈血流量進行性減少，但再加大劑量，這種效果并不增加。靜注0.5～1mg/kg之后，由于腸系膜動脈收縮，門脈壓明顯降低。生長抑素減少奇靜脈血流的作用比血管加壓素強，而且這種作用比降低門脈壓的作用持久。研究表明，對控制食管靜脈曲張出血的效果，生長抑素及其同類物與血管加壓素相似，而生長抑素及其同類物發(fā)生不良反應(yīng)則比血管加壓素少得多。當然，生長抑素的價格也貴得多。
最近的研究表明，奧曲肽(Octreotide)或奧曲肽(善得定)可使內(nèi)臟血管收縮，減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%。用法為：先以100μg，繼之25μg/h靜滴24～48h，必要時可適當加量。對食管靜脈曲張出血的止血率為70%～87%，對消化性潰瘍及糜爛性胃炎的止血率為87%～100%。少數(shù)病例用藥后出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，如惡心、腹痛和大便次數(shù)增多。
(3)β受體阻滯藥：普萘洛爾(心得安)口服后可使心排血量減少，內(nèi)臟血管收縮，門脈血流量減少，門脈壓降低。研究表明，普萘洛爾劑量使心率和心排血量減少25%時，門脈血流量可減少34%，門脈壓可下降25%～35%，奇靜脈血流量減少32%。雖然門脈血流量減少、壓力下降，但由于肝動脈血流量相對增加，故流入肝臟的血流量相對恒定，β-阻滯藥可有效的降低門脈壓和曲張靜脈內(nèi)壓力，減少曲張靜脈內(nèi)血流。當肝靜脈壓力梯度低于12mmHg時，曲張靜脈不致出血，從而減少了致死性出血，降低病死率。長期應(yīng)用β-阻滯藥并不增加肝功能衰竭的死亡率，對食管靜脈曲張高度出血危險的患者，預(yù)防出血的效果也顯著，對有中度、重度靜脈曲張或有紅色征的患者，均為應(yīng)用β-阻滯藥的適應(yīng)證，但不宜用于晚期肝硬化和心率少于60次/min的患者。還必須注意，不宜突然停藥，以免門脈壓反跳。
(4)硝酸甘油：對硬化肝臟中纖維隔和竇狀隙周圍的成肌纖維細胞(myofibroblast)有抑制作用，減少門脈血流的肝內(nèi)阻力。通常以0.4mg舌下含服，因其半衰期短，須15～30min 1次以維持其作用。2%硝酸甘油貼劑可不間斷地經(jīng)皮膚吸收，作用時間延長。硝酸異山梨酯(二硝基異山梨醇)則為一長效血管擴張藥，Mills等主張與哌唑嗪(α受體阻滯藥)聯(lián)合應(yīng)用，口服3周和8周后門脈壓力梯度減少17%，而心排血量無明顯減少，但可出現(xiàn)直立性低血壓。有用1%硝酸甘油1ml(10mg)加入400ml生理鹽水中，以15～20滴/min的速度緩慢靜脈滴入，可使肝硬化門脈壓降低24.7%，對肝外門脈高壓可降低27.3%。
(5)鈣通道阻滯藥：這類藥可使成肌纖維細胞松弛，減少肝內(nèi)門脈血流阻力，降低門脈壓，提高清蛋白彌散進入血管內(nèi)間隙的能力，改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟營養(yǎng)。維拉帕米、硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮革酮)、桂利嗪(腦益嗪)和粉防己堿(漢防己甲素)等屬這類藥，其中粉防己堿還有抑制肝纖維化的作用。
(6)5-羥色胺受體阻滯藥：肝硬化時，全身血液循環(huán)對5-羥色胺敏感，可增加門靜脈血管阻力。酮色林(ketanserin)能擴張門脈血管床，降低門脈壓。
(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)：以卡托普利(巰甲丙脯酸)為例。能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问?，使血管擴張阻力降低，門脈壓下降。常用量為25mg，3次/d，口服。雖然卡托普利可降低動脈壓，但用于血壓正常的人卻很少見到血壓不斷下降的情況。目前已有第二代、第三代ACEI應(yīng)用于臨床。
(8)聯(lián)合用藥：由于血管加壓素的不良反應(yīng)，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥，而使門脈和竇狀隙擴張，以降低肝內(nèi)阻力。硝酸甘油為一有力的靜脈擴張劑并輕度擴張動脈，可逆轉(zhuǎn)血管加壓素引起的不良反應(yīng)，并降低血管加壓素所致的門脈阻力增加，從而加強其降低門脈壓的作用。聯(lián)合用藥時，硝酸甘油的用量以維持收縮壓不低于90mmHg為宜。故血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用為治療急性曲張靜脈出血的首選療法。也可選用其他血管擴張藥與血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用。
手術(shù)治療
門脈高壓癥靜脈曲張出血患者，經(jīng)積極治療24h以上仍大量出血，神志清楚，無黃疸或僅有輕度黃疸，膽紅素<2mg/dl，無腹水或僅有輕度腹水，谷丙轉(zhuǎn)氨酸<200U/dl，人血白蛋白 2.5g/dl以上，血紅蛋白7g/dl以上，年齡<50歲者均可考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)方式一般分為疏通、阻斷兩類。兩類手術(shù)各有利弊。近來有人聯(lián)合應(yīng)用分流與斷流手術(shù)，獲得滿意效果。
肝移植
對晚期肝硬化門脈高壓癥，其他治療無效時，惟一挽救生命的方法就是肝移植。移植技術(shù)已逐漸成熟，1年生存率可達44%～60%，甚至更高，3年生存率達40%以上。故治療無望的晚期肝硬化患者，應(yīng)當下決心接受肝臟移植治療。
飲食
要求熱量充足、高蛋白質(zhì)、高糖、低脂和維生素豐富的食物。一般成年人每天總熱量按每公斤體重35～40kCal。
蛋白質(zhì)需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg體重供給。但要根據(jù)患者耐受情況增減，有肝性腦病前兆的患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加。如蛋白質(zhì)攝入量每天少于30g則阻礙肝細胞再生，因此在減少或暫停蛋白飲食期間，應(yīng)當靜脈內(nèi)輸入人血白蛋白(清蛋白)、血漿或新鮮全血。肝病患者對不同食物中的蛋白質(zhì)耐受程度不一，對乳和酪蛋白的耐受性比肉類蛋白好，進食后產(chǎn)氨較少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比較少，可改變腸道菌群，使之產(chǎn)氨降低。
糖類是體內(nèi)代謝過程中提供能量的最重要來源，也是合成糖蛋白、制備抗體、酶類和細胞構(gòu)成的重要成分，保持肝細胞內(nèi)糖原的含量有利于保護肝臟的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖類，但亦不可過多，以免造成脂肪堆積，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般維持30～50g/d。
肝硬化患者容易缺乏維生素A、B1、B2、C和E等，應(yīng)予補充。此外，鋅、錳、硒等元素均應(yīng)適當供應(yīng)。肝硬化患者的飲食應(yīng)當少渣細軟而容易消化，避免粗糙堅硬，禁忌酒類飲料。
預(yù)后
肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后不良，首次出血的病死率40%～84%，幸存者5年生存率很低，因而值得重視。
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