膽囊穿孔
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膽囊穿孔是膽囊疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。必須緊急處理。
目錄 |
病因
膽囊穿孔的因素和膽囊本身的病變有關(guān)，如膽囊結(jié)石、膽囊癌均可導(dǎo)致膽囊的可膨脹性降低，膽囊穿孔最常見是結(jié)石局部受壓或嵌頓，膽壓增高，致膽囊壁血管血栓形成，導(dǎo)致管壁壞死穿孔；其次為膽道及其周圍的病變，如膽總管結(jié)石、蛔蟲等可導(dǎo)致膽囊壓力急劇增高，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈血供減少， 從而加重膽囊壁的缺血壞死引發(fā)穿孔。老年人更加容易并發(fā)膽囊穿孔，原因可能如下：①老年患者免疫功能低下，急性重癥膽囊炎的發(fā)病機(jī)率增高;②高齡患者膽囊疾病多年病史,使膽囊呈慢性炎性改變,膽囊壁肥厚、纖維化，膽汁淤滯，膽囊壓力增高，膽囊功能減弱或消失，且高齡患者常有血管硬化，膽囊動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，發(fā)生急性膽囊炎癥時(shí)容易造成栓塞，引起膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁壞死穿孔。
病理生理
膽囊穿孔后可形成3種結(jié)局: ①急性穿孔形成膽汁性腹膜炎。②亞急性穿孔形成膽囊周圍膿腫。③慢性穿孔形成膽囊內(nèi)瘺致肝內(nèi)膿腫形成。從解剖的角度分析，因膽囊床部膽囊無腹膜覆蓋，且與肝臟之間充滿疏松的結(jié)蹄組織，當(dāng)膽囊穿孔后, 由于腹膜的防御，膿液易在膽囊床形成膿腫，如未及時(shí)治療，可向肝內(nèi)侵蝕形成膿腫,甚至穿破肝內(nèi)膽管形成瘺。
臨床表現(xiàn)
膽囊穿孔最突出的特征是腹痛，尤其是右上腹疼痛，腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，典型的腹膜刺激征。發(fā)熱，部分患者可以黃疸。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，脈搏細(xì)速，血壓下降。
診斷
根據(jù)病史、癥狀、體征和B超檢查,多數(shù)病人在術(shù)前可以明確診斷。但膽囊癌、膽囊腺肌病則需病理檢查方能確診。而膽囊內(nèi)瘺則要靠術(shù)中的仔細(xì)探查才可以發(fā)現(xiàn)。膽道急性穿孔的診斷根據(jù)腹膜刺激征及B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁的連續(xù)性中斷，膽囊周圍出現(xiàn)液性暗區(qū)，腹腔穿刺穿出膽汁樣液體，診斷即可明確。對(duì)膽囊穿孔要進(jìn)行多角度、多體位、全面的B型超聲檢查,基本能發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔部位。即使B超未探及膽囊壁連續(xù)性中斷,若在膽囊炎的基礎(chǔ)上如有明確的膽囊周圍積液,應(yīng)考慮膽囊穿孔。因此必須重視B 超檢查，以提高早期診斷率。膽囊慢性穿孔病人腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)亦不甚明顯，可通過B 超聲像圖顯示膽囊窩有一復(fù)合性囊性腫塊向上蔓延侵入肝臟以及超聲“孔眼征”來診斷。血白細(xì)胞升高，老年人、免疫力低下患者則可不升高，不應(yīng)據(jù)此而認(rèn)為沒有感染。
治療
膽囊穿孔的病人，以手術(shù)治療為主，但具體還要根據(jù)情況做決定。對(duì)于急性穿孔者，應(yīng)在積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)，原則上應(yīng)選擇創(chuàng)傷小而有效的術(shù)式。
對(duì)于年邁體差、并發(fā)癥嚴(yán)重,尤其并存有其他系統(tǒng)的疾病時(shí)，應(yīng)首選膽囊造瘺、腹腔沖洗引流，以挽救病人的生命并防止術(shù)中誤傷膽管和血管。
如病人全身情況和局部狀況均較好，則應(yīng)爭取行根治性手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查、T管引流術(shù)。
除病人癥狀較重外，如膽囊周圍積膿發(fā)熱、藥物不能控制，膽囊亞急性穿孔可先行非手術(shù)治療，待周圍組織炎癥消退后，再行膽囊切除，膽囊周圍積膿引流術(shù)較為安全。
非手術(shù)治療包括補(bǔ)液、抗感染（抗革蘭陰性桿菌為主，以氨基糖苷類、頭孢菌素等抗菌藥物為主）、升血壓（多巴胺、多巴酚丁胺等）、解痙止痛、消炎利膽等對(duì)癥支持治療。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
- 膽囊穿孔的診治體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)2008年12月第14卷第23期總第154期
- 膽囊穿孔24例臨床分析.河南外科學(xué)雜志2007年3月第12卷第3期
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