膽囊癌
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膽囊癌（carcinoma of the gall-blader）在膽囊惡性腫瘤中占首位，其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見(jiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并未引起人們的重視，根據(jù)國(guó)內(nèi)教科書報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1％左右。由于B超，CT等影像學(xué)檢查的廣泛開(kāi)展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高。本病預(yù)后較差，即使手術(shù)切除腫瘤預(yù)后仍不盡如人意。
目錄 |
病因
臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見(jiàn)是與膽囊結(jié)石共存，多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后發(fā)生膽囊癌者占3.3%～50%，國(guó)內(nèi)大宗資料報(bào)告20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結(jié)石，
國(guó)外報(bào)告則高達(dá)54.3%～100%。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2.4，結(jié)石直徑在30mm以上者的幾率可高達(dá)10%。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高引起膽囊的慢性炎癥粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。
膽囊癌發(fā)生在底部多見(jiàn)，頸部次之，體部較少，組織學(xué)上腺癌占80%，未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合癌占1%。膽囊癌可直接浸潤(rùn)周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道血循環(huán)神經(jīng)膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植，晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛包塊黃疸等病變已到晚期，其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者，有膽囊結(jié)石炎癥息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查以求早日明確診斷?！ ?/p>
1、右上腹疼痛：此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石炎癥并存故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似開(kāi)始為右上腹不適繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。
2、消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良厭油膩噯氣胃納減少這是由于膽囊更新?lián)Q代功能不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。
3、黃疸：黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)占36.5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時(shí)伴有消瘦乏力甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢。
4、發(fā)熱： 25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱。
5、右上腹腫塊：病變發(fā)展到晚期右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊占54.5%。一是腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管使膽囊腫大；二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀，另外侵及肝胃胰等也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。
查體：右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無(wú)粘連時(shí)，移動(dòng)性大；與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟十二指腸梗阻的包塊等?！ ?/p>
檢查
超聲檢查：
B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%應(yīng)為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚腸管積氣的影響并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況，近年來(lái)人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問(wèn)題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型?！ ?/p>
CT掃描
CT掃描對(duì)膽囊癌的敏感性為50%尤其對(duì)早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入膽囊腔內(nèi)存在③實(shí)變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤(rùn)增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊，如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多能在CT影像下顯示?！ ?/p>
彩色多普勒血流顯像
國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告在膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征?！ ?/p>
ERCP
有人報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%但ER-CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊其影像表現(xiàn)可分三種情況：(1)膽囊膽管顯影良好：多為早期病變典型病例可見(jiàn)膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變膽囊壁浸潤(rùn)者可見(jiàn)囊壁僵硬或變形(2)膽囊不顯影：多屬中晚期病例(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴(kuò)張已是晚期征象
細(xì)胞學(xué)檢查
細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種方法：有B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)經(jīng)腹腔鏡等方法，采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導(dǎo)下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等，文獻(xiàn)報(bào)告的細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率雖不高但結(jié)合影像學(xué)檢查方法仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷
腫瘤標(biāo)記物
在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究的報(bào)告中，膽囊癌的CEA陽(yáng)性率為100%，進(jìn)展期膽囊癌患者血清CEA值可達(dá)9.6ng/ml，但在早期診斷無(wú)價(jià)值。CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。
肝外膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見(jiàn)。最常見(jiàn)的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉(zhuǎn)移?！ ?/p>
診斷
(一)早期癥狀極不典型，診斷比較困難。
多數(shù)病人臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎，膽石癥相似。以右上腹痛為主要癥狀，向右肩胛部放射，伴有食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心及黃疸等。對(duì)40歲以上女性病人，有長(zhǎng)期慢性膽囊炎、膽石癥病史，若疼痛性質(zhì)從陣發(fā)性發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)橛疑细钩掷m(xù)鈍痛，且進(jìn)行性加重，局部觸及膽囊腫塊，進(jìn)行性黃疸，消瘦明顯等情況出現(xiàn)，應(yīng)考慮膽囊癌。膽囊癌晚期則可有肝臟腫大，腹水、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查可了解肝臟功能情況及鑒別黃疸性質(zhì)，呈阻塞性黃疸。
(三)X線檢查：膽囊造影可見(jiàn)膽囊粘膜不光整，腔內(nèi)充盈缺損。ERCP發(fā)現(xiàn)膽管突然中斷，出現(xiàn)充盈缺損呈偏心性，邊緣不規(guī)則或膽管狹窄范圍較長(zhǎng)。
(四)其他檢查：B型超聲、CT、腹腔鏡均有較高診斷價(jià)值。
鑒別診斷
膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現(xiàn)。多數(shù)被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現(xiàn)右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時(shí)病情常常已屬晚期。近年來(lái)診斷水平提高主要依靠現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展和對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深。
治療
首選手術(shù)治療。化療和放療的效果不明顯。
手術(shù)治療
一、隱匿性膽囊癌的根治性手術(shù)原則：隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)后由病理切片確診為膽囊癌者由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問(wèn)題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無(wú)論其侵犯至膽囊壁的哪一層均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層，切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。
二、膽囊癌的根治手術(shù)；由于膽囊癌患者就診時(shí)往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右?？傮w上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月故有些外科醫(yī)生對(duì)膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來(lái)，由于對(duì)膽囊癌根治性手術(shù)的開(kāi)展術(shù)后5年生存率已有顯著的提高。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定，一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結(jié)。
三、晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：對(duì)于無(wú)法根治的晚期膽囊癌病例手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等，但由于局部癌腫浸潤(rùn)往往較深尤其是伴有肝門部浸潤(rùn)者，膽腸內(nèi)引流術(shù)常不易進(jìn)行。對(duì)此類病人可行架橋內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)對(duì)于肝門部侵犯嚴(yán)重而無(wú)法行上述手術(shù)者，可采用刮吸法切開(kāi)右肝，尋找右肝的擴(kuò)張肝管以便行置管引流。
中藥治療
大量臨床實(shí)踐證明，對(duì)中晚期病人進(jìn)行大劑量放、化療，或?qū)Ξa(chǎn)生耐藥的患者再次進(jìn)行化療只能導(dǎo)致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常常可以見(jiàn)到，患者死因不是因?yàn)?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥本身造成，而是由于不科學(xué)、不恰當(dāng)?shù)臍灾委熕?。?a href="/w/%E8%82%9D%E7%99%8C" title="肝癌">肝癌多次介入后出現(xiàn)腹水、黃疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化療后導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡；胃癌、腸癌化療后惡心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。
中藥可以彌補(bǔ)手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療的不足，既能鞏固放療、化療的效果，又能消除放化療的毒副作用。
化療
術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈留置藥物泵導(dǎo)管皮下埋泵術(shù)后經(jīng)藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu．MMC 。
放療
術(shù)中放療術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等根治性劑量照射放療對(duì)晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長(zhǎng)可延長(zhǎng)晚期膽管癌病人的生存期?！ ?/p>
預(yù)防
膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖然較低，但膽囊癌即使手術(shù)治療預(yù)后也差，所以預(yù)防十分重要。膽囊息肉多為膽固醇息肉、直徑<1cm、常多發(fā)，對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石或小的息肉不需要進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除。對(duì)有癥狀的病人，膽囊結(jié)石直徑>3cm，膽囊息肉單發(fā)、直徑>1cm或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，或“瓷化”膽囊才應(yīng)膽囊切除。
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