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十二指腸

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觀察標本 十二指腸橫切片(H.E染色)

肉眼觀察 粘膜染紫紅色,向外依次為粘膜下層,肌層外膜.粘膜和粘膜下層向管腔內突起形成環(huán)狀皺襞.

低倍和高倍觀察 十二指腸壁由內向外分層.

Bk7yx.jpg

  

目錄

(1)粘膜

上皮:為單層柱狀上皮,主要由柱狀細胞構成,含少量的杯狀細胞內分泌細胞.游離面有薄層染紅色線狀結構為紋狀緣.

固有層:為結締組織,含大量腸腺,豐富的毛細血管,毛細淋巴管,神經,散在的平滑肌細胞及淋巴組織.小腸腺為單管狀腺,開口于相鄰的絨毛之間,腺上皮與絨毛上皮相連,細胞構成與小腸上皮相似,小腸腺底部有成群分布的潘氏細胞,

在標本上不易看到.

③ 粘膜肌層:為平滑肌,肌細胞的切面是否一樣 如何排列 小腸絨毛:為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結構,游離在腸腔內的團狀結構是絨毛的橫切面.與小腸腺相比,絨毛有何特點 絨毛的中央,可見管腔較大,由單層內皮構成的中央乳靡管,即毛細淋巴管.管周圍有散在的平滑肌束.  

(2)粘膜下層

疏松結締組織,含較大的血管,淋巴管及粘膜下神經叢.十二指腸還含粘液性的十二指腸腺.腺上皮細胞為錐形或柱狀,胞質染藍色或空網狀,細胞核扁圓形靠近基底部,腺泡腔較小,不規(guī)則,導管穿過粘膜肌開口在小腸腺的底部或相鄰的絨毛之間. 3)肌層:為內環(huán)行,外縱行兩層平滑肌,在橫切面上各為何種切面 兩層肌之間的結締組織內可否找到肌間神經叢 ?! ?/p>

(3)外膜

為薄層疏松結締組織和間皮構成的漿膜.

小腸small intestine上起幽門,下接盲腸,在成人全長5~7m,分指腸、空腸回腸三部。

十二指腸

Bk7yy.jpg

十二指腸duodenum介于胃與空腸之間,成人長度為20~25cm,管徑 4~5cm,緊貼腹后壁,是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段.胰管膽總管均開口于十二指腸。因此,它既接受胃液,又接受胰液膽汁的注入,所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形,包統(tǒng)胰頭,可分上部、降部、水平部和升部四部?! ?/p>

(一)上部

十二指腸上部長約5cm,起自胃的幽門,走向右后方。至膽囊頸的后下方,急轉成為降部,轉折處為十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門約2.5cm一段腸管,壁較薄,粘膜面較光滑,沒有或甚少環(huán)狀襞,此段稱十二制腸球duodenal bulb,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位,但是十二指腸潰瘍,在臨床統(tǒng)計學上,不會轉變?yōu)?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥?! ?/p>

(二)降部

十二指腸降部是十二指腸的第2部,長約7—5cm,由十二指腸上曲沿右腎內側緣下降,至第3腰椎水平,彎向左側,轉折處為十二指腸下曲。降部左側緊貼胰頭,此部的粘膜有許多壞狀襞,其后內側壁有膽總管沿其外面下行,致使粘膜呈略凸向腸腔的縱行隆起,稱十二指腸縱襞。縱襞的下端為圓形隆起,稱十二指腸大乳頭,是膽總管和胰管的共同開口。膽總管和胰管在此處,組成肝胰壺腹。十二指腸大乳頭附近有一壺瓣,可以關閉膽總管或胰管,引起相應疾病。大乳頭稍上方,有時可見十二指腸小乳頭,這是副胰管的開口之處?! ?/p>

(三)水平部

十二指腸水平部又稱下部,長約10cm,自十二指腸下曲起始,向左橫行至第3腰椎左側續(xù)于升部。腸系膜上動脈腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸系膜上動脈夾持的部分的胰腺組織,稱鉤突。此處若病變,早期中期癥狀不明顯,晚期可表現為阻塞性黃疸,危及生命。腸系膜上動脈可以壓迫水平部,引起腸梗阻?! ?/p>

(四)升部

十二指腸升部長約2-3cm,自第3腰椎左側向上,到達第2腰椎左側急轉向前下方,形成

十二指腸空腸曲,移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連于膈右腳。此肌上部連于膈腳的部分為橫紋肌,下部附著于十二指腸空腸曲的部分為平滑肌,并有結締組織介入。十二指腸懸?。ㄓ址QTreitz 韌帶)是一個重要標志,手術時用以確定空腸的起點?! ?/p>

中醫(yī)足療

(1)解剖位置:十二指腸位于右上腹,是小腸的起始部分,全長約25—30厘米,上接胃的幽門,下連空腸,呈C字形包圍著胰頭。

(2)生理功能:消化及吸收營養(yǎng)物質。

(3)反射區(qū)位置:

位于雙腳腳掌第一跖骨楔骨關節(jié)前方(向腳趾方向),胰臟反射區(qū)的后方(向腳跟方向)。 手法: 以一手持腳,單食指扣拳法,由腳趾向腳跟方向按摩三至四次。適應癥:胃及十二指腸疾患如腹脹、消化不良,十二指腸潰瘍、食欲不振、食物中毒等。

十二指腸潰瘍是一種極為常見的疾病,早已為臨床所證實,但其病因學和發(fā)病機制至今尚未完全闡明。長期以來,胃酸是潰瘍發(fā)生的必需條件,一直為我們所接受,“無酸就無潰瘍”的理論,在潰瘍的發(fā)病機理中一直占統(tǒng)治地位。自幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori,Hp)從人的胃粘膜中分離后,胃酸在十二指腸潰瘍病發(fā)病機理的主導地位受到了挑戰(zhàn)。消化性疾病專家提出了“無Hp便無潰瘍”的論點?,F就本組臨床資料并結合文獻,淺談我們的看法。

“無Hp便無潰瘍”的倡導者們的依據是:Hp感染在十二指腸潰瘍病的檢出率高達95%~100%,而且根除Hp后,可以防止?jié)儚桶l(fā)。Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)病機理中,占有一定的地位,這是目前一般公認的,但其重要性到底達到了什么樣程度?是需要研究和探討的。  

臨床資料

1991~1995年,我科住院病人中,十二指腸潰瘍病88例,Hp感染者82例(92.1%),無Hp感染者,6例(7.9%),這與國內外報道的十二指腸潰瘍病Hp感染率86.5%~100%相近,這樣高的Hp檢出率說明Hp確與十二指腸潰瘍的發(fā)生有一定的關系,但是,我院自1991—7~1994—12底,因上腹部癥狀在我院行胃鏡檢查者,共4,589人,其中Hp感染者1,932(42.1%)人;在Hp感染中,僅有348(17.4%)例患十二指腸潰瘍的,與賈博琦報道相近。這說明,Hp感染的大多數并不發(fā)生十二指腸潰瘍,二者相互聯(lián)系的特異性并不緊密,也就是說Hp的存在,并不是十二指腸潰瘍發(fā)生的必需條件。國外的一篇報道指出,345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍病的消化不良的人,在3年的內鏡和臨床隨訪中,僅有2例發(fā)生十二指腸潰瘍。我們對86例Hp定居者,在2年的同樣隨訪中,也只有1例發(fā)生十二指腸潰瘍。這也表明Hp定居者,發(fā)生十二指腸潰瘍發(fā)病率低于一般人口的預期數值?! ?/p>

討論

從治療的多數報道中看,無論是H2受體阻滯還是質子泵阻滯劑,十二指腸潰瘍的4周愈合率由。70.8%~100%。然而,對Hp清除率的報道卻大不一致,雷尼替丁洛賽克對Hp清除率為3%~88.23%,甚至有些報道認為洛賽克對Hp根本無作用,即使有作用,但與對潰瘍的4周愈合率相比,也有顯著的差異,更不用說對Hp無效的病組。這表明Hp在潰瘍的發(fā)生上,不是一個主要的危險因素,胃酸起著更主要的作用。而在目前,尚無Hp致成十二指腸潰瘍病直接證據的情況下,過早地肯定Hp是該病的病源菌,甚至得出該病是傳染性疾病的結論,值得商榷。十二指腸潰瘍的復發(fā)是治療中的重要問題,盡管復發(fā)涉及多種因素,但Hp的未根除,在潰瘍的復發(fā)上,確有很重要的作用。任何單獨的抑酸治療后,潰瘍的復發(fā)率1a可達85%根除Hp的抗菌藥或是鉍劑,潰瘍的愈合率雖不及抑酸劑,但潰瘍的復發(fā)率卻大大減少。

綜上所述,我們認為Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)生上,是一個危險因素,但不是十二指腸潰瘍的病源菌,在潰瘍的發(fā)生上,胃酸的作用比Hp更為重要;但在潰瘍的復發(fā)上,Hp確實有很重要的作用?! ?/p>

十二指腸潰瘍

十二指腸潰瘍是消化道的常見病,一般認為是由于大腦皮質接受外界的不良刺激后,導致胃和十二指腸壁血管和肌肉發(fā)生痙攣,使胃腸壁細胞營養(yǎng)發(fā)生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低,致使胃腸粘膜易受胃液消化而形成潰瘍,目前有人認為是胃彎曲桿菌感染所致,潰瘍常為單個性,但也有多個潰瘍,胃和十二指腸球部潰瘍,同時存在時稱復合性潰瘍

潰瘍病以疼痛為主要癥狀,其疼痛多為周期發(fā)作,秋季至春季是發(fā)作季節(jié),可由氣候寒冷或飲食不節(jié)而誘發(fā),胃小彎潰瘍的疼痛多于餐后0.5~1小時發(fā)生,十二指腸潰瘍或胃幽門部潰瘍,多發(fā)于餐后3~4小時,有時可在半夜發(fā)生,但老年人的疼痛部位常無固定也缺乏明顯的時間規(guī)律。

十二指潰瘍容易與哪些疾病混淆

有典型潰瘍病史者,發(fā)生嘔血柏油樣便,診斷一般不困難。同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔,在沒有潰瘍病史者,診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查,內窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質和出血部位。潰瘍病大出血,應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血,急性膽道出血,胃癌出血相鑒別。

胃十二指腸出血

.臨床癥狀:有慢性潰瘍史,近期可有加重;潰瘍處壓痛(+)。

.特殊檢查:X線鋇餐造影或胃鏡檢查,可發(fā)現潰瘍。

.出血特點:多有黑便為主,胃液內混有小血塊、嘔鮮血者少,多為少量或中量出血。

門靜脈高壓、食管胃底靜脈破裂出血

.臨床癥狀:有血吸蟲病接觸史,慢性肝炎史、肝脾腫大史;腹壁靜脈怒張,皮膚蜘蛛痣、鞏膜黃染

.特殊檢查:全血,尤其是血小板白細胞計數減少,鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張

.出血特點:多以嘔血為主,往往量大,為新鮮全血或血塊,便血多在嘔血之后。

胃癌出血

.臨床癥狀:在胃病史,可有消瘦貧血,胃痛多為脹痛,或刺痛,少數上腹部可觸及腫塊。

.特殊檢查:鋇餐檢查或胃鏡檢查,可發(fā)現胃癌。

.出血特點:嘔血多為黑褐或黑紅胃液,多為小量出血。

膽道出血

.臨床癥狀:可有膽道感染、膽道蟈蟲史,寒戰(zhàn)發(fā)熱,周期性出血,出血時可伴膽絞痛?;?a href="/w/%E9%BB%84%E7%96%B8" title="黃疸">黃疸,接著出現冷汗,心慌,以后出現黑便為主,嘔血不多,或無。

.特殊檢查:肝臟常有腫大,膽囊可能觸得,右上腹常有壓痛;B型超聲示膽囊腫大;出血期十二指腸鏡檢查,可能有陽性發(fā)現。

.出血特點:多為黑便為主,嘔血亦以黑血或黑血塊多見,多能自止,有周期性特點,一個周期約10~20天?! ?/p>

影像學表現

1.龕影:龕影為診斷十二脂腸球潰瘍的直接征象,多見于球部偏基底部。正位,龕影呈圓形或橢圓形,加壓時周圍有整齊的環(huán)狀透亮帶稱“日暈征”。切線位,龕影為突出球內壁輪廓外的乳頭狀影。

2.“激惹征”:鋇劑于球部不能停留,迅速排空,稱為“激惹征”。

3.十二指腸球畸形:為十二指腸球潰瘍常見的重要征象。表現為球一側出現指狀切跡,后者不恒定,隨蠕動而變淺、消失,球外形呈山字形、花瓣型及小球狀等畸形。

4.假性憩室:其形態(tài)大小可改變,尚可見粘膜皺壁進入憩室內,而龕影形態(tài)不變。

5.粘膜皺襞改變;粘膜皺襞增粗、平坦或模糊,可呈放射狀糾集到龕影邊緣。

6.常伴胃竇炎。

7.球后潰瘍:球后潰瘍較常見,大小不一,多位于腸腔內側,外側壁常有痙攣收縮或疤痕形成,使管腔狹窄,多呈偏心性。凡十二指腸降段上部發(fā)現痙攣收縮,應考慮球后潰瘍的可能。

中醫(yī)認為本病不單純局部疾病,而是全身性疾病,與肝臟有密切關系,臨床多見肝胃不和,脾胃虛寒和牌虛肝郁等癥型,食療是一項十分主要的措施。

1.胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸粘膜(即內壁)發(fā)生破潰。

2.精神緊張、生活起居、飲食不規(guī)律、食物不潔以及神經功能失調等原因可導致胃、十二指腸抵抗力降低,加之胃所分泌的胃酸及消化酶過多,侵蝕了胃、十二指腸的表面,造成潰瘍。潰瘍的疼痛,是胃酸對破潰的粘膜表面發(fā)生刺激作用所造成的。

3.大量吸煙的人和胃酸分泌過多的人特別容易罹患此病。

4.典型的胃及十二指腸潰瘍多有長期、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,與飲食密切相關。十二指腸潰瘍多有饑餓痛及夜間痛,進食可緩解;而胃潰瘍則為進食后痛。胃潰瘍的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹,而十二指腸潰瘍則位于右上腹,當潰瘍位于后壁時,可表現為背部痛,上消化道出血(嘔血、黑便)及胃穿孔為其合并癥。

5.十二指腸潰瘍的主要癥狀通常是在上腹部中央某一個小區(qū)域中發(fā)生反復性的劇痛。有時當潰瘍在十二指腸后壁上時,會感覺疼痛是來自背后。疼痛可以在睡前和午夜現,這叫"夜間痛"。這種像是"饑餓病"的典型十二指腸潰瘍相反,疼痛發(fā)生在進餐之后?! ?/p>

防治要點

1.應規(guī)律進餐,可以少量多次,并避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。

2.戒煙限酒。

3.緩解精神緊張。

4.必要時使用藥物促使?jié)兗铀儆稀S行┧幬锬軌蚴刮杆岱置跍p少,有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜;應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林,消炎痛,保泰松等。

胃、十二指腸潰瘍是一種常見病。常因情緒波動、過度勞累、

飲食失調、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。其典型表現

為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛,嚴

重時可有黑便與嘔血。一般經藥物治療后,癥狀緩解或消失。如

無效,應進一步作X線鋇餐及胃鏡檢查,以除外穿孔、梗阻或惡

變的可能性。  

處方

1.急性發(fā)作期應注意休息,要勞逸結合,避免精神緊張及

情緒不穩(wěn)定。

2.停止進食一切對胃有刺激的食品,如油煎食品、辛辣食

品、濃茶咖啡等。

3.禁用損傷胃粘膜的藥物,如阿斯匹林、消炎痛、保泰松

等。

4.戒煙、戒酒。煙酒可延遲胃炎的好轉和潰瘍的愈合。

5.進餐應有規(guī)律,“少吃多餐”,可在餐間加吃些餅干和

糕點。

6.不宜過多飲用豆乳等,因此類食品較易引起脹氣。

7.在醫(yī)生指導下,正確服用各類藥物。

8.定期檢查,遇有癥狀明顯變化,應及時就診檢查。

(上海醫(yī)科大學 祝善珠教授)

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