膽道出血
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膽道出血系肝膽疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)或全身性因素而致的膽道較大量出血。臨床分為外科性、感染性、醫(yī)源性和其它原因和膽道出血。這些原因均可導(dǎo)致膽管與伴行血管間的異常通道，隨著兩側(cè)壓力的變化，而導(dǎo)致出血、出血停止，和血塊自溶、脫落而再出血（5～14天）。或因手術(shù)止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會發(fā)生膽道出血。其中以肝內(nèi)膽管感染最常見，而膽系蛔蟲、結(jié)石則是主要誘因。由于出血使膽道壓力增高、血凝塊的刺激，可有膽絞痛、黃疸和上消化道出血的三聯(lián)征。并可出現(xiàn)休克。
目錄 |
臨床特點
上消化道大出血患者中，排除肝硬化門靜脈高壓或消化性潰瘍出血病史，以及典型的三聯(lián)征如：右上腹絞痛、嘔血、黑便、黃疸，特別是有膽囊腫大時，應(yīng)考慮膽道出血的診斷。一些輔助檢查比如B超及CT，選擇性腹腔動脈造影，對明確膽道出血的病因和部位起到重要作用。主要的臨床特點如下：
①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。
②出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。
③出血一周左右發(fā)作一次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。
④出血時可有失血性休克的一系列征象。
診斷
1.病史與癥狀
有膽道感染、肝膽手術(shù)（外傷）和出血性疾病史。①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發(fā)作一次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。④出血時可有失血性休克的一系列征象。
2.體征
①具有休克征。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。
3.輔助檢查
①紅細胞、血紅蛋白下降，白細胞及中性粒細胞數(shù)升高，大便潛血陽性。有梗阻性黃疸的表現(xiàn)。②B型超聲示肝內(nèi)有血腫液性暗區(qū)。③核素198金掃描示肝內(nèi)占位性病變。④纖維內(nèi)窺鏡有時可見膽道出血，結(jié)合鋇餐檢查可排除潰瘍病、食道曲張靜脈破裂出血。⑤選擇性肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)出血部位；CT檢查可見占位性病變；PTC、ERCP有時可協(xié)助診斷。
治療
膽道出血治療效果不肯定，特別是大出血死亡率高。非手術(shù)療法對膽道出血既是治療手段，也是治療過程中進一步明確出血病因、病變特點和為進一步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備的過程。對膽道出血病因不明者，可首先做選擇性肝動脈造影和栓塞治療，無條件進行肝動脈栓塞治療或治療失敗者，可行手術(shù)探查，明確病因后，根據(jù)病情行手術(shù)切除病灶及止血治療，在膽道出血間歇期手術(shù)較為安全，但由于出血已經(jīng)停止，會增加手術(shù)出血定位的困難。因此，在急性出血期如能維持患者的生命體征，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療
①防治休克，補充血容量、維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用止血劑，常用安絡(luò)血10mg，4次/日，1次/日，靜滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②抗感染（見前）。③置有T管緩慢注入?；蛴?a href="/w/%E5%8F%8C%E6%B0%A7%E6%B0%B4" title="雙氧水" class="mw-redirect">雙氧水15～30ml（等量等滲鹽水稀釋），或18.3mmol/L(0.5%)普魯卡因20～30ml沖洗T管。或腎上腺素2～4mg加等滲鹽水100～200ml經(jīng)T管滴入?；蛎鲜弦航?jīng)T管滴入?；蛏鲜鲋T藥聯(lián)合應(yīng)用。④經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管肝固有動脈栓塞治療，是最新而有效的止血措施，可減少手術(shù)率。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效，不能控制膽道感染和休克，反復(fù)數(shù)次膽道出血，肝外傷后或腫瘤所致的膽道出血，膽管出血、伴腹膜炎或疑有臟器穿孔者。
(2)手術(shù)方式：①膽囊切除。適于膽囊出血。②膽總管引流術(shù)。用于炎癥、結(jié)石所致膽道出血，血量不大或膽道感染嚴(yán)重者，以便經(jīng)T管灌注止血劑等。③肝固有動脈或病側(cè)肝動脈結(jié)扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴(yán)重應(yīng)屬禁忌。④肝部分切除?？捎糜诓∽兙窒抻谝蝗~（段）或一側(cè)者，或肝動脈結(jié)扎后仍出血者，本術(shù)可清除病灶徹底止血。⑤有時須行①②③聯(lián)合術(shù)止血。
預(yù)防常識
預(yù)防膽道出血首先要注意消除其病因，應(yīng)正確處理肝外傷，肝穿刺活檢應(yīng)盡量用細針，避免反復(fù)多次穿刺，要及早治療膽道結(jié)石及膽道蛔蟲病。凡上消化道出血除考慮食管、胃十二指腸等外，應(yīng)想到是否有膽道出血。一旦出血，因病情兇險，千萬不要信游醫(yī)亂治，應(yīng)馬上到醫(yī)院治療。初發(fā)病時應(yīng)給予內(nèi)科治療，如輸血、止血、中藥內(nèi)服，抗感染及支持治療。介入法選擇性肝動脈栓塞，是一種有效的診斷和治療手段，效果較好。防治休克是關(guān)鍵。但反復(fù)大量出血超過2個周期者，且出血性休克不易糾正者，或查明出血病源較嚴(yán)重，估計用非手術(shù)療法不易治愈者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
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