小腸結(jié)腸炎
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壞死性小腸結(jié)腸炎
為一種獲得性疾病，主要在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中發(fā)生，其特征為粘膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸末端，結(jié)腸和近端小腸很少受累。
某些新生兒特別危險(xiǎn)，75%的病例發(fā)生在早產(chǎn)兒，特別是破胎膜延長(zhǎng)有胎膜炎或出生時(shí)有窒息的新生兒。張力過(guò)高的配方奶喂養(yǎng)或經(jīng)過(guò)換血治療的新生兒中發(fā)病率也較高。
對(duì)極小的或患病早產(chǎn)兒通過(guò)使用全腸道外營(yíng)養(yǎng)而延遲數(shù)日或數(shù)周喂養(yǎng)，然后在數(shù)周的時(shí)間內(nèi)緩慢增加腸道喂養(yǎng)，可降低壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生，這是令人可信的。然而另有一些研究未發(fā)現(xiàn)這一過(guò)程的益處。
壞死性小腸結(jié)腸炎可在新生兒監(jiān)護(hù)中集中散發(fā)或暴發(fā)流行；流行病學(xué)的研究已證實(shí)一些集中散發(fā)病例與特殊的病原菌有關(guān)(如克雷白菌，大腸桿菌，凝固酶陰性的葡萄球菌)，但通常未有特殊的病原菌被發(fā)現(xiàn)。
一、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
在發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒中，在小腸中通常有三個(gè)因素出現(xiàn)：持續(xù)的腸缺血損害，細(xì)菌定植，腸腔內(nèi)底物(如經(jīng)腸喂養(yǎng))。
引起壞死性小腸結(jié)腸炎的原因尚不明確。已確信腸缺血損害可破壞腸道產(chǎn)生粘液，導(dǎo)致腸道易受細(xì)菌侵襲。一旦開(kāi)始喂養(yǎng)，為腸道細(xì)菌繁殖提供了充足的底物，而細(xì)菌可滲透過(guò)腸壁，產(chǎn)生氫氣并積聚，產(chǎn)生X線(xiàn)上特征性的腸壁積氣，氣體并可進(jìn)入門(mén)靜脈，通過(guò)腹部X線(xiàn)平片或肝臟B超可見(jiàn)到肝臟上面的門(mén)靜脈積氣。隨著病變的進(jìn)展，可導(dǎo)致整層腸壁的壞死，穿孔，腹膜炎，敗血癥和死亡。
缺血性損害可由于缺氧性損害所觸發(fā)的原始潛水反射引起的腸系膜動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致腸道的血流明顯減少；在換血過(guò)程中，敗血癥時(shí)期或用高張力配方奶喂養(yǎng)時(shí)，腸道血流減少導(dǎo)致腸缺血性損害。同樣，先天性心臟病可減少體循環(huán)血流，或動(dòng)脈血氧飽和度的降低，導(dǎo)致腸道發(fā)生缺氧/缺血，從而發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。
關(guān)于母乳喂養(yǎng)提供保護(hù)性作用的說(shuō)法尚未得到證實(shí)。
腸壞死從粘膜層開(kāi)始，逐漸累及腸壁全層，導(dǎo)致穿孔，1/3的新生兒發(fā)生敗血癥。
嬰兒可表現(xiàn)為腹脹的腸梗阻，胃膽汁性殘留(在喂養(yǎng)后)可逐漸發(fā)生嘔吐膽汁，或肉眼或鏡下血便，敗血癥可表現(xiàn)為嗜睡，體溫不穩(wěn)，呼吸暫停發(fā)作的增多和代謝性酸中毒。
對(duì)早產(chǎn)兒(已開(kāi)始喂養(yǎng))的大便作隱血篩查或還原物檢查可幫助早期診斷壞死性小腸結(jié)腸炎。早期X線(xiàn)檢查無(wú)特異性，僅顯示腸梗阻，但是重復(fù)X線(xiàn)檢查，位置固定的擴(kuò)張腸段提示壞死性小腸結(jié)腸炎的存在，壞死性小腸結(jié)腸炎的X線(xiàn)診斷為腸壁積氣和門(mén)靜脈積氣，氣腹提示腸穿孔，需要急診外科手術(shù)治療。
三、預(yù)后和治療
約2/3發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒存活，通過(guò)積極的支持治療和慎重及時(shí)的外科干預(yù)可改善預(yù)后。約70%病例需要非外科手術(shù)性治療，如果懷疑壞死性小腸結(jié)腸炎應(yīng)立即禁食，用連接吸引器的雙腔鼻胃管來(lái)減輕腸道積氣，適當(dāng)?shù)哪c外膠體和晶體液體輸注以維持循環(huán)，因?yàn)閺V泛的腸道炎癥和腹膜炎可導(dǎo)致第三間隙相當(dāng)多的液體喪失。在腸道修復(fù)的同時(shí)，需要全腸道外營(yíng)養(yǎng)14～21日。應(yīng)立即全身應(yīng)用抗生素，包括β-內(nèi)酰胺酶抗生素(氨芐青霉素，羧噻吩青霉素)和氨基糖苷類(lèi)藥物。另外也應(yīng)考慮抗厭氧菌藥物(如氯林克霉素，甲硝唑)的應(yīng)用。治療須持續(xù)10日(劑量見(jiàn)表260-6)。最重要的是需要不斷重新評(píng)估嬰兒(如至少6小時(shí)1次)和連續(xù)的腹部X線(xiàn)檢查，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)和腸鳴音消失，全腹肌衛(wèi)，觸痛，腹壁紅腫和水腫)，或通過(guò)腹腔穿刺抽出膿性物質(zhì)。對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎的嬰兒，在經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后臨床和實(shí)驗(yàn)室情況惡化時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)，切除壞死腸段進(jìn)行再吻合(如果殘留腸段顯示無(wú)缺血，可作腸段重新吻合術(shù))。隨著敗血癥和腹膜炎的改善，腸道營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后重新建立。少數(shù)嬰兒經(jīng)非手術(shù)治療后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生腸道狹窄，通常在脾曲處的結(jié)腸，需要切除狹窄腸段來(lái)重新恢復(fù)腸道的正常結(jié)構(gòu)。
由于某種暴發(fā)流行有傳染性，因此建議如果短期內(nèi)發(fā)生數(shù)例壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)將患病兒隔離，并對(duì)其余接觸嬰兒進(jìn)行評(píng)估。
小腸結(jié)腸炎耶氏菌(Y． enterocolitica )
是人類(lèi)嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎的病原菌。為革蘭染色陰性多形態(tài)的小桿菌，毒株多呈球桿狀，無(wú)毒株以桿狀多見(jiàn)。25℃培養(yǎng)時(shí)有周鞭毛，呈翻滾旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但37℃培養(yǎng)時(shí)則很少或無(wú)鞭毛。耐低溫，在4℃能生長(zhǎng)，但最適溫度為20～28℃，最適pH值為7.6，在SS瓊脂平板上生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)24h形成無(wú)色(或灰白色)、透明(或半透明)的光滑型小菌落。有O、H和K三種抗原。此菌主要通過(guò)侵襲力和腸毒素引起腸道感染。
本菌可從狗、貓、豬等動(dòng)物中分離到。主要通過(guò)污染食物經(jīng)口感染。人類(lèi)感染后臨床表現(xiàn)多樣，其中以胃腸炎(或小腸結(jié)腸炎)最為常見(jiàn)。本型多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒。以腹瀉、腹痛和發(fā)熱為主要癥狀。鑒定本菌的依據(jù)為25℃培養(yǎng)時(shí)動(dòng)力陽(yáng)性，嗜冷性、脲酶陽(yáng)性、H 2 S陽(yáng)性，血清學(xué)試驗(yàn)也有鑒定作用。可用卡那霉素、慶大霉素和磺胺類(lèi)藥物治療有效。
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